工傷醫(yī)療墊付協(xié)議書甲方（墊付方）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（工傷職工方）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在工作過程中遭受工傷事故，為保障乙方能夠及時(shí)獲得必要的醫(yī)療救治，甲方愿意為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷醫(yī)療墊付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、墊付醫(yī)療費(fèi)用的范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.范圍：甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用包括乙方因工傷事故所產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等與工傷治療直接相關(guān)的費(fèi)用。2.標(biāo)準(zhǔn)：墊付費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用為準(zhǔn)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)發(fā)票及相關(guān)費(fèi)用清單為依據(jù)。對于超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方有權(quán)不予墊付，但乙方因搶救生命等緊急情況必須使用的特殊藥品、特殊診療項(xiàng)目除外。二、墊付方式及支付時(shí)間1.墊付方式：甲方根據(jù)乙方提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的繳費(fèi)通知及相關(guān)證明材料，以轉(zhuǎn)賬方式將墊付費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶或直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.支付時(shí)間：甲方在收到乙方提供的完整有效的墊付申請材料后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成墊付費(fèi)用的支付。如遇特殊情況需要延遲支付的，甲方應(yīng)提前通知乙方并說明原因。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷認(rèn)定決定書、病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等與工傷醫(yī)療相關(guān)的資料。有權(quán)對乙方的工傷治療情況及費(fèi)用支出進(jìn)行核實(shí)和監(jiān)督。如乙方存在故意隱瞞工傷真實(shí)情況、騙取墊付費(fèi)用等行為，甲方有權(quán)要求乙方返還已墊付的全部費(fèi)用，并追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。對乙方提供的相關(guān)資料負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用。在工傷醫(yī)療過程中，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及治療情況，提供真實(shí)、有效的工傷認(rèn)定決定書、病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等與工傷醫(yī)療相關(guān)的資料。積極配合甲方對工傷治療情況及費(fèi)用支出的核實(shí)和監(jiān)督工作。在工傷醫(yī)療終結(jié)后，按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定，及時(shí)辦理工傷理賠手續(xù)，并將從工傷保險(xiǎn)基金或其他途徑獲得的賠償款優(yōu)先用于償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用。四、工傷理賠及還款事宜1.乙方應(yīng)在工傷醫(yī)療終結(jié)后，及時(shí)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請工傷理賠。乙方應(yīng)積極配合甲方及相關(guān)部門辦理工傷理賠手續(xù)，提供所需的全部資料。如因乙方原因?qū)е鹿碣r延誤或無法獲得理賠的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。2.乙方從工傷保險(xiǎn)基金或其他途徑獲得的賠償款應(yīng)優(yōu)先用于償還甲方墊付給乙方的工傷醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到賠償款后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將相應(yīng)款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。3.若乙方獲得的賠償款不足以償還甲方墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)繼續(xù)向甲方償還剩余款項(xiàng)。乙方償還剩余款項(xiàng)的方式為：[具體還款方式，如分期還款，注明每期還款金額及還款時(shí)間等]。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未墊付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已墊付費(fèi)用及相應(yīng)違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供真實(shí)、有效的資料，或故意隱瞞工傷真實(shí)情況、騙取墊付費(fèi)用，乙方應(yīng)返還甲方已墊付的全部費(fèi)用，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。構(gòu)成犯罪的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)刑事責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用及違約金，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由乙方承擔(dān)。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)