病歷書寫內涵質量管理醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎，而醫(yī)療文書質量又是醫(yī)療質量管理的關鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療文書不僅是醫(yī)療過程的真實記錄，也是一個醫(yī)院醫(yī)療質量、技術水平、管理水平的體現(xiàn)。隨著人們的自我保護意識增強，作為醫(yī)療糾紛判斷依據(jù)之一的醫(yī)療文書就顯得尤為重要。書寫中任何一點疏忽和差錯都可能造成對醫(yī)師、醫(yī)院的不利影響。病歷書寫原則病歷書寫首先要遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”十二字基本原則，具體應做到：一、病程記錄時限要求（一）書寫首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，急診、搶救患者應在治療、搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救時間及補記時間。（二）對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，病?；颊呙刻熘辽?次，記錄時間應具體到分鐘，對病重患者，至少兩天記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次，會診當天、輸血當天，出院前1天或當天應有病程記錄。二、病程記錄內涵要求（一）患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。（二）病情變化，癥狀、體征變化，分析發(fā)生變化的原因。（三）對原診斷的修改對新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（四）重要的輔助檢查及臨床意義。（五）采取的診斷措施及效果，診治工作的進展情況。（六）記錄各種診療操作的詳細過程。（七）記錄使用抗生素的指征、種類及用量。（八）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。（九）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、有無輸血反應等。（十）醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。（十一）向患者及近親屬告知的重要事項，需要時請患方簽字。（十二）病程記錄應根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)，觀察要點、診療計劃及效果。應重點突出、簡明扼要，有分析有判斷，病情有預見，診療有計劃。（十三）嚴格避免病歷內容復制粘貼，重復記錄相同內容。病歷內涵質量是什么從病歷的作用和價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。病歷書寫質量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)務人員臨床思維能力和實際工作水平的客觀檢驗標準之一。一份病歷書寫得怎樣，一看是否“規(guī)范”，二看“內涵質量”。通常情況下醫(yī)生對病歷規(guī)范的格式比較注重，往往忽略了“質量內涵”，而所謂的“質量內涵”即“臨床思維”，則是病歷的靈魂。一份病歷缺乏質量內涵往往體現(xiàn)在以下幾點：（1）主訴與現(xiàn)病史不相關、不相關；（2）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結果等描述不清；（3）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）或診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等；（4）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別分析）；（5）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽；（6）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄；（7）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄。那么臨床思維究竟是什么？臨床思維是一種同時包含認知性和非認知性判斷決策的過程。在此過程中，醫(yī)生會有意識和無意識地根據(jù)與患者本人的接觸以及患者所處的環(huán)境來收集相關數(shù)據(jù)信息并作出解釋，權衡干預措施的收益和風險，同時結合患者的意愿來確定可行的診斷和治療計劃，最終達到改善患者健康狀態(tài)的目的。這個定義比較煩瑣，但我們通過“思維樹”將這個定義拆解一下，就比較清晰了。醫(yī)生最終目的是：改善患者的健康?；卮鸷徒鉀Q的核心問題是：患者如何診斷和治療？要解決問題需要先提出診斷、治療假設。那么這些假設來自哪里呢？來自醫(yī)學知識（疾病的概念、醫(yī)學基礎）以及醫(yī)生在臨床上收集到的資料。進行分析綜合后，再做出判斷和決策，得到收益與風險。下面我們在病歷特點、擬診討論、診療計劃這三方面分別展開，看一下優(yōu)秀的病歷是如何體現(xiàn)臨床思維的。第一部分：病例特點病例特點是臨床資料的綜合歸納，它像人物素描一樣，要用最簡潔的筆觸畫出他和其他患者的不同特征，體現(xiàn)癥狀、體征與檢查之間的聯(lián)系和邏輯關系。而且，病例特點其實并無“第一條必須寫什么，第二天必須寫什么”這類固定的格式要求，主要是為后面的擬診討論作鋪墊。第二部分：擬診討論1.診斷和鑒別診斷是核心內容可以很清晰地看出住院醫(yī)師的邏輯性，看出醫(yī)生對患者的看法。不要照搬教科書上的鑒別診斷，也不要面面俱到。2.關于治療的討論治療的難點、治療進展、不同治療方案的利弊和選擇、不良反應和并發(fā)癥預防、此患者治療的特殊之處，應注意的問題。3.其他問題的討論特殊的癥狀和表現(xiàn)，可探討這些表現(xiàn)的病理生理學基礎及臨床意義、疾病的預后討論、合并疾病的討論。4.參考文獻和參考資料精煉且有針對性