醫(yī)院成本管控與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)協(xié)同演講人01醫(yī)院成本管控與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)協(xié)同02####（一）核心概念的界定與內(nèi)涵03###二、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與認(rèn)知誤區(qū)：協(xié)同之路的“梗阻”04###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系05###四、保障機(jī)制與長(zhǎng)效建設(shè)：確保協(xié)同“行穩(wěn)致遠(yuǎn)”目錄醫(yī)院成本管控與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)協(xié)同作為醫(yī)院管理者，我深知在當(dāng)前醫(yī)療改革縱深推進(jìn)、醫(yī)保支付方式深刻變革、患者健康需求日益多元的背景下，醫(yī)院發(fā)展面臨著前所未有的壓力與挑戰(zhàn)。一方面，藥品耗材加成全面取消、DRG/DIP支付改革全面落地，倒逼醫(yī)院必須從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵建設(shè)”，將成本管控提到戰(zhàn)略高度；另一方面，人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求從“有沒有”轉(zhuǎn)向“好不好”，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院生存發(fā)展的生命線。長(zhǎng)期以來(lái)，成本管控與質(zhì)量改進(jìn)被視為“蹺蹺板”——投入多了質(zhì)量升，成本就高；壓縮了成本質(zhì)量就可能滑坡。但經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐探索，我深刻認(rèn)識(shí)到：二者并非對(duì)立關(guān)系，而是相輔相成、相互促進(jìn)的有機(jī)整體。唯有實(shí)現(xiàn)成本管控與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的深度協(xié)同，才能在醫(yī)院公益性與可持續(xù)性之間找到最佳平衡點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。以下，我將結(jié)合行業(yè)實(shí)踐與思考，從理論基礎(chǔ)、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)、協(xié)同路徑及保障機(jī)制四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述二者的協(xié)同邏輯與實(shí)踐策略。###一、理論基礎(chǔ)與內(nèi)在邏輯：成本管控與質(zhì)量改進(jìn)的“共生關(guān)系”####（一）核心概念的界定與內(nèi)涵1.醫(yī)院成本管控的本質(zhì)：成本管控絕非簡(jiǎn)單的“節(jié)約開支”或“降低成本”，而是通過(guò)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)全流程（醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理）中資源消耗的系統(tǒng)規(guī)劃、核算、監(jiān)控與分析，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置和投入產(chǎn)出比的最大化。其核心是“降本增效”——在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，消除無(wú)效、低效的成本消耗，將有限資源投向高價(jià)值醫(yī)療活動(dòng)。例如，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)流程減少患者術(shù)后住院天數(shù)，既降低了床位、護(hù)理等直接成本，又提升了床位周轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)了“降本”與“增效”的統(tǒng)一。2.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的核心：醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，滿足患者明確與隱含能力的綜合體現(xiàn)，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量（人員、設(shè)備、技術(shù)）、過(guò)程質(zhì)量（診療流程、服務(wù)規(guī)范）和結(jié)果質(zhì)量（治療效果、患者體驗(yàn)、安全性）三個(gè)維度。質(zhì)量改進(jìn)則是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)、分析、反饋和優(yōu)化，不斷提升醫(yī)療服務(wù)安全性和有效性的系統(tǒng)性工程。其目標(biāo)是“讓患者獲得更好的健康結(jié)果”，這不僅是醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，也是提升核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵。####（一）核心概念的界定與內(nèi)涵####（二）協(xié)同的內(nèi)在邏輯：價(jià)值醫(yī)療的必然要求1.目標(biāo)一致性：無(wú)論是成本管控還是質(zhì)量改進(jìn)，最終目標(biāo)都是實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”——即以合理的成本獲得最佳的醫(yī)療效果。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“價(jià)值=醫(yī)療效果/成本”的定義，明確指出高價(jià)值醫(yī)療需要同時(shí)關(guān)注效果與成本。脫離質(zhì)量的成本管控是“偷工減料”，脫離成本的質(zhì)量改進(jìn)是“資源浪費(fèi)”，二者協(xié)同的本質(zhì)是追求“價(jià)值最大化”。2.資源互補(bǔ)性：質(zhì)量改進(jìn)往往需要資源投入（如新技術(shù)引進(jìn)、人才培訓(xùn)、設(shè)備升級(jí)），而成本管控為這些投入提供可持續(xù)的資金保障；反之，質(zhì)量改進(jìn)帶來(lái)的效率提升（如并發(fā)癥減少、住院天數(shù)縮短）又能直接降低成本，形成“質(zhì)量提升—成本下降—資源釋放—質(zhì)量再提升”的良性循環(huán)。例如，某醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，將患者術(shù)后并發(fā)癥率從8%降至3%，不僅減少了再次治療成本，還提升了患者滿意度，醫(yī)院因此獲得更多醫(yī)保結(jié)余留用和患者選擇，反哺質(zhì)量改進(jìn)投入。####（一）核心概念的界定與內(nèi)涵3.流程協(xié)同性：醫(yī)療活動(dòng)本身是一個(gè)完整的流程鏈，從患者入院到出院，每個(gè)環(huán)節(jié)既產(chǎn)生成本，又影響質(zhì)量。成本管控與質(zhì)量改進(jìn)必須嵌入同一流程體系，才能實(shí)現(xiàn)“邊控本邊提質(zhì)”。例如，通過(guò)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為（過(guò)程質(zhì)量改進(jìn)），同時(shí)明確各環(huán)節(jié)資源消耗標(biāo)準(zhǔn)（成本管控），避免“過(guò)度醫(yī)療”或“醫(yī)療不足”，實(shí)現(xiàn)流程效率與質(zhì)量的雙重提升。###二、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與認(rèn)知誤區(qū)：協(xié)同之路的“梗阻”盡管成本管控與質(zhì)量改進(jìn)協(xié)同具有理論基礎(chǔ)，但在實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)院仍面臨諸多挑戰(zhàn)，部分源于認(rèn)知偏差，部分源于機(jī)制障礙。####（一）認(rèn)知誤區(qū)：將二者對(duì)立起來(lái)1.“質(zhì)量?jī)?yōu)先論”：部分臨床科室認(rèn)為“質(zhì)量是底線，成本是紅線”，為追求“零差錯(cuò)”“高治愈率”，盲目使用高價(jià)耗材、過(guò)度檢查、延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。例如，某骨科醫(yī)生為追求“手術(shù)完美”，常規(guī)使用進(jìn)口高價(jià)鋼板而非國(guó)產(chǎn)合規(guī)耗材，雖未影響治療效果，但患者自付費(fèi)用增加，醫(yī)保基金浪費(fèi)，醫(yī)院成本管控?zé)o從談起。2.“成本優(yōu)先論”：部分管理者在績(jī)效考核中過(guò)度強(qiáng)調(diào)“費(fèi)用控制”，導(dǎo)致科室為壓縮成本該做的檢查不做、該用的藥不用，甚至出現(xiàn)“挑患者”（傾向接收輕癥患者推諉重癥患者）的現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療質(zhì)量。例如，某醫(yī)院要求科室藥占比控制在30%以下，內(nèi)科醫(yī)生為達(dá)標(biāo)減少慢性病患者必需用藥的劑量，導(dǎo)致患者病情反復(fù)，再住院率上升，反而增加了長(zhǎng)期成本。###二、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與認(rèn)知誤區(qū)：協(xié)同之路的“梗阻”####（二）機(jī)制障礙：部門壁壘與數(shù)據(jù)孤島1.管理?xiàng)l塊分割：成本管控多由財(cái)務(wù)部門牽頭，關(guān)注“經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)”；質(zhì)量改進(jìn)多由醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門主導(dǎo)，關(guān)注“醫(yī)療指標(biāo)”。二者缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致“各管一段”。例如，財(cái)務(wù)部門發(fā)現(xiàn)某病種次均費(fèi)用超標(biāo)，要求科室壓縮成本，但醫(yī)務(wù)部門認(rèn)為該病種需要開展新技術(shù)提升療效，需增加投入，雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，最終問(wèn)題懸而未決。2.數(shù)據(jù)融合不足：醫(yī)院成本系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS）與質(zhì)量系統(tǒng)（如病案首頁(yè)、質(zhì)控平臺(tái)）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、接口不互通，難以實(shí)現(xiàn)“成本—質(zhì)量”數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)分析。例如，無(wú)法直接分析“某類高值耗材使用是否降低了患者并發(fā)癥率”“某項(xiàng)診療流程優(yōu)化###二、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與認(rèn)知誤區(qū)：協(xié)同之路的“梗阻”是否縮短了平均住院日并降低了成本”，導(dǎo)致決策缺乏數(shù)據(jù)支撐。####（三）能力短板：復(fù)合型人才缺乏成本管控與質(zhì)量改進(jìn)的協(xié)同，需要既懂醫(yī)療業(yè)務(wù)、又懂成本管理、還懂?dāng)?shù)據(jù)分析的復(fù)合型人才。但目前醫(yī)院人才隊(duì)伍中，臨床人員缺乏成本意識(shí)，財(cái)務(wù)人員不懂醫(yī)療流程，質(zhì)控人員數(shù)據(jù)分析能力不足，難以支撐協(xié)同工作的落地。例如，某醫(yī)院推行DRG成本核算，但因財(cái)務(wù)人員不熟悉臨床路徑，無(wú)法將成本合理分?jǐn)偟讲》N組，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真，無(wú)法為質(zhì)量改進(jìn)提供有效參考。###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系破解成本管控與質(zhì)量改進(jìn)的協(xié)同難題，需要從戰(zhàn)略、管理、技術(shù)、文化四個(gè)維度系統(tǒng)推進(jìn)，構(gòu)建“目標(biāo)同向、機(jī)制同頻、數(shù)據(jù)同源、文化同質(zhì)”的協(xié)同體系。####（一）戰(zhàn)略協(xié)同：以“價(jià)值醫(yī)療”為核心，確立統(tǒng)一目標(biāo)1.頂層設(shè)計(jì)引領(lǐng)：將成本管控與質(zhì)量改進(jìn)協(xié)同納入醫(yī)院“十四五”發(fā)展規(guī)劃和年度重點(diǎn)工作，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“成本質(zhì)量管理委員會(huì)”，統(tǒng)籌財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門職責(zé)，制定《醫(yī)院成本與質(zhì)量協(xié)同管理辦法》，明確“提質(zhì)不增本、降本不降質(zhì)”的總體目標(biāo)。2.目標(biāo)體系融合：打破傳統(tǒng)“質(zhì)量指標(biāo)”與“成本指標(biāo)”分離的考核模式，構(gòu)建“質(zhì)量—成本”融合型績(jī)效考核體系。例如，設(shè)定“病種CMI值（病例組合指數(shù)）提升率”與“病種次均費(fèi)用增長(zhǎng)率”雙指標(biāo)，要求科室在提升醫(yī)療技術(shù)難度（質(zhì)量）的同時(shí)，控制費(fèi)用增長(zhǎng)（成本）；設(shè)定“患者滿意度”與“科室可控成本率”雙指標(biāo)，引導(dǎo)科室在改善服務(wù)體驗(yàn)的同時(shí)，減少資源浪費(fèi)。###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系####（二）管理協(xié)同：以“流程優(yōu)化”為抓手，嵌入關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化與動(dòng)態(tài)化結(jié)合：-標(biāo)準(zhǔn)化：針對(duì)常見病、多發(fā)病，制定包含“診療項(xiàng)目、藥品耗材、檢查檢驗(yàn)、住院天數(shù)”等要素的臨床路徑，明確各環(huán)節(jié)資源消耗上限和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，從源頭上規(guī)范醫(yī)療行為，避免“過(guò)度醫(yī)療”和“醫(yī)療不足”。-動(dòng)態(tài)化：定期分析臨床路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)，對(duì)“變異率過(guò)高”（如某路徑30%患者因并發(fā)癥延長(zhǎng)住院日）的路徑進(jìn)行優(yōu)化，例如增加術(shù)前評(píng)估環(huán)節(jié)、優(yōu)化手術(shù)方式，既降低變異率（質(zhì)量改進(jìn)），又縮短平均住院日（成本管控）。###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系2.供應(yīng)鏈精益化管理：-藥品耗材：推行“兩票制”“集中帶量采購(gòu)”，降低采購(gòu)成本；建立“高值耗材使用效益評(píng)估機(jī)制”，對(duì)單價(jià)超過(guò)5000元的耗材，要求臨床科室提交“成本—效果分析報(bào)告”，經(jīng)藥事委員會(huì)審批后采購(gòu)，避免“唯技術(shù)論”導(dǎo)致的資源浪費(fèi)。-后勤保障：推行“SPD（院內(nèi)物流精細(xì)化管理）模式”，通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)藥品耗材“按需申領(lǐng)、精準(zhǔn)配送、零庫(kù)存管理”，減少庫(kù)存積壓成本；對(duì)醫(yī)療設(shè)備實(shí)行“全生命周期成本管理”，從采購(gòu)論證、使用維護(hù)到報(bào)廢處置，綜合計(jì)算設(shè)備使用效益，避免“重采購(gòu)輕維護(hù)”導(dǎo)致的設(shè)備閑置或過(guò)早報(bào)廢。###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系3.DRG/DIP支付改革下的成本精細(xì)化管理：-病種成本核算：基于DRG/DIP病組，將成本分為“直接成本”（藥品、耗材、人力、床位）和“間接成本”（管理、折舊），通過(guò)成本分?jǐn)偰Ｐ陀?jì)算每個(gè)病組的“標(biāo)準(zhǔn)成本”，與“實(shí)際收入”對(duì)比，找出“虧損病組”和“高成本低效環(huán)節(jié)”。-基于病組的質(zhì)量改進(jìn)：對(duì)“虧損病組”，組織臨床、財(cái)務(wù)、質(zhì)控部門聯(lián)合分析，例如“某膽道手術(shù)病組虧損”，原因可能是“術(shù)中使用進(jìn)口耗材過(guò)多”或“術(shù)后感染率高導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)”，針對(duì)性采取“替換國(guó)產(chǎn)合規(guī)耗材”“加強(qiáng)術(shù)后抗感染護(hù)理”等措施，既降低成本，又提升質(zhì)量。####（三）技術(shù)協(xié)同：以“數(shù)據(jù)賦能”為支撐，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)決策###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系1.建設(shè)“成本—質(zhì)量”一體化信息平臺(tái)：-打破HIS、EMR（電子病歷）、成本核算系統(tǒng)、質(zhì)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)壁壘，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“患者ID”關(guān)聯(lián)下的診療數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、質(zhì)量數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步。例如，通過(guò)平臺(tái)可直接查詢“某患者住院期間的總費(fèi)用、藥占比、檢查檢驗(yàn)陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥率”等關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，為臨床科室提供“成本—質(zhì)量”全景視圖。2.大數(shù)據(jù)分析與智能預(yù)警：-利用大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建“成本—質(zhì)量”預(yù)警模型，設(shè)定關(guān)鍵指標(biāo)閾值（如“某病種次均費(fèi)用超過(guò)歷史均值10%”“某類并發(fā)癥率超過(guò)行業(yè)平均水平”），當(dāng)指標(biāo)異常時(shí)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，推送至科室主任和質(zhì)控部門，及時(shí)介入干預(yù)。例如，某醫(yī)院通過(guò)預(yù)警模型發(fā)現(xiàn)“心血管內(nèi)科某病種次均費(fèi)用連續(xù)3月超標(biāo)”，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)是“新型抗凝藥使用率過(guò)高”，科室據(jù)此調(diào)整用藥方案，次均費(fèi)用下降8%，同時(shí)患者出血并發(fā)癥率未增加。###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系3.人工智能輔助診療決策：-引入AI輔助診斷系統(tǒng)，通過(guò)分析海量病例數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供“最優(yōu)診療方案推薦”，包含“預(yù)期治療效果、預(yù)估成本、注意事項(xiàng)”等信息，幫助醫(yī)生在保證質(zhì)量的前提下選擇成本最優(yōu)方案。例如，AI系統(tǒng)推薦“社區(qū)獲得性肺炎患者首選國(guó)產(chǎn)抗生素而非進(jìn)口廣譜抗生素”，臨床數(shù)據(jù)顯示治療效果相當(dāng)，但人均藥費(fèi)降低40%。####（四）文化協(xié)同：以“全員參與”為基礎(chǔ)，凝聚共識(shí)1.強(qiáng)化成本意識(shí)與質(zhì)量文化融合：-將“成本管控人人有責(zé)”“質(zhì)量改進(jìn)從我做起”理念納入新員工入職培訓(xùn)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和醫(yī)院文化建設(shè)，通過(guò)案例教學(xué)（如“某科室通過(guò)優(yōu)化流程節(jié)省10萬(wàn)元成本，同時(shí)提升患者滿意度15%”）、技能競(jìng)賽（如“成本控制與質(zhì)量改進(jìn)案例大賽”）等形式，讓員工認(rèn)識(shí)到“控本提質(zhì)”不是額外負(fù)擔(dān)，而是職業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。###三、協(xié)同路徑與實(shí)施策略：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)同體系2.建立“成本—質(zhì)量”改進(jìn)提案制度：-鼓勵(lì)一線員工（醫(yī)生、護(hù)士、技師、行政人員）圍繞“如何降低成本同時(shí)提升質(zhì)量”提出改進(jìn)提案，經(jīng)委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后給予獎(jiǎng)勵(lì)，并將提案成果與績(jī)效考核、職稱晉升掛鉤。例如，某護(hù)士提出“術(shù)后康復(fù)路徑優(yōu)化方案”，通過(guò)指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短住院日1.5天，醫(yī)院給予團(tuán)隊(duì)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)并在全院推廣。###四、保障機(jī)制與長(zhǎng)效建設(shè)：確保協(xié)同“行穩(wěn)致遠(yuǎn)”成本管控與質(zhì)量改進(jìn)協(xié)同是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要制度、人才、考核三重保障，確保協(xié)同機(jī)制常態(tài)化、長(zhǎng)效化。####（一）制度保障：完善協(xié)同管理流程1.建立協(xié)同決策機(jī)制：明確“成本質(zhì)量管理委員會(huì)”每月召開例會(huì)，分析“成本—質(zhì)量”數(shù)據(jù)，研判協(xié)同問(wèn)題，制定改進(jìn)措施；建立“臨床—財(cái)務(wù)—質(zhì)控”三方聯(lián)合查房制度，每周深入科室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，解決協(xié)同落地中的具體問(wèn)題。2.完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制：針對(duì)協(xié)同過(guò)程中可能出現(xiàn)的“質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)”（如為壓縮成本減少必要檢查）和“成本風(fēng)險(xiǎn)”（如為追求質(zhì)量盲目投入），建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案。例如，對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，要求同步提交“成本控制方案”和“質(zhì)量保障方案”，經(jīng)評(píng)估后實(shí)施。####（二）人才保障：培養(yǎng)復(fù)合型管理隊(duì)伍###四、保障機(jī)制與長(zhǎng)效建設(shè)：確保協(xié)同“行穩(wěn)致遠(yuǎn)”1.加強(qiáng)交叉培訓(xùn)：組織臨床科室主任參加“醫(yī)院成本管理”培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)DRG成本核算、預(yù)算管理等內(nèi)容；安排財(cái)務(wù)、質(zhì)控人員到臨床科室輪崗，熟悉醫(yī)療流程和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)“懂臨床、會(huì)管理、能分析”的復(fù)合型人才。2.引進(jìn)專業(yè)人才：通過(guò)公開招聘、校企合作等方式，引進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)分析等專業(yè)人才，充實(shí)成本質(zhì)量管理隊(duì)伍，為協(xié)同工作提供智力支持。####（三）考核保障：強(qiáng)化結(jié)果導(dǎo)向與激勵(lì)約束1.優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)：將“成本—質(zhì)量”協(xié)同指標(biāo)納入科室和員工績(jī)效考核，權(quán)重不低于30%。例如，