醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范指引病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，既是醫(yī)療質(zhì)量的“鏡子”，也是醫(yī)患權(quán)益的“憑證”，更是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)研究的關(guān)鍵依據(jù)。依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需構(gòu)建從書寫、存儲到使用的全流程規(guī)范管理體系，確保病歷的真實性、完整性與安全性。本文結(jié)合實踐經(jīng)驗，從多維度梳理病歷管理的核心要點，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的操作指引。一、病歷書寫：以“規(guī)范”筑牢質(zhì)量根基病歷書寫是醫(yī)療行為的“第一記錄”，其規(guī)范性直接影響醫(yī)療質(zhì)量與法律風(fēng)險防控。（一）書寫原則與基本要求病歷需遵循“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”六原則，內(nèi)容需與診療行為同步記錄，禁止虛構(gòu)、篡改或隱匿。書寫時應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用中文（或符合規(guī)定的外文），字跡清晰可辨；電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，確保系統(tǒng)時間與實際診療時間一致，且具備防篡改、可追溯的技術(shù)特性。（二）不同類型病歷的書寫要點門（急）診病歷：就診時即時書寫，搶救患者需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”并記錄搶救時間、措施及患者狀態(tài)。內(nèi)容需包含主訴、現(xiàn)病史、查體、初步診斷、處置意見（含醫(yī)囑、用藥、檢查等），復(fù)診病歷需重點記錄病情變化與治療調(diào)整。住院病歷：首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成，明確診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；上級醫(yī)師查房記錄需體現(xiàn)專業(yè)指導(dǎo)（如三級查房制度），疑難、危重病例需記錄多學(xué)科討論（MDT）意見；知情同意書（如手術(shù)、特殊檢查）需由患者/授權(quán)人簽署，內(nèi)容需明確診療目的、風(fēng)險及替代方案，禁止“空白簽字”。（三）修改規(guī)范與責(zé)任追溯病歷需保持原始性，確需修改時（如筆誤、補(bǔ)充遺漏信息），應(yīng)用雙線劃改錯誤內(nèi)容（保留原記錄可辨），注明修改時間、修改人簽名；電子病歷修改需留痕（系統(tǒng)自動記錄修改前后內(nèi)容、時間、操作者），禁止“無痕修改”。二、病歷存儲：以“安全”保障長期可用病歷存儲需兼顧物理安全與數(shù)據(jù)完整性，區(qū)分紙質(zhì)與電子病歷實施差異化管理。（一）紙質(zhì)病歷的保管要求存儲環(huán)境：設(shè)立專用病歷庫房，滿足防潮、防火、防蟲、防鼠要求，溫度、濕度符合檔案管理標(biāo)準(zhǔn)（如溫度14-24℃，濕度45%-60%）；歸檔流程：患者出院后24小時內(nèi)（或規(guī)定時限）完成病歷整理，由病案管理部門驗收、編號、上架；保管期限：門（急）診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年（法律、法規(guī)另有規(guī)定的從其規(guī)定）。（二）電子病歷的存儲與備份系統(tǒng)安全：電子病歷系統(tǒng)需通過信息安全等級保護(hù)測評（至少三級），部署防火墻、入侵檢測等防護(hù)措施，禁止非授權(quán)設(shè)備接入；數(shù)據(jù)備份：實行“本地+異地”雙備份，本地備份每日一次，異地備份每周一次（或?qū)崟r同步），備份介質(zhì)需離線存儲（如磁帶、光盤），防止系統(tǒng)故障或災(zāi)難導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失；長期可讀性：采用通用文件格式（如PDF、XML），定期遷移數(shù)據(jù)至新存儲介質(zhì)，確保多年后仍可讀取。三、病歷使用：以“合規(guī)”平衡效率與權(quán)益病歷使用需區(qū)分內(nèi)部診療、教學(xué)科研、外部調(diào)閱等場景，嚴(yán)格遵循“按需提供、全程留痕”原則。診療借閱：醫(yī)護(hù)人員因診療需要借閱病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，在病案室或指定區(qū)域查閱，限時歸還（如24小時內(nèi)），禁止帶離醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特殊情況需審批）；教學(xué)科研：使用病歷開展教學(xué)、科研時，需對患者信息去標(biāo)識化處理（刪除姓名、身份證號等可識別信息），經(jīng)倫理委員會審批后使用，且不得公開患者隱私細(xì)節(jié)。（二）外部調(diào)閱：患者權(quán)益與司法需求的兼顧患者及家屬復(fù)制：患者或其代理人可憑有效身份證明、關(guān)系證明（如委托書），向病案管理部門申請復(fù)制病歷（含門急診、住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在7個工作日內(nèi)完成復(fù)制，復(fù)制件加蓋“病歷復(fù)印專用章”，與原件具有同等效力；司法、保險等部門調(diào)?。核痉C(jī)關(guān)（如法院、公安局）、保險公司等需出具正式公函（注明調(diào)閱事由、范圍），經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，可提供病歷復(fù)制件或電子數(shù)據(jù)，必要時可封存病歷（醫(yī)患雙方在場，簽封后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管）。四、安全與隱私：以“防護(hù)”守住法律底線病歷包含患者核心隱私，需從技術(shù)、制度、培訓(xùn)多維度構(gòu)建防護(hù)體系。（一）安全防護(hù)措施紙質(zhì)病歷：安裝監(jiān)控、門禁系統(tǒng)，限制無關(guān)人員進(jìn)入病歷庫房；建立“借閱-歸還”登記臺賬，逾期未還需追責(zé)；（二）隱私保護(hù)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員、行政人員等接觸病歷者，需簽訂《保密協(xié)議》，嚴(yán)禁泄露患者隱私（如在公共場合討論病歷、向無關(guān)人員提供信息）；病歷銷毀需經(jīng)鑒定、審批、登記：達(dá)到保管期限的病歷，由病案管理部門提出銷毀申請，經(jīng)法律顧問、醫(yī)學(xué)專家鑒定（確認(rèn)無保存價值），報醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在監(jiān)督下銷毀（紙質(zhì)病歷粉碎，電子病歷物理刪除），并留存銷毀記錄。五、常見問題與優(yōu)化策略（一）病歷書寫“不規(guī)范”表現(xiàn)：缺項（如現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵癥狀）、字跡潦草、修改無簽名；對策：每月開展病歷書寫培訓(xùn)（含新員工、規(guī)培生），建立“科室自查+病案科抽查”的質(zhì)控機(jī)制，對問題病歷限期整改，與績效考核掛鉤。（二）電子病歷“數(shù)據(jù)丟失”表現(xiàn)：系統(tǒng)故障導(dǎo)致部分病歷未備份，或備份數(shù)據(jù)無法恢復(fù)；對策：每季度開展“備份恢復(fù)演練”，驗證備份數(shù)據(jù)的可讀性；與系統(tǒng)供應(yīng)商簽訂《數(shù)據(jù)安全責(zé)任書》，明確故障賠償責(zé)任。（三）隱私“意外泄露”表現(xiàn)：員工因操作失誤（如郵件誤發(fā)、系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置錯誤）泄露病歷；六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)：以“閉環(huán)”提升管理效能（一）內(nèi)部質(zhì)控體系成立“病歷質(zhì)量管理小組”，由醫(yī)務(wù)、病案、護(hù)理等部門組成，每月抽查病歷（重點檢查書寫規(guī)范、隱私保護(hù)、存儲安全），形成《病歷質(zhì)量報告》，通報問題并跟蹤整改；引入智能質(zhì)控系統(tǒng)：通過AI技術(shù)自動識別病歷缺項、邏輯錯誤（如“醫(yī)囑用藥與診斷不符”），實時提醒醫(yī)生修改。（二）外部監(jiān)管響應(yīng)配合衛(wèi)生健康部門的病歷管理專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題（如存儲期限不足、隱私泄露）立即整改；參與行業(yè)評審（如“三甲復(fù)審”），將病歷管理作為醫(yī)療質(zhì)量評分的核心指標(biāo)。（三）PDCA循環(huán)優(yōu)化計劃（Plan）：每年修訂《病歷管理手冊》，結(jié)合新法規(guī)（如《個人信息保護(hù)法》）調(diào)整流程；執(zhí)行（Do）：組織全員學(xué)習(xí)新制度，試點信息化工具（如電子簽名、區(qū)塊鏈存證）；檢查（Check）：通過“模擬調(diào)閱”“數(shù)據(jù)恢復(fù)測試”驗證制度有效性；處理（Act）：總結(jié)經(jīng)驗，將有效措施固化為制度，對漏洞及時修補(bǔ)。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“法治合規(guī)”與“質(zhì)量安全”的交匯點，需以“規(guī)范書寫”為起點，“安全存儲”為保障，“合規(guī)使用