工傷去世協議書范本甲方：[用人單位名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[單位地址]法定代表人：[負責人姓名]聯系電話：[聯系電話]乙方：[工傷職工家屬姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[家庭住址]聯系電話：[聯系電話]鑒于[工傷職工姓名]（以下簡稱“職工”）于[工傷發(fā)生日期]在甲方工作期間因工傷事故不幸去世，甲乙雙方經友好協商，就工傷去世相關事宜達成如下協議：一、工傷情況概述職工于[入職日期]與甲方簽訂勞動合同，在[工作崗位]從事[具體工作內容]。[工傷發(fā)生日期]，職工在工作過程中，因[詳細工傷原因]導致受傷，經搶救無效于[去世日期]不幸去世。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供辦理工傷認定及賠償所需的相關證明材料，并協助配合辦理相關手續(xù)。對工傷事故的認定及賠償金額計算等事宜，有權依據法律法規(guī)及相關政策規(guī)定提出合理意見。2.義務及時為職工申報工傷認定，按照法律規(guī)定和社會保險行政部門要求提供所需材料，積極協助乙方辦理工傷認定手續(xù)。按照工傷保險法律法規(guī)及政策規(guī)定，承擔職工工傷去世應支付的各項工傷保險待遇費用，并確保按時足額支付。向乙方提供關于職工工傷去世的相關信息，包括工傷事故經過、治療情況、工傷保險參保情況等。妥善處理職工工傷去世后的善后事宜，如協助安排喪葬事宜等。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規(guī)及本協議約定支付職工工傷去世的各項工傷保險待遇費用。有權了解工傷認定及賠償的辦理進度和相關信息，要求甲方提供必要的協助。在法律法規(guī)允許的范圍內，對甲方支付的工傷保險待遇費用的合理性和準確性進行監(jiān)督。2.義務向甲方提供辦理工傷認定及賠償所需的真實、有效的證明材料，包括但不限于職工身份證、勞動合同、醫(yī)院診斷證明、死亡證明等。積極配合甲方辦理工傷認定及賠償手續(xù)，按照甲方要求提供相關協助，如簽字確認文件、參加調查詢問等。尊重事實，不得故意隱瞞或提供虛假信息，否則應承擔由此給甲方造成的一切損失。在收到甲方支付的工傷保險待遇費用后，出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷去世事宜向甲方主張其他權利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、工傷保險待遇及支付方式（一）工傷保險待遇項目及金額1.喪葬補助金按照[當地上年度職工月平均工資標準]×6個月計算，金額為人民幣[X]元。2.供養(yǎng)親屬撫恤金職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的配偶撫恤金：按照職工本人工資的[X]%計算，每月金額為人民幣[X]元。職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的子女撫恤金：按照職工本人工資的[X]%計算，每個子女每月金額為人民幣[X]元；如有多個子女，撫恤金總額不超過職工本人工資。職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的父母撫恤金：按照職工本人工資的[X]%計算，每位父母每月金額為人民幣[X]元；如有多位父母，撫恤金總額不超過職工本人工資。供養(yǎng)親屬撫恤金自職工去世次月起按月支付，直至供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件為止。3.一次性工亡補助金按照[上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入]×20倍計算，金額為人民幣[X]元。（二）支付方式1.甲方應在工傷認定決定書下達且相關手續(xù)辦理完畢后[X]個工作日內，將喪葬補助金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。2.供養(yǎng)親屬撫恤金由甲方按月支付，于每月[具體支付日期]前將當月撫恤金支付至乙方指定的銀行賬戶。3.一次性工亡補助金在甲乙雙方簽訂本協議且乙方提供完整有效手續(xù)后[X]個工作日內，一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[具體賬號]四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時足額支付工傷保險待遇費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部未支付的工傷保險待遇費用及違約金。2.若甲方故意拖延辦理工傷認定及賠償手續(xù)，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔賠償責任，賠償金額根據乙方實際損失確定。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假證明材料或故意隱瞞重要信息，導致甲方無法正常辦理工傷認定及賠償手續(xù)，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為辦理手續(xù)支出的費用、工傷保險待遇費用的增加等。2.若乙方違反本協議約定，在收到甲方支付的工傷保險待遇費用后，又就本次工傷去世事宜向甲方主張其他權利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外），乙方應返還已收取的全部費用，并按照已收取費用的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.