2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______第一站：病史采集與體格檢查你接診一位因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣短3年，加重伴發(fā)熱5天”來(lái)診的患者，患者男性，68歲。請(qǐng)按要求完成以下內(nèi)容：1.根據(jù)上述主訴，請(qǐng)圍繞相關(guān)病史采集要點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)診（假設(shè)患者是首次來(lái)診，請(qǐng)盡可能全面地詢問(wèn)）。2.請(qǐng)對(duì)該患者進(jìn)行重點(diǎn)部位的體格檢查（至少包括胸部和肺部）。第二站：基本操作技能請(qǐng)按照要求完成以下操作：1.模擬心臟驟?；颊?，請(qǐng)演示高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）的胸外按壓環(huán)節(jié)，并說(shuō)明關(guān)鍵要點(diǎn)。2.請(qǐng)演示肘正中靜脈穿刺的操作過(guò)程，并口述主要步驟及注意事項(xiàng)。第三站：病例分析患者，女性，45歲，教師。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無(wú)痛性腫塊1個(gè)月”來(lái)診。患者自述腫塊位于右側(cè)乳房外上象限，約蠶豆大小，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，無(wú)乳頭溢液。查體：右側(cè)乳房外上象限可觸及一約2cm×2cm大小腫塊，符合上述描述。左側(cè)乳房未見(jiàn)明顯異常。超聲檢查提示：右側(cè)乳房占位性病變，邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均。請(qǐng)根據(jù)上述病例信息，完成以下內(nèi)容：1.列出該患者最可能的初步診斷及鑒別診斷。2.提出進(jìn)一步檢查計(jì)劃。3.若最終診斷為“右側(cè)乳腺癌”，請(qǐng)?zhí)岢龀醪降闹委熃ㄗh。試卷答案第一站：病史采集與體格檢查1.問(wèn)診要點(diǎn)：*現(xiàn)病史：起病情況（何時(shí)開(kāi)始咳嗽、痰？）、咳嗽性質(zhì)（干咳/濕咳）、咳痰量（多少？顏色？性狀？有無(wú)痰中帶血）、氣短發(fā)生情況（何時(shí)出現(xiàn)？與活動(dòng)關(guān)系？程度如何？）、發(fā)熱情況（體溫？持續(xù)時(shí)間？有無(wú)寒戰(zhàn)？）、伴隨癥狀（有無(wú)胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、盜汗、體重減輕、乏力等）、既往治療情況（是否就診？如何治療？效果如何？）、生活習(xí)慣（吸煙史：煙齡、每日支數(shù)；飲酒史；職業(yè)暴露史；居住環(huán)境等）。*既往史：是否有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、結(jié)核病等病史。*個(gè)人史：出生地、居住史、職業(yè)史、疫區(qū)接觸史。*婚姻史、月經(jīng)史、生育史（女性患者）。*家族史：直系親屬是否有呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、遺傳病等。2.體格檢查要點(diǎn)：*一般狀況：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患者神志、精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、呼吸運(yùn)動(dòng)（頻率、節(jié)律、深度）。*淋巴結(jié)檢查：檢查全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。*胸部檢查：*視診：雙側(cè)胸廓外形是否對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)是否均勻?qū)ΨQ，有無(wú)畸形、膨隆、凹陷、皮疹、瘢痕、胸壁靜脈曲張。*觸診：雙側(cè)胸壁有無(wú)壓痛、皮下氣腫、包塊。檢查呼吸動(dòng)度是否相等。觸覺(jué)語(yǔ)顫是否對(duì)稱。有無(wú)胸膜摩擦感。*叩診：雙側(cè)肺上、中、下野叩診音（清音/濁音/實(shí)音）。注意有無(wú)移動(dòng)性濁音（提示腹水）。肺部過(guò)清音（提示COPD）。*聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音是否清晰、對(duì)稱。注意有無(wú)干啰音、濕啰音（部位、性質(zhì)、數(shù)量、變換體位時(shí)變化）。有無(wú)胸膜摩擦音。心音有無(wú)異常。*腹部檢查：觀察腹部外形，檢查有無(wú)壓痛、反跳痛、包塊。聽(tīng)診腸鳴音。第二站：基本操作技能1.高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）胸外按壓演示要點(diǎn)：*體位：使患者仰臥于硬地上。救助者跪在患者身旁。*按壓部位：雙手交疊，掌根放在患者胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）。*按壓姿勢(shì)：身體正對(duì)病人，雙肩位于雙手正上方，雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)不屈，利用上半身體重垂直向下按壓。*按壓頻率：每分鐘100-120次。*按壓深度：成人至少5厘米，但不超過(guò)6厘米。*按壓與放松：按壓和放松時(shí)間相等，確保胸廓完全回彈。*避免中斷：盡量減少按壓中斷，尤其是在每次通氣前后。*強(qiáng)調(diào)質(zhì)量：確保每次按壓都達(dá)到正確的深度和頻率，保證胸廓充分回彈。2.肘正中靜脈穿刺操作過(guò)程口述：*準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息，洗手，戴口罩。檢查并打開(kāi)靜脈輸液套件（含消毒劑、針頭、輸液器等）。讓患者的手臂伸直，手掌向上，選擇肘正中靜脈（位于肘窩橫紋上約2-3厘米處，靜脈表淺、清晰、彈性好）。*消毒：用消毒棉簽蘸取消毒劑，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚至少5平方厘米。等待消毒劑自然干燥。*固定：操作者手持針柄，針尖斜面朝上，與皮膚呈15-30度角，由靜脈上方或側(cè)方刺入。*穿刺：緩慢進(jìn)針，見(jiàn)回血后，可再沿靜脈走向進(jìn)針少許。*固定針頭：見(jiàn)回血后，立即用無(wú)菌紗布或透明敷料固定針頭。*連接輸液器：小心連接輸液器，排盡管內(nèi)空氣。*固定血管通路：用膠布或敷料妥善固定穿刺針和輸液器，防止移位。*核對(duì)與交代：核對(duì)藥液，告知患者注意事項(xiàng)（如手部活動(dòng)、敷料更換時(shí)間等）。第三站：病例分析1.初步診斷及鑒別診斷：*初步診斷：右側(cè)乳腺癌。*鑒別診斷：*乳腺囊性增生?。和ǔ１憩F(xiàn)為周期性乳房脹痛，腫塊多為多發(fā)、質(zhì)軟、邊界清、活動(dòng)度好，超聲表現(xiàn)多為囊性或混合性回聲。*乳腺纖維腺瘤：多見(jiàn)于年輕女性，腫塊多為單發(fā)、邊界清、活動(dòng)度好、質(zhì)地韌實(shí)，生長(zhǎng)緩慢，超聲多表現(xiàn)為實(shí)性均質(zhì)腫塊。*乳腺囊性癌：雖然多為囊性，但內(nèi)部回聲不均可能提示惡變，需要與單純性囊性病變鑒別。*乳腺癌肉瘤：相對(duì)少見(jiàn)，通常邊界不清，生長(zhǎng)較快，超聲和影像學(xué)表現(xiàn)與癌不同。*乳腺結(jié)核：多表現(xiàn)為低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀，局部腫塊可能伴有皮膚粘連、潰瘍，超聲和病理有助于鑒別。*其他少見(jiàn)惡性腫瘤：如乳腺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。2.進(jìn)一步檢查計(jì)劃：*影像學(xué)檢查：*鉬靶（乳腺X線攝影）：作為乳腺癌篩查和診斷的重要手段，對(duì)軟組織分辨率高，可發(fā)現(xiàn)鉬靶征象（如鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲等）。*超聲檢查：進(jìn)一步評(píng)估腫塊的性質(zhì)（囊性/實(shí)性）、邊界、回聲、有無(wú)鈣化、血流信號(hào)等，有助于鑒別診斷。*乳腺M(fèi)RI（磁共振成像）：提供更全面的組織學(xué)信息，有助于評(píng)估病變范圍、分期，特別是對(duì)于復(fù)雜腫塊、保乳手術(shù)評(píng)估、術(shù)后復(fù)查等價(jià)值較高。*實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物（如癌胚抗原CEA、癌抗原15-3CA15-3、人附睪蛋白4HE4等），了解全身狀況和輔助判斷。*病理學(xué)檢查：核心穿刺活檢是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在超聲或鉬靶引導(dǎo)下，用空心針穿刺獲取腫塊組織，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查，明確診斷、分型（如激素受體ER/PR、HER2狀態(tài)）。3.初步治療建議（基于初步診斷）：*新輔助治療（根據(jù)分期和具體情況決定）：對(duì)于局部晚期或炎性乳腺癌，可考慮新輔助化療、化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療或靶向治療，目的是縮小腫瘤、提高手術(shù)成功率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。*手術(shù)治療：是乳腺癌最主要的治療方式。根據(jù)腫塊大小、浸潤(rùn)范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、患者身體狀況和意愿，可選擇：*乳腺癌根治術(shù)：切除乳房、胸肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。*乳腺癌改良根治術(shù)：保留胸大肌，切除乳房、腋窩淋巴結(jié)。*保乳手術(shù)（乳腺癌根治性乳房切除術(shù)）：切除腫瘤及周圍少量正常組織，輔以放療。*放療：手術(shù)治療后，根據(jù)病理分期、淋巴結(jié)情況、切緣是否陰性等決定是否需要放療（如保乳術(shù)后、根治術(shù)后、內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性等）。*內(nèi)分泌治療：對(duì)于ER/PR陽(yáng)性的患者，術(shù)后長(zhǎng)期使用內(nèi)分泌藥物（如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑）可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。*