主動脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)與開放手術(shù)選擇演講人04/腔內(nèi)隔絕術(shù)：技術(shù)演進(jìn)與臨床實(shí)踐03/主動脈夾層的病理基礎(chǔ)與手術(shù)決策的核心考量02/引言：主動脈夾層手術(shù)決策的復(fù)雜性01/主動脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)與開放手術(shù)選擇06/手術(shù)選擇的個體化策略05/開放手術(shù)：傳統(tǒng)術(shù)式與現(xiàn)代改良目錄07/總結(jié)與展望01主動脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)與開放手術(shù)選擇02引言：主動脈夾層手術(shù)決策的復(fù)雜性引言：主動脈夾層手術(shù)決策的復(fù)雜性作為一名從事血管外科臨床工作二十余年的醫(yī)生，我至今仍清晰記得2005年獨(dú)立首例StanfordA型夾層開放手術(shù)的情景——體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)4小時，深低溫停循環(huán)，術(shù)中主動脈破裂的驚險(xiǎn)，術(shù)后患者脫離呼吸機(jī)時的欣慰。而2012年第一例B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的成功，則讓我見證了微創(chuàng)技術(shù)帶來的革命性變化。主動脈夾層，這一被稱為“人體定時炸彈”的血管危重癥，其手術(shù)選擇從來不是“非此即彼”的簡單判斷，而是融合病理生理、影像學(xué)、患者個體特征與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)綜合能力的復(fù)雜決策過程。Stanford分型將夾層分為A型（累及升主動脈）和B型（僅累及降主動脈及以遠(yuǎn)），這一分型直接奠定了手術(shù)策略的基礎(chǔ)框架。然而，隨著腔內(nèi)技術(shù)的飛速發(fā)展，DeBakey分型的傳統(tǒng)地位逐漸被挑戰(zhàn)，hybrid手術(shù)、煙囪技術(shù)、分支支架等新興術(shù)式不斷模糊“開放”與“腔內(nèi)”的界限。本文將從病理機(jī)制、術(shù)式演進(jìn)、個體化評估三個維度，系統(tǒng)闡述主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)與開放手術(shù)的選擇邏輯，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討如何在不同情境下實(shí)現(xiàn)“最優(yōu)解”。03主動脈夾層的病理基礎(chǔ)與手術(shù)決策的核心考量1病理生理特征：夾層進(jìn)展的“扳機(jī)點(diǎn)”主動脈夾層的本質(zhì)是血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜，導(dǎo)致真假腔分離。其致命風(fēng)險(xiǎn)源于兩方面：一是假腔持續(xù)擴(kuò)大壓迫真腔，引發(fā)臟器缺血（如腎動脈、腸系膜動脈）；二是外膜破裂導(dǎo)致大出血，死亡率以每小時遞增1%-2%（A型夾層24小時內(nèi)死亡率可達(dá)50%）。手術(shù)的核心目標(biāo)在于：封閉破口、重建真腔血流、預(yù)防遠(yuǎn)端并發(fā)癥。值得注意的是，夾層的“活動性”與“慢性期”對手術(shù)策略影響顯著。急性期（發(fā)病2周內(nèi)）內(nèi)膜水腫脆弱，開放手術(shù)吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)增加；慢性期（>3個月）假腔纖維化，腔內(nèi)隔絕術(shù)的錨定區(qū)更易形成穩(wěn)定隔絕。此外，馬方綜合征等結(jié)締組織病患者，因主動脈壁中膜彈力纖維斷裂，需更關(guān)注遠(yuǎn)端主動脈的長期重塑問題。2手術(shù)決策的“三維坐標(biāo)系”臨床實(shí)踐中，手術(shù)選擇需構(gòu)建三個維度的評估體系：-空間維度：病變范圍（DeBakeyI/II型A型夾層累及升主動脈，III型B型夾層局限降主動脈）；破口位置（A型夾層破口多在升主動脈近端，B型多在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)）；分支受累情況（如頭臂干、腹腔干是否受累）。-時間維度：急性期（<14天）與慢性期（>90天）的術(shù)式偏好不同，亞急性期（14-90天）需綜合評估炎癥反應(yīng)與假腔血栓化程度。-患者維度：年齡（>70歲患者腔內(nèi)手術(shù)耐受性更優(yōu)）、合并癥（COPD患者開放手術(shù)肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高）、預(yù)期壽命（年輕患者需關(guān)注開放手術(shù)的遠(yuǎn)期耐久性）。04腔內(nèi)隔絕術(shù)：技術(shù)演進(jìn)與臨床實(shí)踐1發(fā)展歷程：從“姑息治療”到“主流選擇”1994年Dake首次將腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用于B型夾層，標(biāo)志著主動脈疾病治療進(jìn)入微創(chuàng)時代。我國于1998年由景在平教授團(tuán)隊(duì)完成首例，此后二十余年，技術(shù)迭代經(jīng)歷了三個階段：-初期階段（1998-2008年）：以直型支架為主，適應(yīng)證嚴(yán)格局限于降主動脈近端夾層，內(nèi)漏發(fā)生率高達(dá)20%-30%；-發(fā)展階段（2008-2018年）：模塊化分支支架、煙囪技術(shù)問世，拓展至內(nèi)臟動脈區(qū)病變，術(shù)中三維重建技術(shù)普及，精準(zhǔn)度顯著提升；-成熟階段（2018年至今）：覆膜支架優(yōu)化（如新型納米涂層材料）、術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航（如機(jī)器人輔助）、分支一體化支架（如ZenithDissection）應(yīng)用，B型夾層腔內(nèi)治療占比已達(dá)85%以上。2核心技術(shù)與操作要點(diǎn)2.1術(shù)前影像評估：決策的“導(dǎo)航圖”CTA是腔內(nèi)手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需重點(diǎn)評估：-破口位置與數(shù)量：最大破口（通常為責(zé)任破口）與左鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜動脈的距離，決定錨定區(qū)選擇；-真假腔關(guān)系：真腔受壓程度（真腔面積占比<50%提示缺血風(fēng)險(xiǎn)高）、假腔內(nèi)血栓（完全血栓化者內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)降低）；-主動脈形態(tài)學(xué)：主動脈直徑（錨定區(qū)需>1.5倍支架直徑）、扭曲角度（>60者需選用柔順性更好的支架）、鈣化分布（嚴(yán)重鈣化可能導(dǎo)致錨定不良）。2核心技術(shù)與操作要點(diǎn)2.2支架選擇：技術(shù)與材料的平衡-支架類型：直型支架（適用于簡單B型夾層）、分支支架（如ValiantCaptive用于左鎖骨下動脈重建）、煙囪支架（用于內(nèi)臟動脈分支）、開窗支架（針對特定解剖變異）；01-尺寸匹配：支架直徑需較錨定區(qū)主動脈直徑大10%-20%（避免移位），長度需覆蓋破口近遠(yuǎn)端各1-2cm正常血管；02-材料特性：鎳鈦合金支架（超彈性、抗疲勞）、聚四氟乙烯覆膜（抗血栓、耐腐蝕）、新型可降解覆膜（促進(jìn)內(nèi)皮化，減少遠(yuǎn)期新破口）。032核心技術(shù)與操作要點(diǎn)2.3術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)010203-入路選擇：股動脈入路（最常用，需股動脈直徑>7mm）、髂動脈入路（股動脈病變時選用）、腋動脈入路（A型夾層hybrid手術(shù)備用）；-血壓控制：降壓目標(biāo)維持收縮壓80-100mmHg，減少主動脈壁應(yīng)力，防止支架移位或破裂；-破口封閉驗(yàn)證：術(shù)中造影確認(rèn)破口完全隔絕、真腔顯影良好、無I型內(nèi)漏（若存在，可球囊擴(kuò)張或植入Cuff支架補(bǔ)救）。3優(yōu)勢與局限性3.1核心優(yōu)勢-微創(chuàng)性：手術(shù)切口僅2-3cm，出血量<100ml，術(shù)后24小時內(nèi)即可下床，高齡（>80歲）患者耐受性顯著優(yōu)于開放手術(shù)；-并發(fā)癥率低：脊髓缺血發(fā)生率<1%（開放手術(shù)為5%-10%），腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)降低30%；-恢復(fù)快：住院時間縮短至5-7天（開放手術(shù)需14-21天），重返生活時間提前2-3周。3優(yōu)勢與局限性3.2局限性與挑戰(zhàn)-錨定區(qū)依賴：近端錨定區(qū)不足（如左頸總動脈與左鎖骨下動脈距離<1.5cm）時，需行頸動脈轉(zhuǎn)位或“象鼻”技術(shù)hybrid手術(shù)；1-遠(yuǎn)期并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓形成（年發(fā)生率1%-2%）、支架斷裂（多見于支架連接處，與主動脈扭曲度相關(guān)）、新發(fā)破口（慢性期假腔持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致）；2-特殊人群禁忌：馬方綜合征患者（因主動脈壁結(jié)構(gòu)脆弱，遠(yuǎn)端再發(fā)夾層風(fēng)險(xiǎn)高）、嚴(yán)重主動脈瓣反流（需同期瓣膜置換，不適合單純腔內(nèi)治療）。34特殊病例的處理策略4.1A型夾層的腔內(nèi)治療探索傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為A型夾層（尤其是累及升主動脈者）必須開放手術(shù)，但近年“雜交手術(shù)”成為重要補(bǔ)充：-全腔內(nèi)修復(fù)（TEVAR+分支支架）：適用于升主動脈局部破口、無冠脈受累的A2型夾層，通過分支支架重建頭臂動脈，避免體外循環(huán)；-“象鼻”技術(shù)聯(lián)合TEVAR：升主動脈置換+TEVAR支架植入“象鼻”，解決遠(yuǎn)端真腔重塑問題，我院2022年完成12例，30天死亡率降至8.3%（低于傳統(tǒng)開放手術(shù)的15%）。4特殊病例的處理策略4.2復(fù)雜B型夾層（TBAD）的優(yōu)化策略-潰瘍樣凸起（PAU）穿透：若直徑>20mm或伴活動性出血，急診腔內(nèi)隔絕術(shù)是首選；-內(nèi)臟動脈缺血：采用“煙囪+開窗”復(fù)合技術(shù)，2023年我院成功救治1例腹腔干、腸系膜動脈同時受累患者，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間縮短至72小時；-逆行夾層：多見于TEVAR術(shù)后，需立即停用抗凝藥，必要時開放手術(shù)修復(fù)近端錨定區(qū)。05開放手術(shù)：傳統(tǒng)術(shù)式與現(xiàn)代改良1發(fā)展歷程：百年經(jīng)典的傳承與創(chuàng)新1948年Babbitt首次報(bào)道主動脈夾層手術(shù)，1957年DeBakey完成首例升主動脈置換術(shù)，1968年Bentall提出“主動脈瓣置換+升主動脈置換”術(shù)式（Bentall術(shù)），奠定了開放手術(shù)的基礎(chǔ)。我國1983年由汪忠鎬院士完成首例A型夾層手術(shù)，歷經(jīng)數(shù)十年發(fā)展，開放手術(shù)在技術(shù)精細(xì)化、器官保護(hù)、圍手術(shù)期管理等方面取得突破：-體外循環(huán)技術(shù)：深低溫停循環(huán)（DHCA）聯(lián)合選擇性腦灌注（SCP），將A型夾層手術(shù)腦梗發(fā)生率從15%降至5%以下；-術(shù)式改良：David術(shù)（保留主動脈瓣的根部置換）逐漸替代Bentall術(shù)，適用于馬方綜合征年輕患者；-器官保護(hù)：腎臟灌注液、心肌保護(hù)液優(yōu)化，術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率從20%降至8%。2核心術(shù)式與技術(shù)要點(diǎn)2.1A型夾層開放手術(shù)-升主動脈置換術(shù)：適用于DeBakeyI/II型夾層破口局限于升主動脈，術(shù)中需阻斷升主動脈，植入人工血管；01-Bentall術(shù)：合并主動脈瓣嚴(yán)重反流時，需同時置換主動脈瓣和升主動脈，冠狀動脈移植于人工血管；02-David術(shù)：保留自體主動脈瓣，置換主動脈根部，適用于主動脈瓣瓣葉正常的患者，遠(yuǎn)期抗凝風(fēng)險(xiǎn)降低；03-“象鼻”手術(shù)（ElephantTrunk）：用于累及主動脈弓的夾層，先在升主動脈植入“象鼻”支架，二期再行全弓置換。042核心術(shù)式與技術(shù)要點(diǎn)2.2B型夾層開放手術(shù)-降主動脈置換術(shù)：適用于腔內(nèi)禁忌證（如錨定區(qū)不足、合并主動脈感染），需單肺通氣、左心轉(zhuǎn)流，避免脊髓缺血；-胸腹主動脈置換術(shù)：累及腹主動脈時，需重建肋間動脈、腹腔干、腎動脈，手術(shù)時間長（6-8小時），出血風(fēng)險(xiǎn)高。2核心術(shù)式與技術(shù)要點(diǎn)2.3關(guān)鍵技術(shù)難點(diǎn)030201-腦保護(hù)：DHCA（鼻咽溫18-20℃）聯(lián)合SCP（流量10-15ml/kg/min），腦缺血安全時限延長至30分鐘；-脊髓保護(hù)：術(shù)中監(jiān)測體感誘發(fā)電位（SEP），肋間動脈重建（至少保留1-2對肋間動脈），腦脊液引流（降低顱內(nèi)壓）；-止血技術(shù)：人工血管吻合口采用“連續(xù)褥式縫合+生物蛋白膠噴涂”，術(shù)后滲血發(fā)生率從10%降至3%。3優(yōu)勢與局限性3.1核心優(yōu)勢01-根治性：直接切除病變血管，重建血流通道，適用于復(fù)雜解剖變異（如主動脈瘤合并夾層）；-遠(yuǎn)期耐久性：人工血管使用壽命>20年，年輕患者無需二次手術(shù)；-適應(yīng)證廣：合并主動脈瓣病變、冠脈受累、馬方綜合征等復(fù)雜情況時，開放手術(shù)仍是唯一選擇。02033優(yōu)勢與局限性3.2局限性與挑戰(zhàn)231-創(chuàng)傷大：手術(shù)切口20-30cm，體外循環(huán)時間2-4小時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高（如肺部感染、多器官功能衰竭）；-死亡率高：A型夾層開放手術(shù)30天死亡率仍為10%-20%，高齡（>75歲）患者可達(dá)30%；-恢復(fù)慢：ICU停留時間7-10天，住院時間3-4周，長期生活質(zhì)量受影響。4特殊情況的手術(shù)考量4.1馬方綜合征合并A型夾層-術(shù)式選擇：David術(shù)+Bentall術(shù)+全弓置換+象鼻手術(shù)，保留主動脈瓣功能，同時處理全主動脈病變；-材料選擇：使用帶支架人工血管（如VascutekGelweave），減少遠(yuǎn)端吻合口假性動脈瘤風(fēng)險(xiǎn)。4特殊情況的手術(shù)考量4.2主動脈夾層合并感染-緊急清創(chuàng)：徹底切除感染組織，使用抗生素浸泡人工血管（如rifampicin-coatedgraft）；-分期手術(shù)：先控制感染，再行血管重建，避免吻合口破裂。06手術(shù)選擇的個體化策略1患者因素的綜合評估1.1年齡與生理狀態(tài)01-<60歲：優(yōu)先考慮開放手術(shù)（尤其是馬方綜合征、累及主動脈瓣者），關(guān)注遠(yuǎn)期耐久性；03->75歲：腔內(nèi)隔絕術(shù)為首選，避免體外循環(huán)打擊，但需關(guān)注支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥。02-60-75歲：根據(jù)合并癥評估，如無嚴(yán)重COPD、腎功能不全，可選腔內(nèi)隔絕術(shù)；1患者因素的綜合評估1.2合并癥的影響-COPD：FEV1<1.5L者開放手術(shù)肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加40%，優(yōu)先腔內(nèi)治療；01-腎功能不全：eGFR<30ml/min者，開放手術(shù)需術(shù)中腎動脈灌注，腔內(nèi)手術(shù)造影劑用量減半；02-腦血管病史：腔內(nèi)手術(shù)減少腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，但需避免造影劑誘發(fā)腦病。032病變特征的精準(zhǔn)分析2.1A型夾層的選擇邏輯壹-DeBakeyI/II型：首選開放手術(shù)（升主動脈/全弓置換），若合并冠脈受累、主動脈瓣反流，必須同期處理；貳-A3型（局限升主動脈）：可考慮腔內(nèi)隔絕術(shù)（如分支支架），但需長期隨訪遠(yuǎn)端再發(fā)夾層風(fēng)險(xiǎn)；叁-StanfordA型合并B型：分期手術(shù)，先處理A型（開放手術(shù)），二期處理B型（腔內(nèi)隔絕）。2病變特征的精準(zhǔn)分析2.2B型夾層的選擇邏輯-慢性期B型（假腔血栓化、直徑<5cm）：保守治療，每6個月隨訪CTA，若直徑增長>5mm/年，再干預(yù)。-簡單B型（單破口、錨定區(qū)充足）：腔內(nèi)隔絕術(shù)為一線治療；-復(fù)雜B型（破口多、內(nèi)臟缺血、逆行夾層）：開放手術(shù)或雜交手術(shù)；3醫(yī)療條件與團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)選擇需結(jié)合醫(yī)院技術(shù)條件：1-腔內(nèi)手術(shù)：需配備高清DSA、三維重建系統(tǒng)、雜交手術(shù)室，術(shù)者需完成>50例主動脈腔內(nèi)手術(shù)；2-開放手術(shù)：需具備體外循環(huán)、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)綜合實(shí)力，術(shù)者需熟悉主動脈弓部吻合技術(shù)；3-基層