工傷醫(yī)療救助協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方遭受工傷，需要進(jìn)行醫(yī)療救助，乙方具備提供工傷醫(yī)療救助服務(wù)的專業(yè)能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方工傷醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求1.醫(yī)療救助服務(wù)乙方負(fù)責(zé)為甲方提供全面的工傷醫(yī)療救助服務(wù)，包括但不限于工傷診斷、治療方案制定、手術(shù)實(shí)施、康復(fù)指導(dǎo)等。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的工傷情況，按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提供專業(yè)、合理、有效的醫(yī)療救助服務(wù)，盡最大努力促進(jìn)甲方工傷的康復(fù)。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算乙方應(yīng)按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，對甲方工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理結(jié)算。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)；對于醫(yī)保報銷范圍外的費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，乙方應(yīng)在協(xié)議中明確告知甲方，并按照合理、公平、透明的原則進(jìn)行收取。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供工傷醫(yī)療救助服務(wù)。有權(quán)了解自身工傷的診斷、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任并采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身工傷情況及過往病史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診斷、治療及康復(fù)等醫(yī)療救助活動。按照乙方要求及時支付醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。在醫(yī)療救助過程中，遵守乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從乙方醫(yī)護(hù)人員的合理安排和指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)甲方工傷情況及醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療資源，制定相應(yīng)的醫(yī)療救助方案。在甲方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用時，有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知甲方。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的工傷醫(yī)療救助服務(wù)。妥善保管甲方的病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)醫(yī)療資料，保障甲方醫(yī)療信息的安全和保密。定期向甲方通報工傷治療進(jìn)展情況，解答甲方關(guān)于醫(yī)療救助的疑問。協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)在每次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，及時向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，清單應(yīng)包括醫(yī)療項(xiàng)目名稱、數(shù)量、單價、總價等信息，確保費(fèi)用明細(xì)清晰、準(zhǔn)確。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照國家及地方物價部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收取，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取不合理費(fèi)用。2.費(fèi)用支付方式甲方應(yīng)在收到乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單后的[X]個工作日內(nèi)，對費(fèi)用進(jìn)行核對。如無異議，應(yīng)按照以下方式支付費(fèi)用：對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，甲方應(yīng)在醫(yī)保報銷款項(xiàng)到賬后的[X]個工作日內(nèi)，將報銷后需甲方承擔(dān)的費(fèi)用支付給乙方。對于醫(yī)保報銷范圍外的費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用清單后的[X]個工作日內(nèi)，一次性支付給乙方。甲方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：賬戶名稱：現(xiàn)金支付：甲方可在乙方指定的地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付費(fèi)用，但乙方應(yīng)出具正規(guī)發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金；如因甲方逾期支付導(dǎo)致乙方遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方進(jìn)行醫(yī)療救助活動，導(dǎo)致醫(yī)療救助效果受到影響或乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供工傷醫(yī)療救助服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家及地方相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，采取補(bǔ)救措施，并退還甲方已支付的相應(yīng)費(fèi)用；如因乙方違約行為給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的醫(yī)療信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方工傷醫(yī)療救助結(jié)束且雙方費(fèi)用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.