2025年醫(yī)院院感工作自查報(bào)告為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，于[具體時(shí)間段]對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面自查。現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、自查工作的組織與開展為確保自查工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組制定了詳細(xì)的自查方案，明確了自查范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間安排。自查工作采取科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。各科室首先進(jìn)行全面自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，并形成自查報(bào)告上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對(duì)各科室的自查情況進(jìn)行匯總分析，并組織相關(guān)人員對(duì)重點(diǎn)科室和部門進(jìn)行抽查。二、醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)狀（一）組織管理1.管理體系：醫(yī)院建立了完善的醫(yī)院感染管理組織體系，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和科室醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作的日常監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)；科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)。2.制度建設(shè)：醫(yī)院制定了一系列醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等，并定期進(jìn)行修訂和完善。各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和操作規(guī)程，確保醫(yī)院感染管理工作有章可循。3.人員培訓(xùn)：醫(yī)院重視醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生知識(shí)、醫(yī)療廢物管理等。通過培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能水平。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1.發(fā)病率監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)掌握醫(yī)院感染的發(fā)生情況。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，[時(shí)間段]醫(yī)院感染發(fā)病率為[X]%，較去年同期有所下降。2.目標(biāo)性監(jiān)測：醫(yī)院開展了重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群的目標(biāo)性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、新生兒病房等。通過目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的防控措施。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：醫(yī)院定期對(duì)重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，確保消毒效果符合要求。[時(shí)間段]共進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測[X]次，合格率為[X]%。（三）消毒隔離1.消毒滅菌工作：醫(yī)院配備了充足的消毒滅菌設(shè)備，如壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、等離子體滅菌器等，并定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。各科室嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行消毒滅菌工作，確保消毒滅菌效果。2.隔離措施：醫(yī)院制定了完善的隔離制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者和感染多重耐藥菌患者采取了相應(yīng)的隔離措施。各科室嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，確?；颊咧g、患者與醫(yī)務(wù)人員之間的隔離。3.無菌技術(shù)操作：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，如手術(shù)、注射、穿刺等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，確保操作過程的無菌狀態(tài)。（四）手衛(wèi)生1.設(shè)施配備：醫(yī)院在各科室的洗手池旁配備了充足的洗手液、干手紙和速干手消毒劑，并定期進(jìn)行補(bǔ)充和更換。2.培訓(xùn)與宣傳：醫(yī)院通過多種形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳，如舉辦手衛(wèi)生知識(shí)講座、發(fā)放手衛(wèi)生宣傳資料、張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)等。通過培訓(xùn)和宣傳，提高了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)。3.依從性監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測，[時(shí)間段]醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為[X]%，較去年同期有所提高。（五）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)院各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，分別用不同顏色的包裝袋或容器進(jìn)行收集。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)院設(shè)置了專門的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，對(duì)分類收集后的醫(yī)療廢物進(jìn)行暫存。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)定期進(jìn)行清潔和消毒，確保環(huán)境整潔。醫(yī)院與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂了醫(yī)療廢物處置協(xié)議，定期將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)至處置單位進(jìn)行集中處置。3.登記與管理：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、數(shù)量、交接時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)登記。各科室和醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)分別建立了醫(yī)療廢物登記本，確保醫(yī)療廢物的可追溯性。三、自查發(fā)現(xiàn)的問題（一）組織管理方面1.部分科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督檢查不夠及時(shí)、全面。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄不夠詳細(xì)，對(duì)會(huì)議討論的問題和決策的落實(shí)情況跟蹤不夠。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測方面1.部分科室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測工作重視不夠，存在漏報(bào)、遲報(bào)醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。2.目標(biāo)性監(jiān)測的內(nèi)容和方法有待進(jìn)一步完善，監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和利用不夠充分。（三）消毒隔離方面1.部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒技術(shù)規(guī)范的掌握不夠熟練，消毒滅菌操作存在不規(guī)范的情況。2.個(gè)別科室的消毒設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不及時(shí)，影響了消毒效果。（四）手衛(wèi)生方面1.部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)仍然淡薄，在操作前后不能及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑。2.部分科室的速干手消毒劑放置位置不夠合理，影響了醫(yī)務(wù)人員的使用。（五）醫(yī)療廢物管理方面1.個(gè)別科室存在醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范的情況，如將損傷性廢物混入感染性廢物中。2.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的清潔和消毒工作不夠到位，存在衛(wèi)生死角。四、整改措施（一）組織管理方面1.加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染管理小組的培訓(xùn)和指導(dǎo)，明確其職責(zé)和工作要求，定期對(duì)其工作進(jìn)行考核。2.完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄制度，詳細(xì)記錄會(huì)議討論的問題和決策的落實(shí)情況，并定期進(jìn)行跟蹤檢查。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測方面1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染監(jiān)測知識(shí)培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測工作重要性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告醫(yī)院感染病例。2.進(jìn)一步完善目標(biāo)性監(jiān)測方案，明確監(jiān)測內(nèi)容和方法，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和利用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的防控措施。（三）消毒隔離方面1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，定期組織考核，確保其熟練掌握消毒滅菌操作技能。2.建立消毒設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)檔案，定期對(duì)消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。（四）手衛(wèi)生方面1.加大手衛(wèi)生宣傳力度，通過多種形式提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測和考核。2.合理調(diào)整速干手消毒劑的放置位置，方便醫(yī)務(wù)人員使用。（五）醫(yī)療廢物管理方面1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療廢物分類收集知識(shí)培訓(xùn)，提高其分類收集的準(zhǔn)確性，定期對(duì)各科室的醫(yī)療廢物分類收集情況進(jìn)行檢查。2.增加醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的清潔和消毒頻次，徹底清除衛(wèi)生死角，確保暫存點(diǎn)環(huán)境整潔。五、整改效果評(píng)估經(jīng)過一段時(shí)間的整改，我院醫(yī)院感染管理工作取得了一定的成效。各科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)得到了進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄更加詳細(xì)，跟蹤檢查機(jī)制更加完善。醫(yī)院感染監(jiān)測工作更加規(guī)范，漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象明顯減少，目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和利用更加充分。消毒隔離工作更加嚴(yán)格，醫(yī)務(wù)人員的消毒滅菌操作更加規(guī)范，消毒設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)更加及時(shí)。手衛(wèi)生工作得到了加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和依從性明顯提高。醫(yī)療廢物管理更加規(guī)范，分類收集準(zhǔn)確性提高，暫存點(diǎn)環(huán)境得到了改善。六、持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃雖然通過本次自查和整改，我院醫(yī)院感染管理工作取得了一定的成效，但我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院感染管理工作是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，需要我們不斷地加強(qiáng)管理、持續(xù)改進(jìn)。1.進(jìn)一步加強(qiáng)組織管理，完善醫(yī)院感染管理體系，明確各部門和人員的職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作配合，形成工作合力。2.持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，不斷完善監(jiān)測指標(biāo)和方法，提高監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為醫(yī)院感染防控提供科學(xué)依據(jù)。3.強(qiáng)化消毒隔離措施，加大對(duì)消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度，確保消毒滅菌效果，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。4.深入開展手衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，建立長效監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。5.加