中晚期妊娠診斷教案及注意事項（一）教學目標1.知識目標：掌握中晚期妊娠的臨床診斷依據(jù)（癥狀、體征、輔助檢查），熟悉不同孕周妊娠的特征性表現(xiàn)，了解常見輔助檢查的臨床意義。2.能力目標：能夠獨立完成中晚期妊娠的產(chǎn)科檢查（如四步觸診、胎心聽診），并結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合判斷妊娠狀態(tài)；能識別異常妊娠的早期信號并提出初步處理思路。3.素質(zhì)目標：培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維與人文關(guān)懷意識，強化醫(yī)患溝通能力，樹立以母嬰安全為核心的診療理念。（二）教學內(nèi)容1.中晚期妊娠的臨床表現(xiàn)癥狀：隨孕周增加，孕婦自覺腹部漸進性膨??；妊娠18~20周起可感知胎動，隨孕周進展胎動逐漸規(guī)律且強度增加；部分孕婦可出現(xiàn)腰酸、下肢水腫等壓迫癥狀，需注意與病理狀態(tài)（如妊娠期高血壓疾病、腎臟疾?。╄b別。體征：子宮增大：根據(jù)子宮底高度及腹圍可初步判斷孕周（需結(jié)合孕婦體型、羊水量、胎兒數(shù)目等修正）。例如妊娠20周宮底平臍，32周宮底達劍突下2橫指，可通過觸診宮底位置結(jié)合孕周表（如赫氏子宮高度表）評估胎兒生長情況。胎動：檢查者可經(jīng)腹壁觸及胎兒軀體活動，孕婦自我監(jiān)測胎動（如每日固定時間計數(shù)，2小時≥10次為正常）是評估胎兒安危的重要家庭監(jiān)測手段。胎心音：妊娠18~20周可用聽診器經(jīng)腹壁聽到胎心，正常胎心音頻率為110~160次/分，需注意與子宮雜音、腹主動脈音、臍帶雜音鑒別（如臍帶雜音為吹風樣、與胎心率一致）。2.輔助檢查手段超聲檢查：中晚期超聲（妊娠20~24周系統(tǒng)超聲、28~32周生長超聲、37周后評估超聲）可觀察胎兒生長發(fā)育（雙頂徑、股骨長、腹圍等指標）、胎位、羊水量、胎盤位置及成熟度，篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形（如心臟、脊柱、顱腦等），評估臍血流S/D比值判斷胎兒宮內(nèi)血供。胎心監(jiān)護：妊娠34周后（高危妊娠可提前）行無應(yīng)激試驗（NST），通過監(jiān)測胎心率基線、變異、加速等評估胎兒儲備能力；宮縮應(yīng)激試驗（CST）或催產(chǎn)素激惹試驗（OCT）則用于評估胎兒對宮縮的耐受情況。實驗室檢查：血常規(guī)監(jiān)測貧血及感染指標，尿常規(guī)篩查蛋白尿（提示妊娠期高血壓疾病可能），糖耐量試驗（妊娠24~28周）診斷妊娠期糖尿病，血清學檢查（如抗D抗體、TORCH篩查）評估母胎免疫及感染風險。3.診斷要點與臨床思維結(jié)合病史（末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)、胎動出現(xiàn)時間）、臨床表現(xiàn)（子宮大小、胎動、胎心）及輔助檢查結(jié)果，綜合判斷孕周、胎兒發(fā)育情況、胎位及有無妊娠合并癥/并發(fā)癥。例如，子宮增大與孕周不符時，需考慮胎兒生長受限、多胎妊娠、羊水過多/過少或孕周推算誤差，需進一步行超聲核實。（三）教學方法1.案例導入法：以“孕婦王某，停經(jīng)28周，自覺胎動減少2天”為案例，引導學生思考如何通過問診、查體、輔助檢查明確診斷，激發(fā)學習興趣。2.實操演示法：教師現(xiàn)場演示四步觸診（第一步：雙手置于宮底部判斷胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符；第二步：雙手分別置于腹部兩側(cè)，分辨胎背與肢體；第三步：右手拇指與其余四指分開，于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露，判斷先露部性質(zhì)；第四步：雙手置于先露部兩側(cè)，進一步確定先露部入盆程度），并指導學生分組練習，強調(diào)手法輕柔、注意保暖及隱私保護。3.小組討論法：給出“孕婦李某，孕32周，超聲提示羊水指數(shù)5cm（羊水過少），胎心監(jiān)護NST無反應(yīng)型”的病例，分組討論診斷思路（是否存在胎兒窘迫？需完善哪些檢查？處理原則？），培養(yǎng)團隊協(xié)作與臨床決策能力。（四）教學過程1.導入（5分鐘）：展示案例，提問“如何判斷該孕婦的妊娠狀態(tài)是否正常？需要哪些檢查？”，引出中晚期妊娠診斷的核心內(nèi)容。2.知識講解（30分鐘）：結(jié)合PPT、解剖模型講解臨床表現(xiàn)（子宮增大、胎動、胎心）的機制與臨床意義，通過動態(tài)超聲視頻展示胎兒發(fā)育過程，解析輔助檢查的指標解讀（如超聲雙頂徑與孕周的對應(yīng)關(guān)系、胎心監(jiān)護的“反應(yīng)型”標準）。3.實操演示與練習（40分鐘）：教師演示四步觸診、胎心聽診（不同胎位的聽診位置：枕先露時胎心在臍右/左下方，臀先露時在臍右/左上方），學生分組實操，教師巡回指導，糾正手法錯誤（如觸診時用力過猛、聽診未避開血管雜音）。4.案例分析（20分鐘）：呈現(xiàn)復雜病例（如雙胎妊娠、瘢痕子宮合并臀位），小組匯報診斷思路，教師點評并總結(jié)“病史+體征+輔助檢查”的綜合診斷邏輯。5.總結(jié)與作業(yè)（5分鐘）：梳理重點（四步觸診步驟、胎心監(jiān)護解讀、超聲檢查的孕周選擇），布置作業(yè)：撰寫“某孕周孕婦的診斷流程”（需包含問診、查體、輔助檢查及結(jié)果分析）。二、中晚期妊娠診斷的注意事項（一）診斷過程的臨床規(guī)范1.查體注意事項：檢查前需向孕婦說明目的以緩解緊張，操作時注意室溫適宜、遮擋屏風保護隱私；四步觸診應(yīng)在孕婦排空膀胱后進行，手法輕柔避免刺激子宮引起宮縮；對于肥胖、羊水過多或腹壁緊張的孕婦，需耐心多次觸診，必要時結(jié)合超聲輔助判斷胎位。2.溝通技巧：向孕婦及家屬解釋檢查結(jié)果時，需用通俗易懂的語言（如“胎兒現(xiàn)在的位置像頭朝下‘坐’在骨盆里”描述頭位），避免專業(yè)術(shù)語造成焦慮；發(fā)現(xiàn)異常（如胎位異常、羊水異常）時，需客觀告知風險，同時強調(diào)后續(xù)監(jiān)測與干預(yù)措施的有效性，增強孕婦信心。（二）輔助檢查的質(zhì)量控制1.超聲檢查：系統(tǒng)超聲需由具備資質(zhì)的醫(yī)師操作，嚴格按照孕周規(guī)范掃查（如妊娠20~24周重點篩查結(jié)構(gòu)畸形，28周后評估生長與胎盤）；避免因胎兒體位不佳漏診畸形，必要時建議孕婦活動后復查或行針對性超聲（如心臟超聲）。2.胎心監(jiān)護：解讀NST時需結(jié)合孕婦狀態(tài)（如是否饑餓、情緒緊張），無反應(yīng)型需延長監(jiān)護時間或行聲振刺激試驗；CST/OCT需嚴格掌握適應(yīng)證（如胎膜未破、無宮縮禁忌），出現(xiàn)頻繁晚期減速需立即停止試驗并評估胎兒安危。3.實驗室檢查：糖耐量試驗需空腹8~12小時，試驗過程中避免劇烈活動；血清學檢查需注意標本采集時間（如唐篩需妊娠15~20周），及時追蹤異常結(jié)果（如唐篩高風險需建議羊水穿刺或無創(chuàng)DNA）。（三）特殊情況的診斷要點1.多胎妊娠：子宮增大速度快于單胎妊娠，超聲可明確胎兒數(shù)目及絨毛膜性（妊娠10~14周判斷絨毛膜性對預(yù)后評估至關(guān)重要）；四步觸診可觸及多個胎體，胎心聽診可聞及兩個不同頻率的胎心音（需注意區(qū)分重疊的胎心音）。2.胎位異常：臀位、橫位等胎位異常在妊娠30周前多可自然轉(zhuǎn)為頭位，30周后仍異常者需結(jié)合超聲評估臍帶、胎盤情況，決定是否行外倒轉(zhuǎn)術(shù)（需排除禁忌證：如瘢痕子宮、胎盤前置、胎膜早破等）。3.高危妊娠：合并妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒生長受限的孕婦，需增加超聲（評估臍血流、胎兒生長）、胎心監(jiān)護的頻率，結(jié)合母體癥狀（如頭痛、視物模糊、胎動異常）綜合判斷病情，必要時提前終止妊娠。（四）誤診與漏診的防范1.孕周推算誤差：對于月經(jīng)不規(guī)律或記不清末次月經(jīng)的孕婦，需結(jié)合早孕反應(yīng)時間、胎動出現(xiàn)時間、早期超聲（妊娠6~8周的孕囊大小、胎芽長度）重新核對孕周，避免因孕周誤判導致胎兒生長評估偏差。2.體征干擾因素：肥胖孕婦的子宮增大判斷易受脂肪層