工傷死亡協(xié)議書模板甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（死者家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于[工傷事故發(fā)生的具體情況簡述]，乙方親屬[死者姓名]在甲方工作期間因工傷事故不幸死亡?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷死亡賠償事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述1.事故發(fā)生時間：[具體年月日時分]2.事故發(fā)生地點：[詳細地點]3.事故經(jīng)過：[簡要描述工傷事故發(fā)生的過程]4.傷亡情況：乙方親屬[死者姓名]因本次工傷事故導(dǎo)致死亡。二、賠償項目及金額1.喪葬補助金：甲方按照[當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)]×6個月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付喪葬補助金共計人民幣[X]元。2.供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶撫恤金：甲方每月按照[死者生前月工資標(biāo)準(zhǔn)]×40%的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方[死者配偶姓名]支付供養(yǎng)親屬撫恤金，直至其喪失供養(yǎng)條件為止。其他親屬撫恤金：甲方按照[死者生前月工資標(biāo)準(zhǔn)]×30%的標(biāo)準(zhǔn)，分別向乙方[其他需供養(yǎng)親屬姓名及關(guān)系]支付供養(yǎng)親屬撫恤金，直至其喪失供養(yǎng)條件為止。3.一次性工亡補助金：甲方按照上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，向乙方支付一次性工亡補助金共計人民幣[X]元。以上各項賠償金額總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、支付方式及時間1.支付方式：甲方將上述賠償款項以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至乙方指定的銀行賬戶。2.支付時間：本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)，甲方向乙方支付喪葬補助金人民幣[X]元；一次性工亡補助金人民幣[X]元。自本協(xié)議簽訂后的次月起，甲方開始按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、有效的證明材料，以核實賠償事宜的真實性。在支付賠償款項后，有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)的收款憑證。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額，向乙方支付各項賠償款項。協(xié)助乙方辦理與工傷死亡賠償相關(guān)的手續(xù)，提供必要的文件和證明。對本次工傷事故進行調(diào)查、處理，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，獲得甲方支付的各項賠償款項。有權(quán)要求甲方對工傷事故進行合理的處理和解決。2.義務(wù)向甲方提供真實、準(zhǔn)確的身份信息及與死者的關(guān)系證明。協(xié)助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在收到甲方支付的賠償款項后，簽署收款確認書。保證所提供的所有材料真實、合法、有效，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。承諾不再就本次工傷死亡事故向甲方主張任何其他賠償或費用，不再以任何理由干擾甲方的正常生產(chǎn)經(jīng)營活動。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假材料或干擾甲方正常生產(chǎn)經(jīng)營活動，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項，并按照協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上工傷死亡協(xié)議書模板僅供參