回顧性分析評估血管密度衰減梯度改變對冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的價(jià)值【摘要】目的：探討冠狀動(dòng)脈血管密度（TAG）參數(shù)評價(jià)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄診斷價(jià)值。方法：以選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可疑再狹窄患者的冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CCTA)圖像上依次測量支架入口、出口處的TAG值，然后計(jì)算兩者間的差值并對差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：支架再狹窄組與支架無狹窄組年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；支架再狹窄組與支架無狹窄組間的TAG差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：支架入口與出口處的TAG差值作為一種無創(chuàng)性CCTA的指標(biāo)，能夠較準(zhǔn)確地排查支架有無再狹窄，與CAG檢查結(jié)果具有較好的一致性?！娟P(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈血管密度；冠狀動(dòng)脈CT血管造影；支架再狹窄Valueofvasculardensityattenuationgradientchangesinrestenosisaftercoronarystentimplantation:aretrospectiveanalysis[Abstract]Objective:toevaluatethediagnosticvalueofcoronaryarteryvesseldensity(TAG)incoronaryrestenosis.Methods:accordingtothegoldstandardofselectivecoronaryangiography(CAG),thevalueofTAattheentranceandexitofstentswasmeasuredinturnonthe(CCTA)imagesofcoronaryarteryCTangiographyinpatientswithsuspectedrestenosisaftercoronarystenting.Thencalculatethedifferencebetweenthetwoandstatisticalanalysisofthedifference.Results:therewasnosignificantdifferenceinage,sex,hypertension,hyperlipidemia,diabetesmellitusandsmokingbetweenstentrestenosisgroupandnon-stentstenosisgroup(P>0.05).ThedifferenceofTAGbetweenstentrestenosisgroupandnon-stentstenosisgroupwasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:asanon-invasiveindexofCCTA,thedifferenceofTAGattheentranceandexitofthestentcanaccuratelydetecttherestenosisofthestent,whichisingoodagreementwiththeresultsofCAG.[Keywords]Coronaryarterydensity;coronaryarteryCTangiography;stentrestenosis目錄緒論··················································4一、資料與方法··········································51.1研究對象·············································51.2CCTA檢查············································51.3CCTA圖像重建及評價(jià)···································51.4測量支架TAG··········································51.5CAG檢查·············································51.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析············································6二、結(jié)果·················································72.1臨床資料·············································72.2支架再狹窄組與支架無狹窄組TAG差值的差異分析···········73、討論··················································7參考文獻(xiàn)·················································8致謝····················································9緒論缺血性心臟病（ischemicheartdisease,IHD）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管狹窄或阻塞，發(fā)生冠脈循環(huán)障礙，造成心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD），而心肌梗死(Myocardialinfarction,MI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷,相應(yīng)的心肌灌注受到嚴(yán)重而持續(xù)的影響，使局部心肌微循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致部分心肌急性壞死[1]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療冠心病的主要手段之一，但是部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的機(jī)率仍較高[2]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確評價(jià)是否發(fā)生術(shù)后再狹窄日益受到重視。目前判斷支架再狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”是選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CoronaryAngiography，CAG)，但CAG的創(chuàng)傷性、技術(shù)難度大、花費(fèi)高等缺點(diǎn)使其應(yīng)用受限，不宜作為支架術(shù)后評估的常規(guī)檢查。目前已廣泛應(yīng)用臨床的非侵入性檢查方法冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CoronaryComputedTomographyAngiography，CCTA)可清晰顯示支架管腔情況，但不能得到支架內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)信息，同時(shí)CCTA對支架再狹窄程度的判斷具有一定的個(gè)人主觀性[3-6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)基于CCTA數(shù)據(jù)建立的冠狀動(dòng)脈血管密度梯度（TransluminalAttenuationGradient，TAG）參數(shù)不但可提高動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致狹窄的檢出率，而且能較好地量化管腔狹窄程度，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景[7]。本研究以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，擬探討冠狀動(dòng)脈支架再狹窄對TAG變化的影響。1資料與方法1.1研究對象收集因冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可疑再狹窄均在我院行CCTA和CAG的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為CCTA和CAG檢查間隔≤3個(gè)月，其中一種或兩種檢查發(fā)現(xiàn)存在支架再狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CCTA圖像質(zhì)量較差無法滿足診斷；（2）測量血管內(nèi)直徑＜1mm；（3）冠狀動(dòng)脈彌漫性鈣化斑，影響密度測量。1.2CCTA檢查采用東芝320排CT（AquilionONE320）進(jìn)行掃描。檢查前由CT室護(hù)士簡單詢問患者病史并測量血壓、心率、體重等，無檢查禁忌的患者經(jīng)肘靜脈置入20G留置針。對心率>65次/分的患者在掃描前1小時(shí)給予倍他樂克25-50mg以控制心率?；颊咦匀谎雠P并在胸部指定位置粘貼電極，正確連接心電門控儀，囑咐患者平靜呼吸，避免做任何動(dòng)作，并對患者吸氣、屏氣訓(xùn)練。采用雙筒高壓注射器（Mallinckrodt）經(jīng)肘靜脈同時(shí)混合注入碘海醇60－70mL及生理鹽水20mL，流速均為5.0mL/s，注射完畢后再以同樣流速注入生理鹽水30mL，掃描模式為Volume采集，管電壓為120kV，管電流根據(jù)患者體形設(shè)為350－580mA，掃描視野為FOV-M，掃描范圍自氣管隆突下2cm至膈面以下3cm，轉(zhuǎn)速為0.35s，探測器準(zhǔn)直為320mm×0.5mm，增強(qiáng)掃描應(yīng)用SureStart造影劑追蹤技術(shù)，設(shè)定容積掃描中心層面的主動(dòng)脈閾值為300Hu。所有患者均采用前瞻性心電門控方式，心率<70次／min的采集時(shí)相為R—R間期70%－80%之間；心率≥70次／min的采集時(shí)相為R—R間期30%－80%之間。1.3CCTA圖像重建及評價(jià)選擇心動(dòng)周期75%時(shí)相的數(shù)據(jù)重組冠狀動(dòng)脈圖像，層厚0.5mm，間距0.5mm。采用VitreaFX軟件進(jìn)行后處理重組圖像，行容積再現(xiàn)（volumerendering，VR）、最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）、多平面重建（muhiplanarrecostruction，MPR）及曲面重建（curedplanarreformationm，CPR）。在支架CPR圖像上的支架入口及出口重建2組軸位斷面圖像。在舒張末期橫斷位圖像上測量冠狀動(dòng)脈血管支架入口及出口直徑及面積。1.4測量支架TAG所有腔內(nèi)密度測量均在短軸位圖像進(jìn)行人工手動(dòng)繪制面積約1mm2圓形感興趣區(qū),盡量避開鈣化或非鈣化性斑塊。兩名放射科主治以上職稱醫(yī)師在工作站上采用雙盲法于冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的CPR圖像上依次支架入口、出口處分別測得TAG，然后計(jì)算支架入口與出口處的TAG差值。1.5CAG檢查CAG由心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺并在右前斜位+頭足位(右前斜30。+頭足位20。)觀察是否存在支架再狹窄，在舒張末期比較支架再狹窄程度。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)用SPSS19.0及MedCalc軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)()表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或比例表示。計(jì)量資料組間變量分析采用兩樣本T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1臨床資料收集70例患者資料中，43患者（男性25，女性18）發(fā)現(xiàn)有支架再狹窄，37例（男性23，女性14）患者的支架無狹窄，支架再狹窄組與支架無狹窄組年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。表1支架再狹窄與支架無狹窄的患者一般臨床特征再狹窄組無狹窄組P值性別構(gòu)成（男/女）25/1823/140.51年齡（歲）63.7±10.463.1±10.70.57高血壓16130.52高血脂28260.88糖尿病14130.94吸煙16120.712.2支架再狹窄組與支架無狹窄組TAG差值的差異分析對支架再狹窄組與支架無狹窄組TAG差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，兩組間TAG差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。表2支架再狹窄與支架無狹窄的患者一般臨床特征再狹窄組無狹窄組P值支架入口與出口的TAG差值（HU）219±65127±260.009AABCDEFGH圖A-D 為同一病人，A為容積重建，B為曲面多平面重建，顯示右冠近中段支架留置，管壁光滑，冠脈造影劑充盈滿意；圖C顯示支架近心端測量的血管密度，CT值為294.96Hu，圖D顯示支架遠(yuǎn)側(cè)端測量的血管密度，CT值為277.34Hu；對比自身其余冠脈成像顯示支架留置，無狹窄。圖E-H為同一病人，圖E為容積重建，圖F為曲面多平面重建，顯示左冠前降支近中段支架留置，管壁毛躁，冠脈造影劑充盈滿意；圖G顯示支架近心端測量的血管密度，CT值為503.60Hu，圖H顯示支架遠(yuǎn)側(cè)端測量的血管密度，CT值為248.13Hu；對比自身其余冠脈血管成像，顯示支架留置，有明確的狹窄。3、討論TAG定義為管腔內(nèi)CT值(HU)和距冠狀動(dòng)脈開口的血管長度(mm)之間的線性回歸系數(shù)。TAG由CT冠狀動(dòng)脈造影時(shí)獲得，其反映造影劑通過管腔的下降率，有潛力評估冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)即生理學(xué)情況[11，12]。冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄率較高，術(shù)后需要一種有效、低廉而且非創(chuàng)傷的檢查方法對支架進(jìn)行隨訪。作為支架內(nèi)再狹窄臨床金標(biāo)準(zhǔn)的CAG具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、潛在并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。冠脈支架植入術(shù)后發(fā)生再狹窄是一個(gè)長期過程，需要多次隨診復(fù)查以跟蹤支架內(nèi)是否發(fā)生再狹窄，而反復(fù)的檢查增加患者痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。因此冠脈支架植入后支架內(nèi)再狹窄的無創(chuàng)性影像檢查方法CCTA廣泛應(yīng)用于臨床。有研究人員發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用基于CCTA計(jì)算的TAG不但可以提高冠狀動(dòng)脈顯著性狹窄的檢出率，而且冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段的TAG值比正常管腔內(nèi)下降的更快，下降斜率與狹窄程度相關(guān)[7,9]。但目前CCTA在支架成像方面受支架影響會(huì)產(chǎn)生一定的偽影,從而影響支架是否發(fā)生再狹窄的臨床診斷準(zhǔn)確性[10]。如何利用TAG量化評估冠狀動(dòng)脈支架再狹窄成成為挑戰(zhàn)和研究熱點(diǎn)。本研究中的支架再狹窄組與支架無狹窄組年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),因此本研究數(shù)據(jù)具備可比性。在對支架再狹窄組與支架無狹窄組TAG差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示兩組間TAG差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，提示支架再狹窄后造成的血流通過受阻而引起支架入口與出口處TAG差值增大。由此可知，我們可以結(jié)合CCTA常規(guī)影像圖像及TAG差值變化來綜合評估支架是否發(fā)生再狹窄。另外，在本研究中部分支架重度再狹窄患者的支架入口與出口處TAG差值與無狹窄患者相類似。我們分析其潛在的原因可能為：冠脈支架植入術(shù)后發(fā)生再狹窄是一個(gè)長期過程，支架重度再狹窄患者機(jī)體已適應(yīng)了支架狹窄血流動(dòng)力學(xué)改變，在支架狹窄遠(yuǎn)端形成大量側(cè)循環(huán)以維持心臟缺血區(qū)的供血，由此引起部分支架重度狹窄患者的支架入口與出口處TAG差值與無狹窄患者相類似改變。這在以往文獻(xiàn)中較少提及。本研究存在以下不足:（1）實(shí)驗(yàn)樣本量少，往后需要更大樣本、多中心性數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究；（2）納入對象未對支架狹窄程度進(jìn)行分組分析，未評估支架狹窄程度是否及如何影響TAG差值，因此需要進(jìn)一步分組分析；（3）本研究實(shí)驗(yàn)樣本量少，未能找出支架狹窄TAG差值臨界值。綜上所述，支架入口與出口處的TAG差值作為一種無創(chuàng)性CCTA的指標(biāo)，能夠較準(zhǔn)確地排查支架有無再狹窄，與CAG檢查結(jié)果具有較好的一致性。參考文獻(xiàn)1. 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