病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試題及答案

姓名：__________考號(hào)：__________題號(hào)一二三四五總分評(píng)分一、單選題(共10題)1.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者的年齡應(yīng)如何記錄？()A.用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄B.用農(nóng)歷記錄C.用漢字記錄D.用分?jǐn)?shù)記錄2.病歷中的主訴應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、發(fā)病時(shí)間B.病名、診斷、治療過(guò)程C.癥狀、體征、治療結(jié)果D.癥狀、體征、治療建議3.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者姓名和性別應(yīng)如何記錄？()A.用全名記錄，性別用漢字記錄B.用全名記錄，性別用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄C.用昵稱記錄，性別用漢字記錄D.用全名記錄，性別用拉丁字母記錄4.病歷中的現(xiàn)病史應(yīng)如何書(shū)寫(xiě)？()A.簡(jiǎn)要記錄癥狀、體征，不涉及治療過(guò)程B.詳細(xì)記錄癥狀、體征、治療過(guò)程，包括用藥情況C.僅記錄治療過(guò)程，不涉及癥狀、體征D.僅記錄癥狀、體征，不涉及治療過(guò)程5.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，既往史應(yīng)如何記錄？()A.僅記錄與本次疾病相關(guān)的病史B.記錄所有病史，包括與本次疾病無(wú)關(guān)的病史C.僅記錄家族病史，不記錄個(gè)人病史D.僅記錄個(gè)人病史，不記錄家族病史6.病歷中的體格檢查應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.僅記錄陽(yáng)性體征B.記錄所有陽(yáng)性體征和陰性體征C.僅記錄陰性體征，不記錄陽(yáng)性體征D.不記錄體格檢查7.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，輔助檢查結(jié)果應(yīng)如何記錄？()A.僅記錄檢查結(jié)果，不記錄檢查過(guò)程B.記錄檢查過(guò)程和檢查結(jié)果C.不記錄輔助檢查D.僅記錄檢查過(guò)程，不記錄檢查結(jié)果8.病歷中的診斷應(yīng)如何書(shū)寫(xiě)？()A.僅記錄病名，不記錄診斷依據(jù)B.詳細(xì)記錄診斷依據(jù)和病名C.不記錄診斷D.僅記錄診斷依據(jù)，不記錄病名9.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，治療經(jīng)過(guò)應(yīng)如何記錄？()A.僅記錄治療方案，不記錄治療過(guò)程B.詳細(xì)記錄治療方案和治療過(guò)程，包括用藥情況C.不記錄治療經(jīng)過(guò)D.僅記錄治療過(guò)程，不記錄治療方案10.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，出院醫(yī)囑應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.僅記錄用藥情況，不記錄其他醫(yī)囑B.記錄用藥情況、休息建議、飲食建議等C.不記錄出院醫(yī)囑D.僅記錄休息建議，不記錄用藥情況二、多選題(共5題)11.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？()A.患者姓名、性別、年齡B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.體格檢查、輔助檢查結(jié)果D.診斷、治療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑12.以下哪些屬于病歷中的主訴內(nèi)容？()A.癥狀持續(xù)時(shí)間B.癥狀部位C.發(fā)病誘因D.治療效果13.病歷中的現(xiàn)病史應(yīng)包括哪些方面？()A.發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過(guò)B.癥狀特點(diǎn)C.治療過(guò)程及效果D.伴隨癥狀14.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，以下哪些體格檢查結(jié)果需要記錄？()A.陽(yáng)性體征B.陰性體征C.檢查者主觀感受D.患者主觀感受15.以下哪些內(nèi)容屬于病歷中的診斷部分？()A.病名B.診斷依據(jù)C.治療建議D.預(yù)后評(píng)估三、填空題(共5題)16.病歷書(shū)寫(xiě)中，患者姓名和性別應(yīng)使用全名記錄，性別用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，例如性別男表示為_(kāi)_____。17.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者的年齡應(yīng)使用______記錄，以確保信息的準(zhǔn)確性。18.病歷中的主訴部分應(yīng)簡(jiǎn)要記錄患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及______。19.病歷書(shū)寫(xiě)中，體格檢查部分應(yīng)詳細(xì)記錄患者的______，包括陽(yáng)性體征和陰性體征。20.病歷中的診斷部分應(yīng)包括______，以及診斷依據(jù)。四、判斷題(共5題)21.病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的主訴部分可以省略。()A.正確B.錯(cuò)誤22.病歷中的體格檢查結(jié)果不需要記錄患者的陽(yáng)性體征。()A.正確B.錯(cuò)誤23.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者的既往史可以不詳細(xì)記錄。()A.正確B.錯(cuò)誤24.病歷中的診斷結(jié)果應(yīng)僅包含病名。()A.正確B.錯(cuò)誤25.病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的用藥情況屬于治療經(jīng)過(guò)的一部分。()A.正確B.錯(cuò)誤五、簡(jiǎn)單題(共5題)26.問(wèn)：病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？27.問(wèn)：病歷書(shū)寫(xiě)中，如何記錄患者的癥狀和體征？28.問(wèn)：病歷書(shū)寫(xiě)中，如何處理患者的隱私信息？29.問(wèn)：病歷書(shū)寫(xiě)中，如何確保病歷的完整性？30.問(wèn)：病歷書(shū)寫(xiě)中，如何處理患者的既往病史和家族病史？

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試題及答案一、單選題(共10題)1.【答案】A【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者的年齡應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.【答案】A【解析】病歷中的主訴應(yīng)包括癥狀、體征、發(fā)病時(shí)間等內(nèi)容，以便醫(yī)生了解患者的基本病情。3.【答案】B【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者姓名應(yīng)使用全名記錄，性別用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，以避免混淆。4.【答案】B【解析】病歷中的現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀、體征、治療過(guò)程，包括用藥情況，以便全面了解病情。5.【答案】B【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，既往史應(yīng)記錄所有病史，包括與本次疾病無(wú)關(guān)的病史，以便醫(yī)生全面了解患者的健康狀況。6.【答案】B【解析】病歷中的體格檢查應(yīng)記錄所有陽(yáng)性體征和陰性體征，以便醫(yī)生全面評(píng)估患者的身體狀況。7.【答案】B【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄檢查過(guò)程和檢查結(jié)果，以便醫(yī)生了解檢查的全過(guò)程。8.【答案】B【解析】病歷中的診斷應(yīng)詳細(xì)記錄診斷依據(jù)和病名，以便醫(yī)生了解診斷的依據(jù)和結(jié)論。9.【答案】B【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，治療經(jīng)過(guò)應(yīng)詳細(xì)記錄治療方案和治療過(guò)程，包括用藥情況，以便了解治療的全過(guò)程。10.【答案】B【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，出院醫(yī)囑應(yīng)記錄用藥情況、休息建議、飲食建議等內(nèi)容，以便患者出院后正確執(zhí)行醫(yī)囑。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCD【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者的基本信息、病情描述、檢查結(jié)果、診斷、治療和出院醫(yī)囑等都是必須記錄的內(nèi)容，以確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。12.【答案】ABC【解析】病歷中的主訴應(yīng)包括癥狀持續(xù)時(shí)間、癥狀部位、發(fā)病誘因等，而治療效果屬于治療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容，不應(yīng)計(jì)入主訴。13.【答案】ABCD【解析】病歷中的現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過(guò)、癥狀特點(diǎn)、治療過(guò)程及效果以及伴隨癥狀，以便全面了解患者的病情。14.【答案】AB【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)記錄陽(yáng)性體征和陰性體征，以全面反映患者的身體狀況。檢查者和患者的主觀感受通常不作為體格檢查結(jié)果的記錄內(nèi)容。15.【答案】AB【解析】病歷中的診斷部分應(yīng)包括病名和診斷依據(jù)，而治療建議和預(yù)后評(píng)估屬于治療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容，不應(yīng)計(jì)入診斷部分。三、填空題(共5題)16.【答案】1【解析】病歷書(shū)寫(xiě)中，性別男通常表示為“1”，性別女表示為“2”，以保持病歷信息的標(biāo)準(zhǔn)化和準(zhǔn)確性。17.【答案】阿拉伯?dāng)?shù)字【解析】病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的年齡應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，避免使用農(nóng)歷或分?jǐn)?shù)，以減少信息傳遞中的誤差。18.【答案】發(fā)病時(shí)間【解析】病歷的主訴部分應(yīng)包括患者就診時(shí)的主要癥狀、體征以及發(fā)病時(shí)間，以便醫(yī)生快速了解患者的主要問(wèn)題。19.【答案】一般狀況【解析】體格檢查部分應(yīng)詳細(xì)記錄患者的一般狀況，包括生命體征、精神狀態(tài)等，并記錄陽(yáng)性體征和陰性體征。20.【答案】病名【解析】病歷的診斷部分應(yīng)包括病名，即患者所患的具體疾病名稱，以及診斷依據(jù)，以便于醫(yī)生和他人了解診斷的依據(jù)和結(jié)論。四、判斷題(共5題)21.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的主訴部分是必須的，它能夠幫助醫(yī)生快速了解患者就診時(shí)的主要癥狀和體征。22.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷中的體格檢查結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄患者的陽(yáng)性體征，這對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療非常重要。23.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者的既往史是重要的病史資料，應(yīng)該詳細(xì)記錄，以便醫(yī)生了解患者的健康狀況和病史。24.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷中的診斷結(jié)果不僅應(yīng)包含病名，還應(yīng)包括診斷依據(jù)，以便他人能夠理解診斷的結(jié)論和理由。25.【答案】正確【解析】病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的用藥情況是治療經(jīng)過(guò)的重要內(nèi)容之一，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法等。五、簡(jiǎn)答題(共5題)26.【答案】病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則，確保病歷內(nèi)容反映患者的真實(shí)病情和治療經(jīng)過(guò)?！窘馕觥坎v是醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是診斷、治療、科研和教學(xué)的重要依據(jù)。因此，病歷書(shū)寫(xiě)必須遵循上述原則，以保證病歷的真實(shí)性和有效性。27.【答案】應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、伴隨癥狀等，體征記錄應(yīng)包括陽(yáng)性體征和陰性體征，以及與癥狀相關(guān)的特殊檢查結(jié)果?！窘馕觥堪Y狀和體征是診斷的重要依據(jù)，詳細(xì)記錄有助于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情，制定合理的治療方案。28.【答案】病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)患者的隱私信息進(jìn)行保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員?！窘馕觥勘Ｗo(hù)患者隱私是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)妥善處理患者的個(gè)人信息，防止信息泄露。29.【答案】病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和項(xiàng)