合并慢性疼痛的慢性穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛藥與心血管藥物聯(lián)用方案演講人01合并慢性疼痛的慢性穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛藥與心血管藥物聯(lián)用方案02疾病病理生理基礎(chǔ)與藥物作用機(jī)制關(guān)聯(lián)03常用鎮(zhèn)痛藥與心血管藥物分類及藥理學(xué)特點(diǎn)04個(gè)體化聯(lián)用方案構(gòu)建策略05特殊人群的用藥考量06臨床監(jiān)測(cè)與管理策略07總結(jié)與展望目錄01合并慢性疼痛的慢性穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛藥與心血管藥物聯(lián)用方案合并慢性疼痛的慢性穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛藥與心血管藥物聯(lián)用方案一、引言：合并慢性疼痛與慢性穩(wěn)定性心絞痛的臨床挑戰(zhàn)與聯(lián)用必要性在臨床實(shí)踐中，慢性穩(wěn)定性心絞痛（ChronicStableAngina,CSA）合并慢性疼痛（如骨關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)病理性疼痛、纖維肌痛等）的患者日益增多。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約30%-50%的CSA患者合并中重度慢性疼痛，兩者共存不僅顯著降低患者生活質(zhì)量，更因藥物聯(lián)用導(dǎo)致治療復(fù)雜性陡增：一方面，慢性疼痛需長期鎮(zhèn)痛治療；另一方面，心血管藥物需嚴(yán)格維持療效與安全性。兩者在藥理學(xué)機(jī)制、代謝途徑及不良反應(yīng)方面存在潛在相互作用，若聯(lián)用不當(dāng)，可能加劇心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（如心肌缺血、血壓波動(dòng)）或引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如出血、腎損傷）。因此，構(gòu)建科學(xué)、個(gè)體化的鎮(zhèn)痛藥與心血管藥物聯(lián)用方案，成為優(yōu)化此類患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文將從病理生理基礎(chǔ)、藥物特性、聯(lián)用策略及臨床管理四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一復(fù)雜問題的解決路徑。02疾病病理生理基礎(chǔ)與藥物作用機(jī)制關(guān)聯(lián)1慢性穩(wěn)定性心絞痛的病理生理與藥物治療靶點(diǎn)CSA的核心病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔固定性狹窄（≥70%），靜息狀態(tài)下心肌供氧與需氧平衡，但活動(dòng)或應(yīng)激時(shí)需氧增加而供氧受限，引發(fā)心肌缺血。其藥物治療靶點(diǎn)包括：-降低心肌耗氧量：β受體阻滯劑通過減慢心率、降低心肌收縮力改善供需平衡；鈣通道阻滯劑（CCB）通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管減輕心臟負(fù)荷；-改善冠狀動(dòng)脈血流：硝酸酯類通過擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈增加心肌灌注；-抗血小板與抗動(dòng)脈粥樣硬化：阿司匹林、他汀類藥物通過抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊減少血栓事件。2慢性疼痛的分類與神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)慢性疼痛（持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月）可分為傷害感受性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、肌肉勞損）和神經(jīng)病理性疼痛（如糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛），兩者常共存。其病理生理涉及“神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌”網(wǎng)絡(luò)失衡：-外周敏化：炎癥介質(zhì)（如PGE?、TNF-α）激活傷害感受器，降低疼痛閾值；-中樞敏化：脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高，放大疼痛信號(hào)；-自主神經(jīng)功能紊亂：交感神經(jīng)過度激活加重缺血與疼痛感知。因此，鎮(zhèn)痛藥物需針對(duì)上述環(huán)節(jié)，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制炎癥介質(zhì)，阿片類藥物激活中樞阿片受體，抗抑郁藥/抗驚厥藥調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)平衡。3兩類藥物作用機(jī)制的交叉點(diǎn)與潛在相互作用CSA與慢性疼痛的病理生理網(wǎng)絡(luò)存在交叉，導(dǎo)致藥物聯(lián)用時(shí)相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加：-心血管系統(tǒng)影響：部分鎮(zhèn)痛藥（如NSAIDs、部分阿片類）可升高血壓、增加心率，抵消β受體阻滯劑/CCB的心血管保護(hù)作用；COX-2抑制劑可能促進(jìn)血栓形成，與抗血小板藥物疊加出血風(fēng)險(xiǎn)；-代謝酶競爭：許多心血管藥物（如他汀類、鈣通道阻滯劑）和鎮(zhèn)痛藥（如部分NSAIDs、抗驚厥藥）經(jīng)CYP450酶代謝，可能競爭同工酶，導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)（如他汀類與氟康唑聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）；-不良反應(yīng)疊加：阿片類藥物與β受體阻滯劑均可能抑制呼吸中樞，增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)；利尿劑與NSAIDs聯(lián)用可加重電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。03常用鎮(zhèn)痛藥與心血管藥物分類及藥理學(xué)特點(diǎn)1心血管藥物核心分類與作用特點(diǎn)|藥物類別|代表藥物|核心作用|潛在風(fēng)險(xiǎn)||--------------------|-----------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------||β受體阻滯劑|美托洛爾、比索洛爾|減慢心率、降低心肌收縮力、減少心肌耗氧|支氣管痙攣、心動(dòng)過緩、掩蓋低血糖癥狀||鈣通道阻滯劑|氨氯地平、維拉帕米|擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低外周血管阻力|踝部水腫、便秘（維拉帕米可抑制心肌收縮）|1心血管藥物核心分類與作用特點(diǎn)21|硝酸酯類|硝苯地平緩釋片、單硝酸異山梨酯|擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加灌注|頭痛、低血壓（尤其與PDE5抑制劑聯(lián)用）||他汀類|阿托伐他汀、瑞舒伐他汀|降低LDL-C、穩(wěn)定斑塊|肝酶升高、肌?。ㄅcCYP3A4抑制劑聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)增加）||抗血小板/抗凝藥|阿司匹林、氯吡格雷、華法林|抑制血小板聚集、預(yù)防血栓形成|出血風(fēng)險(xiǎn)（胃腸道、顱內(nèi)）、華法林需監(jiān)測(cè)INR|32鎮(zhèn)痛藥物分類與核心藥物特性2.1NSAIDs：傳統(tǒng)與選擇性COX-2抑制劑的利弊-作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成，兼具抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。分為非選擇性（布洛芬、雙氯芬酸鈉）和選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、帕瑞昔布）。-心血管風(fēng)險(xiǎn)：-非選擇性NSAIDs：抑制COX-1減少血小板聚集（類似阿司匹林），但同時(shí)抑制COX-2減少前列環(huán)素（PGI?），打破TXA?/PGI?平衡，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；長期使用可升高血壓（水鈉潴留）、加重心力衰竭。-COX-2抑制劑：心血管風(fēng)險(xiǎn)更高（尤其大劑量、長期使用），因選擇性抑制COX-2，僅保留TXA?促血栓作用，而PGI?保護(hù)作用缺失。2鎮(zhèn)痛藥物分類與核心藥物特性2.1NSAIDs：傳統(tǒng)與選擇性COX-2抑制劑的利弊-臨床建議：CSA患者盡量避免長期使用NSAIDs，若必須使用，選擇最小有效劑量、最短療程（≤7天），優(yōu)先考慮對(duì)COX-1選擇性較低的非選擇性NSAIDs（如萘普鈉），并聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防胃腸道出血。2鎮(zhèn)痛藥物分類與核心藥物特性2.2阿片類藥物：強(qiáng)弱效阿片的適用性與風(fēng)險(xiǎn)-作用機(jī)制：激動(dòng)中樞阿片受體（μ、κ、δ），抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。分為弱阿片（曲馬多、可待因）和強(qiáng)阿片（嗎啡、羥考酮、芬太尼）。-心血管與全身風(fēng)險(xiǎn)：-強(qiáng)阿片類：可引起組胺釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、低血壓（與硝酸酯類、CCB聯(lián)用疊加低血壓風(fēng)險(xiǎn)）；抑制呼吸中樞，與β受體阻滯劑、苯二氮?類聯(lián)用增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)；長期使用可導(dǎo)致便秘、內(nèi)分泌紊亂（加重胰島素抵抗，不利于血糖控制）。-弱阿片類（曲馬多）：可增加5-HT和去甲腎上腺素釋放，升高心率、血壓，抵消β受體阻滯劑療效；與SSRI/SNRI類抗抑郁藥聯(lián)用增加5綜合征風(fēng)險(xiǎn)。-臨床建議：僅用于中重度疼痛且NSAIDs/非阿片類鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)，優(yōu)先選用對(duì)心血管影響較小的藥物（如羥考酮緩釋片），起始劑量減半，緩慢滴定；避免與強(qiáng)效CYP2D6抑制劑（如帕羅西汀）聯(lián)用。2鎮(zhèn)痛藥物分類與核心藥物特性2.3神經(jīng)病理性疼痛藥物：抗抑郁藥與抗驚厥藥-三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：-代表藥物：阿米替林、去甲替林。-機(jī)制：抑制突觸前膜對(duì)5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，調(diào)節(jié)疼痛下行抑制通路。-心血管風(fēng)險(xiǎn)：抗膽堿作用（心動(dòng)過速、尿潴留）、奎尼丁樣作用（延長QT間期，與胺碘酮、索他洛爾聯(lián)用增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)）。-建議：小劑量起始（阿米替林10-25mgqn），監(jiān)測(cè)心電圖和血壓，禁用于近期心肌梗死、心律失?；颊?。-5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：-代表藥物：度洛西汀、文拉法辛。2鎮(zhèn)痛藥物分類與核心藥物特性2.3神經(jīng)病理性疼痛藥物：抗抑郁藥與抗驚厥藥-機(jī)制：同時(shí)抑制5-HT和NE再攝取，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛（如糖尿病周圍神經(jīng)病變）療效顯著。-心血管風(fēng)險(xiǎn)：度洛西汀可輕度升高血壓（發(fā)生率約1%-3%），與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)需加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)；文拉法辛高劑量（＞225mg/d）可增加心率。-建議：度洛西汀40-60mg/d起始，優(yōu)先于TCAs，尤其適用于合并抑郁癥的患者。-鈣通道調(diào)節(jié)劑抗驚厥藥：-代表藥物：加巴噴丁、普瑞巴林。-機(jī)制：結(jié)合α2-δ亞基，抑制電壓門控鈣通道，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放。2鎮(zhèn)痛藥物分類與核心藥物特性2.3神經(jīng)病理性疼痛藥物：抗抑郁藥與抗驚厥藥-心血管風(fēng)險(xiǎn)：普瑞巴林可引起水鈉潴留（加重心力衰竭）、外周水腫（與CCB聯(lián)用疊加風(fēng)險(xiǎn)），但整體心血管安全性較高。-建議：為神經(jīng)病理性疼痛一線藥物，起始劑量小（普瑞巴林50mgbid），緩慢加量，監(jiān)測(cè)體重和下肢水腫。2鎮(zhèn)痛藥物分類與核心藥物特性2.4對(duì)乙酰氨基酚：安全性再評(píng)估與局限性-作用機(jī)制：通過抑制中樞COX-3和COX依賴的疼痛介質(zhì)合成，發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛作用，無抗炎作用。-心血管安全性：常規(guī)劑量（≤3g/d）對(duì)血壓、心率、血小板功能無顯著影響，是CSA患者合并輕中度疼痛的首選。-局限性：大劑量（＞4g/d）或長期使用可導(dǎo)致肝損傷（與CYP2E1代謝產(chǎn)物NAPQI相關(guān)）；與華法林聯(lián)用可能增強(qiáng)抗凝作用（增加INR值）。-建議：最大劑量不超過3g/d，避免飲酒，定期監(jiān)測(cè)肝功能；與華法林聯(lián)用時(shí)，加強(qiáng)INR監(jiān)測(cè)（每周1-2次）。321404個(gè)體化聯(lián)用方案構(gòu)建策略1基于疼痛類型的藥物選擇1.1炎性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎）-首選方案：對(duì)乙酰氨基酚（500-1000mgq6-8h）+局部治療（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿貼劑）。-替代方案：若疼痛控制不佳，短期聯(lián)用低劑量NSAIDs（如布洛芬300mgtid，療程≤5天），聯(lián)用PPI（如奧美拉唑20mgqd）；避免COX-2抑制劑。-心血管保護(hù)考量：NSAIDs使用期間每日監(jiān)測(cè)血壓，若收縮壓升高＞10mmHg或＞140/90mmHg，立即停用并調(diào)整降壓方案。1基于疼痛類型的藥物選擇1.1炎性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎）-一線方案：普瑞巴林（50-150mgbid）或度洛西?。?0-60mgqd）。-禁忌與警示：禁用于急性心肌梗死、心力衰竭失代償期患者；避免與Ia類（奎尼?。II類（胺碘酮）抗心律失常藥聯(lián)用。-二線方案：若療效不佳，可聯(lián)用小劑量阿米替林（10-25mgqn），需監(jiān)測(cè)QT間期（QTc間期＜450ms）。4.1.2神經(jīng)病理性疼痛（如糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛）1基于疼痛類型的藥物選擇1.3肌肉骨骼疼痛（如腰肌勞損、纖維肌痛）-首選方案：物理治療（熱敷、推拿、運(yùn)動(dòng)療法）+對(duì)乙酰氨基酚（500mgqid）。-輔助用藥：若疼痛影響睡眠，可聯(lián)用小劑量曲馬多（50mgqn）；避免長期使用強(qiáng)阿片類。-心血管監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：曲馬多可能升高心率（靜息心率增加＞15次/分）時(shí)，需調(diào)整β受體阻滯劑劑量（如美托洛爾從12.5mgbid增至25mgbid）。2基于心絞痛嚴(yán)重程度的方案調(diào)整4.2.1CCSI-II級(jí)（輕度心絞痛，日?；顒?dòng)無明顯受限）-心血管治療基礎(chǔ)：阿司匹林100mgqd+他汀類（如阿托伐他汀20mgqn）+β受體阻滯劑（如美托洛爾25mgbid）。-鎮(zhèn)痛策略：優(yōu)先非藥物干預(yù)（認(rèn)知行為療法、針灸）；輕中度疼痛選用對(duì)乙酰氨基酚；中重度神經(jīng)病理性疼痛選用普瑞巴林或度洛西汀。4.2.2CCSIII-IV級(jí)（中重度心絞痛，日?；顒?dòng)明顯受限）-心血管治療強(qiáng)化：在上述基礎(chǔ)上聯(lián)用長效硝酸酯類（如單硝酸異山梨酯40mgqd）或CCB（如氨氯地平5mgqd）；抗血小板治療可考慮阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板（無高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)）。2基于心絞痛嚴(yán)重程度的方案調(diào)整-鎮(zhèn)痛策略：嚴(yán)格避免NSAIDs和COX-2抑制劑；神經(jīng)病理性疼痛首選普瑞巴林（避免度洛西汀，可能升高血壓）；若需阿片類，選用羥考酮緩釋片（5mgq12h起始，最大劑量≤30mg/d）。3聯(lián)用方案的具體組合與注意事項(xiàng)3.1β受體阻滯劑+鎮(zhèn)痛藥：協(xié)同與風(fēng)險(xiǎn)平衡-協(xié)同作用：β受體阻滯劑可部分抵消阿片類藥物（如嗎啡）引起的交感興奮（心率增快、血壓升高）；普瑞巴林與美托洛爾聯(lián)用可改善神經(jīng)病理性疼痛伴焦慮癥狀。-風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：避免與高選擇性β?阻滯劑（如比索洛爾）聯(lián)用普萘洛爾（非選擇性β阻滯劑，可能加重外周血管痙攣）；監(jiān)測(cè)靜息心率（＞55次/分）和血壓（＞100/60mmHg）。3聯(lián)用方案的具體組合與注意事項(xiàng)3.2阿司匹林+NSAIDs：出血風(fēng)險(xiǎn)的疊加管理-機(jī)制沖突：阿司匹林不可逆抑制COX-1，抗血小板作用不可逆；NSAIDs可競爭性抑制COX-1，削弱阿司匹林療效（如布洛芬可使阿司匹林抗血小板作用降低50%）。-建議：若必須聯(lián)用NSAIDs，選擇對(duì)阿司匹林結(jié)合COX-1影響小的藥物（如萘普鈉，半衰期短），且與阿司匹林間隔2小時(shí)服用；避免長期聯(lián)用，定期復(fù)查血常規(guī)和糞便隱血。4.3.3硝酸酯類+PDE5抑制劑：低血壓風(fēng)險(xiǎn)的“紅線”警示-機(jī)制疊加：硝酸酯類通過激活cGMP舒張血管，PDE5抑制劑（如西地那非）通過抑制cGMP降解增強(qiáng)血管舒張，兩者聯(lián)用可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg）。3聯(lián)用方案的具體組合與注意事項(xiàng)3.2阿司匹林+NSAIDs：出血風(fēng)險(xiǎn)的疊加管理-絕對(duì)禁忌：硝酸酯類藥物（包括短效硝酸甘油、長效硝酸酯類）24小時(shí)內(nèi)禁用PDE5抑制劑；若患者需PDE5抑制劑治療勃起功能障礙，需停用硝酸酯類至少24小時(shí)，并改為CCB或β受體阻滯劑控制心絞痛。3聯(lián)用方案的具體組合與注意事項(xiàng)3.4抗凝藥+鎮(zhèn)痛藥：出血風(fēng)險(xiǎn)的分層監(jiān)測(cè)-華法林+NSAIDs：NSAIDs抑制血小板功能，同時(shí)損傷胃腸黏膜，增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)用時(shí)需將NSAIDs劑量降至最低，聯(lián)用PPI，監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0，波動(dòng)范圍≤0.5）。-華法林+曲馬多：曲馬多抑制5-HT再攝取，可能增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)用時(shí)需每周監(jiān)測(cè)INR，觀察有無黑便、牙齦出血等表現(xiàn)。05特殊人群的用藥考量1老年患者：多重用藥風(fēng)險(xiǎn)的精細(xì)化管理-藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：肝腎功能減退、藥物清除率下降、蛋白結(jié)合率降低，易導(dǎo)致藥物蓄積（如地高辛與胺碘酮聯(lián)用）。-用藥原則：-鎮(zhèn)痛藥起始劑量為成人1/2-2/3，緩慢滴定（如普瑞巴林從25mgbid起始）；-避免使用TCAs（抗膽堿作用明顯）、強(qiáng)效阿片類（呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)高）；-優(yōu)先選擇對(duì)乙酰氨基酚、普瑞巴林、度洛西汀等安全性較高的藥物；-每日用藥種類≤5種（包括心血管藥），定期進(jìn)行用藥重整（deprescribing）。2肝腎功能不全者：劑量調(diào)整與毒性監(jiān)測(cè)-肝功能不全（Child-PughA-B級(jí)）：-主要經(jīng)肝臟代謝藥物（如他汀類、曲馬多）：阿托伐他汀、普伐他汀無需調(diào)整劑量；瑞舒伐他汀減半（10mgqd）；曲馬多最大劑量≤300mg/d。-避免使用經(jīng)CYP3A4代謝且治療窗窄的藥物（如胺碘酮+辛伐他汀，增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）。-腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）：-主要經(jīng)腎臟排泄藥物（如加巴噴丁、阿片類）：加巴噴丁起始劑量100mgqd，最大劑量≤300mg/d；羥考酮緩釋片每12小時(shí)劑量減半；-避免使用NSAIDs（加重腎損傷，尤其合用ACEI/ARB時(shí)）；-監(jiān)測(cè)血肌酐、血鉀（ACEI/ARB+利尿劑+NSAIDs聯(lián)用可致高鉀血癥）。3合并糖尿病/腎病者：器官保護(hù)與疼痛管理平衡-糖尿病合并周圍神經(jīng)病變：首選度洛西?。?0-60mgqd），兼具鎮(zhèn)痛和抗抑郁作用，且對(duì)血糖無不良影響；避免使用引起水鈉潴留的藥物（如NSAIDs、普瑞巴林大劑量），加重糖尿病腎病。-慢性腎?。–KD3-4期）：神經(jīng)病理性疼痛選用普瑞巴林（調(diào)整劑量）或局部利多卡因貼劑；避免使用阿片類（加重尿潴留、瘙癢）；降壓藥優(yōu)先選用ACEI/ARB（兼具心腎保護(hù)），與NSAIDs聯(lián)用時(shí)需監(jiān)測(cè)Scr和血鉀。06臨床監(jiān)測(cè)與管理策略1療效評(píng)估：雙靶標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-疼痛療效：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分），目標(biāo)NRS≤3分；每周評(píng)估1次，記錄疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)（刺痛/燒灼痛）、對(duì)睡眠和日常活動(dòng)的影響。-心血管療效：監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作頻率（次/周）、硝酸甘油用量（片/周）、靜息心率（55-60次/分）、血壓（＜130/80mmHg，糖尿病或CKD患者＜130/75mmHg）；每3個(gè)月復(fù)查心電圖、心臟超聲（評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)）。2不良反應(yīng)預(yù)警：重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻率|監(jiān)測(cè)指標(biāo)|監(jiān)測(cè)頻率|異常閾值與處理||--------------------|-----------------------------|---------------------------------------------||血壓|每日自測(cè)，每周門診復(fù)查|收縮壓＞160mmHg或較基線升高＞20mmHg，停用NSAIDs，調(diào)整降壓藥劑量||肝功能（ALT/AST）|基線、用藥后2周、4周，每月1次|ALT/AST＞3倍正常上限，停用他汀類或NSAIDs||腎功能（Scr/eGFR）|基線、用藥后1個(gè)月，每3個(gè)月1次|Scr較基線升高＞30%，停用NSAIDs、調(diào)整ACEI/ARB劑量|2不良反應(yīng)預(yù)警：重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻率|凝血功能（INR）|華法林聯(lián)用NSAIDs/阿片類時(shí)，每周1次|INR＞3.0，停用華法林1-2次，復(fù)查INR||心電圖（QTc間期）|使用TCAs、胺碘酮時(shí)，每2周1次|QTc＞450ms，停用TCAs，糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）|3用藥調(diào)整原則：動(dòng)態(tài)優(yōu)化的“個(gè)體化處方”-療效不足：若疼痛控制不佳（NRS＞4分），首先排除藥物依從性問題，其次