ASCVD一級(jí)預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)評估與臨床決策演講人01ASCVD一級(jí)預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)評估與臨床決策02ASCVD一級(jí)預(yù)防：概念、意義與風(fēng)險(xiǎn)評估的核心地位03ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估工具：從“危險(xiǎn)因素識(shí)別”到“風(fēng)險(xiǎn)量化”04基于風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床決策：從“風(fēng)險(xiǎn)分層”到“個(gè)體化干預(yù)”目錄01ASCVD一級(jí)預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)評估與臨床決策ASCVD一級(jí)預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)評估與臨床決策作為一名心血管科臨床醫(yī)生，我曾在門診中遇到這樣一位患者：52歲男性，體型偏胖，長期吸煙，體檢發(fā)現(xiàn)血壓145/90mmHg，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.8mmol/L，但本人無明顯不適，認(rèn)為“沒癥狀就不用治”。通過系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評估，我們發(fā)現(xiàn)其10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%，已屬于高危人群。經(jīng)過3個(gè)月的生活方式干預(yù)和藥物治療，其血壓、血脂達(dá)標(biāo)，10年風(fēng)險(xiǎn)降至8%。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：ASCVD一級(jí)預(yù)防的核心，正是通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估識(shí)別“沉默的高危者”，再基于風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化臨床決策——這不僅是降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵，更是對生命最切實(shí)的守護(hù)。02ASCVD一級(jí)預(yù)防：概念、意義與風(fēng)險(xiǎn)評估的核心地位ASCVD一級(jí)預(yù)防的概念與范疇ASCVD一級(jí)預(yù)防是指對尚未發(fā)生ASCVD的人群（包括無ASCVD病史但存在危險(xiǎn)因素者，或無危險(xiǎn)因素的“低危人群”），通過識(shí)別、控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防首次心血管事件（如心肌梗死、缺血性腦卒中、心血管性死亡等）的發(fā)生。其核心目標(biāo)是“防患于未然”，區(qū)別于針對已確診患者的二級(jí)預(yù)防。從臨床實(shí)踐看，一級(jí)預(yù)防的覆蓋人群廣泛，包括：1.有危險(xiǎn)因素的健康人群：如高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙者；2.無危險(xiǎn)因素但存在潛在風(fēng)險(xiǎn)者：如有早發(fā)心血管病家族史、高齡、不良生活方式（缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食）者；3.特殊人群：如慢性腎臟病（CKD）患者、自身免疫性疾病患者等，其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群。ASCVD一級(jí)預(yù)防的公共衛(wèi)生與臨床意義ASCVD是我國城鄉(xiāng)居民首位死因，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上（《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》）。而研究顯示，約50%的首發(fā)心肌梗死發(fā)生于“自認(rèn)為低危”的人群。這意味著，僅通過“癥狀篩查”無法有效阻斷ASCVD的發(fā)生，必須通過主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估識(shí)別高危個(gè)體。從公共衛(wèi)生角度看，一級(jí)預(yù)防具有“投入產(chǎn)出比高”的特點(diǎn)：每投入1元用于高血壓、血脂異常的控制，可節(jié)省約7元的心血管事件治療成本（《柳葉刀》2017）。從臨床角度看，成功的一級(jí)預(yù)防能顯著降低患者遠(yuǎn)期致殘率、死亡率，提高生活質(zhì)量，減輕家庭與社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。風(fēng)險(xiǎn)評估：連接“危險(xiǎn)因素”與“臨床決策”的橋梁ASCVD的發(fā)生是多危險(xiǎn)因素長期作用的結(jié)果，單一危險(xiǎn)因素（如高血壓）對個(gè)體的危害存在顯著差異——同樣是1級(jí)高血壓，合并糖尿病與不合并糖尿病者的10年風(fēng)險(xiǎn)可相差數(shù)倍。因此，風(fēng)險(xiǎn)評估絕非簡單的“危險(xiǎn)因素相加”，而是通過數(shù)學(xué)模型整合多維度指標(biāo)（年齡、性別、生物指標(biāo)、生活方式等），量化個(gè)體未來一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生ASCVD的絕對風(fēng)險(xiǎn)，為干預(yù)強(qiáng)度提供依據(jù)?？梢哉f，沒有精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評估，就無從談起科學(xué)的一級(jí)預(yù)防；脫離風(fēng)險(xiǎn)分層的臨床決策，要么導(dǎo)致“過度醫(yī)療”（低危者過度用藥），要么造成“干預(yù)不足”（高危者漏治）。03ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估工具：從“危險(xiǎn)因素識(shí)別”到“風(fēng)險(xiǎn)量化”ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估工具：從“危險(xiǎn)因素識(shí)別”到“風(fēng)險(xiǎn)量化”風(fēng)險(xiǎn)評估的第一步是明確“哪些因素需要評估”，第二步是“如何將這些因素轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)值”。目前國內(nèi)外已有多種成熟的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估模型，其核心在于整合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與新興生物標(biāo)志物，同時(shí)兼顧人群適用性與個(gè)體化差異。ASCVD危險(xiǎn)因素：傳統(tǒng)與新興的整合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（不可干預(yù)與可干預(yù)）（1）不可干預(yù)因素：年齡（男性≥45歲、女性≥55歲）、男性性別、早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<55歲男性/<65歲女性）；（2）可干預(yù)因素：吸煙（包括二手煙）、高血壓（血壓≥140/90mmHg或已服藥）、血脂異常（LDL-C升高、HDL-C降低、高甘油三酯血癥）、糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%）、肥胖（BMI≥28kg/m2或腹型肥胖：男性腰圍≥90cm、女性≥85cm）、缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食、過量飲酒等。ASCVD危險(xiǎn)因素：傳統(tǒng)與新興的整合新興危險(xiǎn)因素與生物標(biāo)志物部分傳統(tǒng)模型未納入但具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)，可提升風(fēng)險(xiǎn)評估精度：（1）高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，若hs-CRP>3mg/L且LDL-C≥3.4mmol/L，提示“炎癥性高血脂”，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高；（2）脂蛋白（a）[Lp(a)]：遺傳性血脂異常指標(biāo)，水平升高（>300mg/L）是獨(dú)立于LDL-C的ASCVD危險(xiǎn)因素；（3）踝臂指數(shù)（ABI）：外動(dòng)脈硬化的標(biāo)志物，ABI<0.9提示外動(dòng)脈疾病，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍；（4）冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評分：通過CT檢測冠狀動(dòng)脈鈣化積分，可直觀反映動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，尤其對中低危人群的再分層價(jià)值顯著（CAC=0者10年風(fēng)險(xiǎn)<3%，而CAC>100者風(fēng)險(xiǎn)可>20%）。常用風(fēng)險(xiǎn)評估工具：適用人群與核心指標(biāo)根據(jù)中國人群特點(diǎn)及國際指南推薦，以下工具在臨床實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛：常用風(fēng)險(xiǎn)評估工具：適用人群與核心指標(biāo)中國心血管病風(fēng)險(xiǎn)評分（China-PAR模型）（1）適用人群：35-75歲中國漢族人群，無ASCVD病史；（2）評估指標(biāo)：年齡、性別、收縮壓、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、吸煙、糖尿病、超重/肥胖（BMI≥24kg/m2）；（3）風(fēng)險(xiǎn)分層：10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<5%為低危，5%-10%為中危，>10%-<20%為高危，≥20%為極高危；（4）優(yōu)勢：基于中國11省市超5萬人的前瞻性隊(duì)列研究建立，納入了中國人群特有的危險(xiǎn)因素（如腹型肥胖），對預(yù)測中國人群心腦血管事件準(zhǔn)確性更高（《中國循環(huán)雜志》2016）。2.美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）PCE模型（1）適用人群：40-79歲無ASCVD人群；常用風(fēng)險(xiǎn)評估工具：適用人群與核心指標(biāo)中國心血管病風(fēng)險(xiǎn)評分（China-PAR模型）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）評估指標(biāo)：年齡、性別、種族、收縮壓、降壓藥使用、TC、HDL-C、糖尿病、吸煙；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）風(fēng)險(xiǎn)分層：10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<7.5%為低危，≥7.5%為需臨床干預(yù)的高危；3.SCORE系統(tǒng)（SystematicCOronaryRiskEvaluation）（4）爭議：部分研究認(rèn)為其可能高估中國人群風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合臨床判斷（《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》2013）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）適用人群：40-65歲歐洲人群，分低危地區(qū)（如南歐）與高危地區(qū)（如北歐、俄羅斯）；常用風(fēng)險(xiǎn)評估工具：適用人群與核心指標(biāo)中國心血管病風(fēng)險(xiǎn)評分（China-PAR模型）（2）評估指標(biāo)：年齡、性別、吸煙、收縮壓、總膽固醇；（3）風(fēng)險(xiǎn)分層：10年心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%為低危，1%-5%為中危，5%-10%為高危，>10%為極高危；（4）本土化應(yīng)用：中國心血管健康聯(lián)盟推出“中國SCORE模型”，針對我國人群特點(diǎn)調(diào)整了危險(xiǎn)因素權(quán)重（《中華心血管病雜志》2021）。常用風(fēng)險(xiǎn)評估工具：適用人群與核心指標(biāo)針對特殊人群的評估工具（1）糖尿病人群：UKPDS風(fēng)險(xiǎn)模型（針對2型糖尿病，納入病程、HbA1c、吸煙等因素）；（2）慢性腎臟?。–KD）人群：KDIGO指南推薦，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g時(shí)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)提升至高危；（3）老年人群：考慮到年齡對風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響，部分模型（如China-PAR）對≥65歲人群采用“年齡上限校準(zhǔn)”，避免因年齡過高導(dǎo)致過度干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)評估的動(dòng)態(tài)性與個(gè)體化調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評估并非“一勞永逸”。由于危險(xiǎn)因素可隨時(shí)間變化（如新發(fā)糖尿病、血壓升高），且干預(yù)措施可能改變風(fēng)險(xiǎn)水平，需定期復(fù)查：-低危人群：每3-5年評估1次；-中危人群：每1-2年評估1次，若存在1-2個(gè)危險(xiǎn)因素增加（如新發(fā)吸煙、體重明顯增加），需縮短至半年；-高危/極高危人群：每年評估1次，或根據(jù)干預(yù)效果（如他汀治療后的LDL-C變化）動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，需注意模型局限性：所有風(fēng)險(xiǎn)評估工具均基于“人群平均水平”，對個(gè)體可能存在“誤差。例如，部分年輕患者（<40歲）雖10年風(fēng)險(xiǎn)<5%，但存在多個(gè)嚴(yán)重危險(xiǎn)因素（如重度吸煙、Lp(a)>500mg/L），需結(jié)合“終生風(fēng)險(xiǎn)”概念（即預(yù)測終生發(fā)生ASCVD的概率）進(jìn)行綜合判斷，避免“低估風(fēng)險(xiǎn)”。04基于風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床決策：從“風(fēng)險(xiǎn)分層”到“個(gè)體化干預(yù)”基于風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床決策：從“風(fēng)險(xiǎn)分層”到“個(gè)體化干預(yù)”風(fēng)險(xiǎn)評估的最終目的是指導(dǎo)臨床干預(yù)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層，干預(yù)策略需遵循“高危人群強(qiáng)化干預(yù)、中危人群針對性干預(yù)、低危人群以生活方式改善為主”的原則，同時(shí)兼顧患者個(gè)體差異（如年齡、合并癥、用藥依從性等）。不同風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)目標(biāo)與強(qiáng)度1.極高危人群（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%或已合并靶器官損害）（1）定義：①確診ASCVD（如心肌梗死、腦卒中）；②合并糖尿病+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素（如高血壓、吸煙）；③CKD3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）；④單一危險(xiǎn)因素異常但程度嚴(yán)重（如LDL-C≥4.9mmol/L或hs-CRP>10mg/L）。（2）干預(yù)目標(biāo)：-LDL-C：較基線降低≥50%且<1.8mmol/L（若基線LDL-C<1.8mmol/L，則保持<1.4mmol/L）；-血壓：<130/80mmHg（糖尿病或CKD患者可<130/80mmHg，部分耐受者可<120/75mmHg）；不同風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)目標(biāo)與強(qiáng)度-血糖：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%（老年患者可<8.0%）。（3）干預(yù)措施：-生活方式干預(yù)：嚴(yán)格低鹽飲食（<5g/日）、地中海飲食（富含蔬菜、水果、全谷物，限制紅肉和加工食品）、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）、完全戒煙（包括二手煙）、限制飲酒（男性<25g/日酒精，女性<15g/日）；-藥物治療：?他汀類藥物：首選高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日），若不耐受或不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）或PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗，適用于LDL-C≥1.8mmol/L或他汀不耐受者）；不同風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)目標(biāo)與強(qiáng)度?抗血小板治療：若無禁忌，推薦小劑量阿司匹林（75-100mg/日）長期使用（尤其合并糖尿病或外動(dòng)脈疾病者）；?降壓藥物：優(yōu)先選擇ACEI/ARB（如培哚普利、氯沙坦），若血壓不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）或噻嗪類利尿劑（如氨氯地平、氫氯噻嗪）。2.高危人群（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)10%-<20%）（1）定義：①合并1-2個(gè)危險(xiǎn)因素（如高血壓+吸煙）；②LDL-C3.4-4.9mmol/L；③糖尿病無其他危險(xiǎn)因素；④單一危險(xiǎn)因素中度異常（如血壓160-179/100-109mmHg）。不同風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)目標(biāo)與強(qiáng)度（2）干預(yù)目標(biāo)：-LDL-C：較基線降低≥30%且<2.6mmol/L；-血壓：<140/90mmHg（糖尿病或CKD患者<130/80mmHg）；-血糖：HbA1c<7.0%。（3）干預(yù)措施：-生活方式干預(yù)：同極高危人群，強(qiáng)調(diào)“可及性”（如運(yùn)動(dòng)從每周3次、每次30分鐘開始，逐步增加）；-藥物治療：?他汀類藥物：中-高強(qiáng)度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/日、瑞舒伐他汀10-20mg/日），若LDL-C不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合依折麥布；不同風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)目標(biāo)與強(qiáng)度?抗血小板治療：不常規(guī)推薦阿司匹林，若合并糖尿病、高血壓等多重風(fēng)險(xiǎn)，可個(gè)體化評估（如10年風(fēng)險(xiǎn)15%、hs-CRP>3mg/L者可考慮）；?降壓藥物：優(yōu)先ACEI/ARB或CCB，單藥或聯(lián)合治療。3.中危人群（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)5%-<10%）（1）定義：存在1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，但程度較輕（如血壓140-159/90-99mmHg、LDL-C2.6-3.4mmol/L、吸煙<10支/日）。（2）干預(yù)目標(biāo)：-LDL-C：較基線降低≥20%且<3.0mmol/L；-血壓：<140/90mmHg；-血糖：空腹血糖<6.1mmol/L（若為糖尿病前期，需每年復(fù)查）。不同風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)目標(biāo)與強(qiáng)度（3）干預(yù)措施：-生活方式干預(yù)：核心策略，包括減重（BMI控制在18.5-23.9kg/m2）、限鹽、增加膳食纖維（每日25-30g）、戒煙限酒；-藥物治療：僅針對“達(dá)標(biāo)困難”的危險(xiǎn)因素（如血壓≥160/100mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥，LDL-C≥4.9mmol/L時(shí)啟動(dòng)他?。苊狻斑^度用藥”。不同風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)目標(biāo)與強(qiáng)度低危人群（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<5%）231（1）定義：無危險(xiǎn)因素或僅1個(gè)輕度危險(xiǎn)因素（如血壓130-139/85-89mmHg、LDL-C<2.6mmol/L、不吸煙）。（2）干預(yù)目標(biāo)：通過生活方式維持風(fēng)險(xiǎn)不升高，避免危險(xiǎn)因素聚集。（3）干預(yù)措施：以健康教育為主，鼓勵(lì)健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡，每1-2年體檢1次，監(jiān)測血壓、血糖、血脂變化。特殊人群的個(gè)體化決策考量老年人群（≥75歲）老年人常合并多種疾病、肝腎功能減退，需平衡干預(yù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)（如他汀相關(guān)肌病、降壓過度導(dǎo)致體位性低血壓）。原則：-降壓目標(biāo)<150/90mmHg，若耐受可<140/90mmHg，避免快速降壓；-LDL-C目標(biāo)較中青年放寬（<2.6mmol/L，極高危<3.0mmol/L）；-優(yōu)先選擇長效、肝腎雙通道代謝藥物（如瑞舒伐他汀、氨氯地平）。特殊人群的個(gè)體化決策考量女性人群絕經(jīng)前女性受雌激素保護(hù)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著低于同齡男性；絕經(jīng)后風(fēng)險(xiǎn)快速上升，需關(guān)注：01-妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：妊娠期高血壓、妊娠糖尿病史是遠(yuǎn)期ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后需長期隨訪；02-他汀使用：育齡期女性若需服用他汀，需嚴(yán)格避孕（因他汀可能致畸）；03-激素替代治療（HRT）：不用于ASCVD預(yù)防，僅針對嚴(yán)重更年期癥狀且無禁忌者。04特殊人群的個(gè)體化決策考量合并多重疾病者如ASCVD合并CKD、糖尿病、認(rèn)知功能障礙等，需多學(xué)科協(xié)作制定方案：01-CKD患者：優(yōu)先選擇非他汀調(diào)脂藥（如依折麥布），避免腎毒性藥物；02-糖尿病患者：關(guān)注藥物相互作用（如他汀與貝特類聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）；03-認(rèn)知功能障礙者：簡化用藥方案（如復(fù)方制劑），家屬參與監(jiān)督。04患者參與：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”臨床決策不僅是醫(yī)生的選擇，更需要患者的理解與配合。我曾接診一位65歲的高危