工傷協(xié)議書樣板范本甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償?shù)认嚓P(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方（工作地點(diǎn)）從事（工作內(nèi)容）時(shí)，因（具體事故原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院天，于年月日出院。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方已按照法律法規(guī)規(guī)定，及時(shí)為乙方申請工傷認(rèn)定。年月日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.年月日，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為（具體鑒定等級）。三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)元，該費(fèi)用已由甲方支付元，剩余元由甲方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)支付給乙方。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月。乙方停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為每月元，共計(jì)元。甲方已支付元，剩余元在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)支付。3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院天，按照每天元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)元，甲方已支付。4.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間，需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天元，共計(jì)元，甲方已支付。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級，乙方應(yīng)享受的一次性傷殘補(bǔ)助金為個(gè)月的本人工資，即元。甲方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)支付給乙方。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，乙方應(yīng)享受的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為元。甲方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)支付給乙方。7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系后，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。甲方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)支付給乙方。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)元。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料。對乙方的工傷賠償要求進(jìn)行合理審查，有權(quán)提出異議。2.義務(wù)按照法律法規(guī)規(guī)定，及時(shí)為乙方申請工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定。按照本協(xié)議約定，按時(shí)足額支付乙方的工傷賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷理賠的相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)規(guī)定和本協(xié)議約定支付工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷理賠的相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及理賠等相關(guān)手續(xù)。在收到甲方支付的工傷賠償費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付乙方工傷賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假的工傷事故信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上工傷協(xié)議書樣板范本僅供參考