2025年醫(yī)保知識考試試題醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制中，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的（）。A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到（）。A.640元B.660元C.680元D.700元3.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，普通門診、住院、門診慢特病費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一執(zhí)行（）。A.就醫(yī)地目錄、參保地政策B.參保地目錄、就醫(yī)地政策C.就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地政策D.參保地目錄、參保地政策4.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，“過評藥品”指通過（）的仿制藥。A.一致性評價(jià)B.療效評價(jià)C.安全性評價(jià)D.質(zhì)量評價(jià)5.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG分組的核心依據(jù)是（）。A.患者年齡與性別B.疾病診斷、治療方式及資源消耗C.醫(yī)院等級與規(guī)模D.住院天數(shù)與護(hù)理級別6.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市中，失能等級評估結(jié)果分為（）。A.2級（輕度、重度）B.3級（輕度、中度、重度）C.4級（輕、中、重、極重）D.5級（參照ADL量表）7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案雙查”制度要求，除查處違規(guī)機(jī)構(gòu)外，還需追究（）。A.患者個(gè)人責(zé)任B.醫(yī)保經(jīng)辦人員責(zé)任C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任D.藥品供應(yīng)商責(zé)任8.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的罕見病用藥報(bào)銷比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%9.2025年醫(yī)保電子憑證全面推廣后，參保人可通過（）實(shí)現(xiàn)全流程醫(yī)保結(jié)算。A.僅實(shí)體醫(yī)保卡B.電子憑證或?qū)嶓w卡C.身份證D.社?？ń鹑谫~戶10.2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接政策中，“惠民?！碑a(chǎn)品不得設(shè)置（）。A.年齡限制B.既往癥免責(zé)條款C.年度賠付限額D.醫(yī)保目錄外費(fèi)用報(bào)銷二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障覆蓋的費(fèi)用包括（）。A.參保人本人普通門診醫(yī)療費(fèi)B.配偶、父母、子女的門診購藥費(fèi)C.參保人住院起付線費(fèi)用D.家庭成員的體檢費(fèi)用2.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象包括（）。A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.靈活就業(yè)人員C.在校大學(xué)生D.取得居住證的非戶籍常住人口3.2025年跨省異地就醫(yī)“免備案”適用人群包括（）。A.異地安置退休人員B.短期出差臨時(shí)就醫(yī)人員C.異地長期居住人員D.急診搶救人員4.2025年藥品集中帶量采購中選藥品需滿足（）。A.質(zhì)量可靠B.價(jià)格降幅達(dá)標(biāo)C.企業(yè)供應(yīng)能力充足D.原研藥優(yōu)先5.2025年DIP（病種分值付費(fèi)）支付方式的特點(diǎn)包括（）。A.按病種確定分值B.年度總額預(yù)算控制C.鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本D.僅適用于三級醫(yī)院6.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源包括（）。A.職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)B.財(cái)政補(bǔ)助C.個(gè)人繳費(fèi)D.福利彩票公益金7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)查處的行為有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).串換藥品、耗材C.過度檢查、過度治療D.參保人重復(fù)參保8.2025年國家對罕見病用藥的保障措施包括（）。A.單獨(dú)確定報(bào)銷比例B.建立談判藥品“雙通道”供應(yīng)C.納入門診慢特病管理D.限制年度用藥總量9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括（）。A.掛號、就診B.醫(yī)保繳費(fèi)C.藥店購藥結(jié)算D.查詢參保信息10.2025年基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)銜接的方式有（）。A.商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋醫(yī)保目錄外費(fèi)用B.醫(yī)?；鹳Y助困難群體購買商業(yè)保險(xiǎn)C.建立大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共付機(jī)制D.限制商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）2.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實(shí)行戶籍限制，非本地戶籍人員不得參保。（）3.2025年跨省異地就醫(yī)備案可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上辦理，無需提交紙質(zhì)材料。（）4.2025年藥品集中帶量采購僅針對化學(xué)藥，中藥和生物制劑不納入。（）5.DRG支付方式中，同一分組的病例醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同，與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用無關(guān)。（）6.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)為強(qiáng)制性保險(xiǎn)，所有職工必須參保。（）7.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，對參保人使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)的行為不追究責(zé)任。（）8.2025年國家醫(yī)保目錄內(nèi)的罕見病用藥，各統(tǒng)籌地區(qū)必須100%報(bào)銷。（）9.2025年醫(yī)保電子憑證與實(shí)體醫(yī)?？ú⑿惺褂?，實(shí)體卡可逐步取消。（）10.2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)不得設(shè)計(jì)與基本醫(yī)保重復(fù)保障的產(chǎn)品。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要改革內(nèi)容。2.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制強(qiáng)調(diào)“兩升一穩(wěn)”，具體指什么？3.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“五統(tǒng)一”要求包括哪些內(nèi)容？4.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)是什么？5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“四個(gè)最嚴(yán)”原則的具體表述是什么？五、案例分析題（20分）張女士，65歲，退休職工，戶籍在A市，2025年3月隨子女長期居住B市。4月因高血壓并發(fā)癥在B市三級醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用3.8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用3.2萬元，目錄外自費(fèi)項(xiàng)目6000元。已知A市職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策：起付線800元，報(bào)銷比例85%（三級醫(yī)院）；B市同級別醫(yī)院起付線1200元，報(bào)銷比例80%。問題：（1）張女士異地就醫(yī)是否需要備案？如需要，可通過哪些方式辦理？（5分）（2）按照2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，張女士本次住院可報(bào)銷多少費(fèi)用？請列出計(jì)算過程。（10分）（3）若張女士未提前備案，臨時(shí)急診就醫(yī)，報(bào)銷比例會如何變化？（5分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.A4.A5.B6.B7.C8.C9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.AB2.ACD3.ACD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABC三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√四、簡答題1.主要內(nèi)容：①調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工按繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)人均養(yǎng)老金2%左右計(jì)入；②擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的門診費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；③建立門診統(tǒng)籌保障，普通門診費(fèi)用按比例報(bào)銷，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%；④強(qiáng)化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范診療行為。2.“兩升一穩(wěn)”指：①財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)步提高（2025年達(dá)680元）；②個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理提高（與財(cái)政補(bǔ)助保持合理比例）；③籌資結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，確保財(cái)政補(bǔ)助占比不低于60%，避免個(gè)人負(fù)擔(dān)過重。3.“五統(tǒng)一”包括：統(tǒng)一備案規(guī)則（簡化材料、線上辦理）、統(tǒng)一待遇政策（執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策）、統(tǒng)一結(jié)算流程（直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）、統(tǒng)一基金管理（跨省清算）、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（全國醫(yī)保服務(wù)平臺統(tǒng)一入口）。4.核心目標(biāo)：①控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高基金使用效率；②引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，規(guī)范服務(wù)行為；③促進(jìn)分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；④建立“結(jié)余留用、超支自負(fù)”的激勵約束機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性。5.“四個(gè)最嚴(yán)”指：最嚴(yán)格的監(jiān)管制度、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問責(zé)。具體包括：嚴(yán)打欺詐騙保行為，對違規(guī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人頂格處罰；健全智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管；落實(shí)“一案雙查”，追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任；強(qiáng)化部門協(xié)同，形成監(jiān)管合力。五、案例分析題（1）需要備案。張女士屬于“異地長期居住人員”，可通過以下方式辦理：①國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或小程序線上備案；②A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下窗口辦理；③委托他人代辦（需提供委托書及身份證明）。（2）計(jì)算過程：根據(jù)政策，異地就醫(yī)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。因此：①起付線：按參保地（A市）標(biāo)準(zhǔn)800元；②可報(bào)銷費(fèi)用基數(shù)：目錄內(nèi)費(fèi)用3.2萬元-起付線800元=31200元；③報(bào)銷金額：31200元×85%（A市報(bào)銷比例）