兒童支氣管激發(fā)試驗技術(shù)規(guī)范專家共識2026氣道反應(yīng)性是指氣道受到各種特異性或非特異性因素刺激時會產(chǎn)生不同程度收縮反應(yīng)的現(xiàn)象。而某些人群的氣管、支氣管對外界刺激的敏感性異常增高，表現(xiàn)出過強(qiáng)和/或過早的反應(yīng)稱為氣道高反應(yīng)性（airwayhyperreactivity，AHR）［1］。支氣管激發(fā)試驗（bronchialchallengetests）是通過特異或非特異性刺激物來誘發(fā)氣道平滑肌收縮及氣道炎癥反應(yīng)，測定刺激前后肺功能指標(biāo)的改變，判定氣道收縮程度的一種方法，是目前臨床檢測AHR最常用及最準(zhǔn)確的方法。根據(jù)刺激物的作用機(jī)制，支氣管激發(fā)試驗可分為直接激發(fā)試驗和間接激發(fā)試驗。直接激發(fā)試驗是指刺激物直接作用于效應(yīng)細(xì)胞，引發(fā)氣道收縮［2］。間接激發(fā)試驗則是通過運動、過度通氣或其他刺激改變氣道表面液體滲透壓，或刺激炎癥介質(zhì)的釋放，間接引發(fā)氣道收縮［3-5］。支氣管激發(fā)試驗在臨床中具有廣泛的應(yīng)用價值，可用于輔助診斷支氣管哮喘、評估哮喘治療效果、對慢性咳嗽和胸悶患兒進(jìn)行病因鑒別等。2017年我國發(fā)布了首個兒童支氣管激發(fā)試驗指南［6］，但仍缺乏針對兒童支氣管激發(fā)試驗技術(shù)規(guī)范的專家共識。為此，中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會兒童過敏和哮喘學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組肺功能協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會變態(tài)反應(yīng)分會兒童過敏性疾病學(xué)組及中國人體健康科技促進(jìn)會兒童變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會組織兒科呼吸、過敏領(lǐng)域相關(guān)專家，參考國內(nèi)外最新發(fā)表的相關(guān)共識、指南及多項研究結(jié)果制訂本共識，提出規(guī)范化的兒童支氣管激發(fā)試驗操作流程、結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)及報告規(guī)范等內(nèi)容，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床肺功能從業(yè)人員開展兒童支氣管激發(fā)試驗提供參考，以期更好地應(yīng)用該項技術(shù)指導(dǎo)臨床診療。兒童支氣管激發(fā)試驗檢查前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

1.1.1環(huán)境要求單人單室，檢查室保持安靜和舒適，溫度控制在20～25℃，相對濕度50%～70%［3，6］，但在運動激發(fā)試驗（exercisechallengetesting，ECT）時，需保持周圍空氣干燥（相對濕度≤50%）［3］。同時檢查室應(yīng)該具備良好的通風(fēng)條件及消毒設(shè)備。1.1.2急救設(shè)備檢查室應(yīng)配備急救設(shè)備，包括吸氧裝置、霧化裝置、脈搏血氧儀、聽診器和急救箱等［2，6-7］。這些設(shè)備需隨時可用，并確保功能正常。1.1.3布局要求檢查室的設(shè)計應(yīng)該便于快速應(yīng)對緊急情況［2，6］。檢查室須臨近搶救室或配備急救設(shè)備［6，8］，確保在緊急情況下，可迅速獲取急救物資進(jìn)行急救。1.2受試者準(zhǔn)備1.2.1病史評估包括適應(yīng)證、有無禁忌證、過敏史、哮喘發(fā)作頻率及程度、近期用藥、4周內(nèi)有無呼吸道感染史、既往有無發(fā)生過嚴(yán)重氣道痙攣等［2，6，9-10］。1.2.2影響氣道反應(yīng)性的藥物

直接激發(fā)試驗時，對于已經(jīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的患者，停藥與否需根據(jù)試驗?zāi)康倪M(jìn)行判斷：若為輔助哮喘診斷或鑒別診斷，或輔助哮喘降階治療，或探究撤除抗炎治療的效果，應(yīng)在激發(fā)試驗前停用糖皮質(zhì)激素12~24h；若患者已確診哮喘，需觀察控制用藥狀態(tài)下的氣道反應(yīng)性水平，則可不停藥；如果用于生物靶向治療療效評價，支氣管激發(fā)試驗建議在下一次生物制劑使用前進(jìn)行［2］。1.2.3檢查前需避免的事項

1.2.4其他受試者應(yīng)在檢查前放松，避免緊張和焦慮；操作人員應(yīng)鼓勵受試者并作簡單的指導(dǎo)，避免引起受試者緊張［6，12］。檢查前應(yīng)告知受試兒童及家長試驗的過程與步驟，解釋試驗的安全性問題，簽署知情同意書。1.3設(shè)備準(zhǔn)備

1.3.1定量霧化吸入法（APS法）按照定量霧化裝置的流量計、霧化罐（空）、霧化過濾器、壓縮氣源的順序連接管路，確保管路連接緊密不漏氣。再用3L定標(biāo)筒對流量計進(jìn)行流量和容積校準(zhǔn)。每天對壓縮空氣動力源進(jìn)行檢測，用膠塞堵住霧化裝置的開口處后啟動壓縮空氣動力源，測試氣源的壓力與流量。如果測試結(jié)果未達(dá)到設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，需聯(lián)系專業(yè)人員進(jìn)行設(shè)備檢修維護(hù)。每3個月校驗霧化罐釋霧量：往霧化罐中加入一定量的生理鹽水后稱量并記錄霧化罐及生理鹽水的重量；連接霧化器與定量霧化裝置，設(shè)定霧化時間后開啟霧化；霧化結(jié)束后，稱量并記錄霧化后的霧化罐及剩余生理鹽水的重量；應(yīng)用公式：（霧化前重量－霧化后重量）/霧化時間，計算出單位時間釋霧量；根據(jù)釋霧量，結(jié)合激發(fā)液的濃度、單次吸氣霧化持續(xù)時間、霧化吸入次數(shù)、累積劑量等設(shè)置激發(fā)試驗的霧化方案，以確保吸入激發(fā)劑的精確定量［11］。1.3.2強(qiáng)迫震蕩法（Astograph法）每天試驗前需進(jìn)行偏流檢查、零點校正、容量校準(zhǔn)、阻抗驗證及霧化罐檢查。（1）偏流檢查：啟動偏流檢查，并記錄偏流值，>150mL/s為正常。（2）零點校正：校正前確保霧化罐沒有漏氣，進(jìn)入到校正界面首先進(jìn)行零點校正，堵好膠塞20s后再完成（每位受試者試驗前均需進(jìn)行零點校正）。（3）容量校準(zhǔn)：采用3L定標(biāo)筒，以低流量（約1L/s）對流量傳感器進(jìn)行校準(zhǔn)。（4）阻力驗證：依次把低阻抗管［1.9～2.2cmH2O/（L·s），1cmH2O=0.098kPa］和高阻抗管［10.2～10.7cmH2O/（L·s）］連接到設(shè)備的接口處進(jìn)行驗證。（5）霧化罐檢查：每天均應(yīng)檢測每個霧化罐是否正常噴霧，尤其是裝支氣管舒張劑的霧化罐。各霧化罐可按預(yù)設(shè)時長依次自動產(chǎn)生噴霧，肉眼可觀察到相應(yīng)的霧化罐壁上有水珠形成，表示霧化罐噴霧正常。若無霧化現(xiàn)象，請檢查是否連接有誤或堵塞［2］。1.3.3潮氣吸入法（Cockcroft法）該方法所需的設(shè)備為肺量計和射流霧化器，霧化器通常為壓縮空氣動力霧化裝置，應(yīng)能夠產(chǎn)生顆粒質(zhì)量中值直徑（massmediandiameter，MMD）<5μm的氣溶膠。在檢測前需對所使用的射流霧化器進(jìn)行預(yù)校準(zhǔn)，依據(jù)霧化率和藥物遞送率計算藥物沉積劑量，以確定每次霧化吸入的時間。預(yù)校準(zhǔn)的目標(biāo)為吸入該濃度激發(fā)劑時，沉積于氣道的激發(fā)劑劑量等同于使用EnglishWright霧化裝置（即壓力為50lb/in2時，輸出量為0.13mL/min且100%液滴的MMD<5μm的霧化器）霧化吸入2min時沉積于氣道的藥物劑量［2，11］。兒童支氣管激發(fā)試驗常用方法及流程2.1直接激發(fā)試驗常用的直接激發(fā)試驗方法包括：APS法、Astograph法、Cockcroft法、手捏式定量霧化吸入法（Yan法）和5次呼吸法（Chai法）。其中APS法結(jié)果可靠，對配合度要求不高，為目前臨床最常用的直接激發(fā)試驗方法；Astograph法易于配合、操作便捷，但儀器價格相對昂貴；Cockcroft法設(shè)備儀器簡單、易于配合，但無法精確計算吸入激發(fā)劑的劑量；Yan法及Chai法現(xiàn)已逐漸被臨床淘汰［2］。嬰幼兒因不能配合無法進(jìn)行以上方法激發(fā)試驗時，可對Cockcroft法進(jìn)行改良，用潮氣肺功能代替常規(guī)肺通氣功能，進(jìn)行嬰幼兒Cockcroft激發(fā)試驗。目前我國唯一獲批用于直接激發(fā)試驗的激發(fā)劑為乙酰甲膽堿（Methacholine，MCh），別名氯醋甲膽堿，也是臨床最常用和經(jīng)典的支氣管激發(fā)劑。本共識重點介紹APS法、Astograph法、Cockcroft法及嬰幼兒Cockcroft法進(jìn)行的乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（Methacholinechallengetest，MCT）。2.1.1APS法APS法采用一體化自動激發(fā)裝置［2］，檢查時受試者做深慢呼吸，當(dāng)吸氣流量達(dá)標(biāo)即可自動觸發(fā)單次霧化，呼氣時霧化停止，檢查耗時較短。該裝置可根據(jù)檢查需求設(shè)定激發(fā)劑的濃度、單次釋霧量及吸氣次數(shù)，精準(zhǔn)控制吸入藥物的劑量。適用于5歲及以上且配合良好的兒童。APS法激發(fā)試驗流程藥物配置：共準(zhǔn)備3～5個霧化罐，第1罐為生理鹽水，其余為激發(fā)劑，濃度逐步遞增。根據(jù)給藥程序（表3），可配置2～4種不同濃度的激發(fā)劑。目前臨床上MCh規(guī)格為100mg/瓶，為方便臨床使用，常配置6.25g/L及25.00g/L兩種濃度，具體配置見表4。臨床上可根據(jù)所需激發(fā)劑濃度及劑量相應(yīng)增加初始劑量。

（2）檢測基線肺功能：受試者休息15min，測定常規(guī)肺通氣功能，至少測定3次，按照第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）的質(zhì)量評估分級標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到A級或B級質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，取FEV1最高值作為基線值。（3）吸入稀釋劑（通常為生理鹽水）重復(fù)測定肺功能：激發(fā)劑一般為粉劑，需要使用稀釋劑稀釋為相應(yīng)濃度后才能使用。在吸入激發(fā)劑之前首先吸入稀釋劑，獲取吸入稀釋劑后的FEV1，若大于基線值中的FEV1，則選擇吸入稀釋劑后的FEV1作為新的基線值；若吸入稀釋劑后FEV1較吸入前下降≥10%，此時應(yīng)采用最低濃度（劑量）的激發(fā)劑作為激發(fā)起始濃度（劑量），并選用常規(guī)程序（表3），同時密切觀察受試者，如有不適情況及時處理，并在結(jié)果報告中注明；若吸入稀釋劑后FEV1較吸入前下降≥20%，則直接判定為激發(fā)試驗陽性，試驗結(jié)束。（4）吸入激發(fā)劑并重復(fù)測定肺功能：從低濃度（劑量）開始吸入激發(fā)劑，每次吸入激發(fā)劑后2min內(nèi)重復(fù)測定肺功能，若FEV1較基線值下降<10%，則繼續(xù)吸入下一濃度（劑量）的激發(fā)劑；若FEV1較基線值下降≥10%，但<20%，應(yīng)根據(jù)受試者具體反應(yīng)調(diào)整流程，如重復(fù)前面的吸入步驟，或從簡化程序轉(zhuǎn)至常規(guī)程序，以減少激發(fā)劑累積吸入劑量，保障受試者的安全［7］。吸入2次相鄰激發(fā)劑的間隔時間一般不超過3min，吸入激發(fā)劑的濃度（劑量）逐步遞增，直至最高濃度（劑量），或FEV1較基線值下降≥20%，或出現(xiàn)明顯臨床癥狀（如喘息、氣促等）或體征（肺部哮鳴音）。激發(fā)劑濃度（劑量）原則上從低到高（從小到大），MCh初始劑量<0.035mg，最大劑量為2.500mg，一般采用2倍（常規(guī)程序）或4倍遞增程序（簡化程序）（表3）［13］。若受試者基線肺功能正常，可首選簡化程序。臨床上也可根據(jù)實際情況按照此原則設(shè)置不同的流程［7］。（5）吸入支氣管舒張劑并重復(fù)測定肺功能：激發(fā)試驗陽性、可疑陽性，或出現(xiàn)明顯臨床癥狀及體征者，應(yīng)立即吸入速效支氣管舒張劑，常選用速效β2受體激動劑（表5），吸入裝置可選用機(jī)器自帶吸入裝置或定量氣霧劑結(jié)合儲霧罐或空氣壓縮泵。推薦劑型和劑量見表3［14］。吸入后5～10min復(fù)測肺功能，若FEV1恢復(fù)至基線值90%及以上，可結(jié)束試驗［2］；若FEV1尚未恢復(fù)，則記錄癥狀、體征，間隔15min再次測定肺功能，若FEV1已恢復(fù)，可結(jié)束試驗；若FEV1仍未恢復(fù)可重復(fù)吸入相同支氣管舒張劑，或加用另一種支氣管舒張劑（如短效抗膽堿能藥異丙托溴銨），或加用吸入性糖皮質(zhì)激素；吸入2次支氣管舒張劑后若FEV1仍未恢復(fù)，需由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評估并處理。

2.1.2Astograph法Astograph法采用強(qiáng)迫振蕩技術(shù)實時監(jiān)測受試者吸入激發(fā)劑后呼吸道阻力的變化［15］。該方法只需受試者持續(xù)平靜呼吸，設(shè)備可自動切換不同濃度激發(fā)劑，檢查耗時短，適用于5歲及以上且配合良好的兒童。Astograph法激發(fā)試驗流程藥物配置：共12個霧化杯，第1個霧化杯為生理鹽水，第2-11個為濃度遞增的激發(fā)劑（MCh配置方法見表6），第12個霧化杯為支氣管舒張劑。每個霧化罐加入2～8mL溶液。

（2）吸藥前準(zhǔn)備：振蕩頻率常規(guī)選擇7Hz（≥12歲兒童選擇3Hz）。受試者取端坐位，頭保持水平或微微上仰，含咬口，嘴角不能漏氣，舌頭不能堵塞咬口，面頰球輕壓兩腮，夾鼻夾，做均勻平靜呼吸，期間避免咳嗽、發(fā)聲、吞咽等動作。（3）依次吸入藥物：首先吸入生理鹽水獲得穩(wěn)定的基線氣道阻力（Rrscont），若Rrscont≥15cmH2O/（L·s），則不建議進(jìn)行激發(fā)試驗［6］；若Rrscont<15cmH2O/（L·s），則依次吸入濃度遞增的激發(fā)劑，每一濃度激發(fā)劑吸入時間為1min，吸入后儀器自動切換為下一濃度。（4）試驗結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：試驗時密切觀察受試者的氣道阻力（resistance，Rrs），若Rrs≥基線值的2倍，或出現(xiàn)明顯臨床癥狀（如喘息、氣促等）或體征（肺部哮鳴音），應(yīng)及時停止吸入激發(fā)劑，轉(zhuǎn)為吸入支氣管舒張劑，待Rrs基本恢復(fù)至激發(fā)前水平時結(jié)束試驗；若吸入最高濃度激發(fā)劑后，Rrs仍未達(dá)基線值的2倍，也應(yīng)給予支氣管舒張劑以恢復(fù)至基線水平。2.1.3潮氣吸入法（Cockcroft法）Cockcroft法采用射流霧化器持續(xù)霧化的方式吸入激發(fā)劑。激發(fā)劑給予過程中只需受試者持續(xù)平靜呼吸，因此對設(shè)備要求和受試者配合能力要求均較低，適合在基層單位或年幼兒人群開展。2.1.3.1年長兒Cockcroft法激發(fā)試驗流程（1）藥物配制：可選擇標(biāo)準(zhǔn)或簡易2種步驟配制激發(fā)劑，標(biāo)準(zhǔn)步驟需配制10個不同濃度的溶液；簡易步驟需配制5個不同濃度的溶液，使用時依次加入到不同的霧化罐內(nèi)使用。配制方法見表7。

（2）基線肺功能測定：同2.1.1APS法。（3）吸入稀釋劑（生理鹽水）后重復(fù)測定肺功能：對于兒童受試者是否需要在吸入低濃度激發(fā)劑前吸入稀釋劑，目前存在不同的建議，保留該步驟的優(yōu)點主要是為了幫助受試者練習(xí)霧化吸入和肺通氣功能測定的技術(shù)；缺點是增加了試驗的時間和用力呼氣的次數(shù)，降低檢查的成功率，在試驗的安全性方面并無顯著差異。應(yīng)根據(jù)受試者的病情和配合能力等具體情況，選擇是否省略該步驟。（4）吸入激發(fā)劑并重復(fù)測定肺功能：從低濃度開始吸入激發(fā)劑，吸入時間適配所選用的霧化器，并在吸入后30s和90s分別檢測FEV1，取較高值與基線FEV1進(jìn)行對比（此步驟應(yīng)注意除外遲發(fā)反應(yīng)）。若FEV1較基線值下降<20%，則按照濃度梯度繼續(xù)吸入下一濃度的激發(fā)劑，直至最高濃度或FEV1較基線值下降≥20%或出現(xiàn)明顯臨床癥狀（如喘息、氣促等）及體征（肺部哮鳴音）。吸入2次相鄰激發(fā)劑的間隔時間一般為5min。與簡易步驟相比，標(biāo)準(zhǔn)步驟起始濃度更低、遞增幅度更小，安全性更高，但步驟較繁瑣且所需時間較長，檢查成功率相對降低。為了節(jié)省時間和提高檢查成功率，很多研究者選用了更高的起始劑量、更低的濃度，證實并沒有顯著增加嚴(yán)重支氣管痙攣的風(fēng)險，還會減少基于呼吸模式的激發(fā)劑劑量遞送的可變性［16-19］。作為臨床測試，若受試者基線肺功能良好、近期無呼吸道癥狀且無嚴(yán)重支氣管痙攣發(fā)作史，推薦選擇4倍遞增的簡易程序。（5）吸入支氣管舒張劑并重復(fù)測定肺功能：同2.1.1APS法。2.1.3.2嬰幼兒Cockcroft法激發(fā)試驗流程［20-29］嬰幼兒激發(fā)試驗方法和應(yīng)用的探索開始于20世紀(jì)80年代，目前仍屬探索階段，臨床開展較少，多集中開展于有經(jīng)驗的肺功能中心或為科研所需，建議初期開展單位應(yīng)對技術(shù)人員進(jìn)行專項培訓(xùn)，并在專科醫(yī)師支持下實行操作。由于無法主動配合用力呼氣或者平穩(wěn)呼吸，嬰幼兒需要在睡眠狀態(tài)下吸入激發(fā)劑，評估吸入激發(fā)劑后氣道是否發(fā)生收縮以及收縮程度來完成激發(fā)試驗。用于氣道收縮的評價指標(biāo)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究報道包括聽診聞及哮鳴音、經(jīng)皮氧分壓（transcutaneouspartialpre-ssureofoxygen，PtcO2）的下降、呼吸頻率（respiratoryrate，RR）的增快、經(jīng)皮血氧飽和度（peripheralcapillaryoxygensaturation，SpO2）的下降、功能殘氣位的最大呼氣流量（maximumexpiratoryflowatfunctionalresidualcapacity，VmaxFRC）的下降等。近年來隨著嬰幼兒潮氣呼吸肺功能檢查的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者結(jié)合潮氣呼吸肺功能和Cockcroft法開展嬰幼兒激發(fā)試驗，該方法相對簡單易行且可實現(xiàn)評估指標(biāo)量化，對于評價嬰幼兒AHR具有一定的價值。嬰幼兒激發(fā)試驗流程藥物配制：同2.1.3.1。（2）基線肺功能測定：患兒通常在藥物鎮(zhèn)靜下入睡，測定潮氣呼吸肺功能，至少獲得5組重復(fù)性合格的數(shù)據(jù)，取達(dá)峰時間比（timetopeaktidalexpiratoryflowasaproportionofexpiratorytime，TPTEF/TE%）和達(dá)峰容積比（volumetopeaktidalexpiratoryflowasaproportionofexhaledvolume，VPTEF/VE%）的平均值作為基線值。若基線肺功能評估為正常或輕度阻塞性通氣功能障礙，可行激發(fā)試驗；若基線肺功能評估為輕-中度阻塞性通氣功能障礙，可在嚴(yán)密觀察下行激發(fā)試驗；若基線肺功能評估為中度及以上程度阻塞性通氣功能障礙，禁行激發(fā)試驗。SpO2<95%或RR明顯增快者，禁行激發(fā)試驗。潮氣肺功能檢查方法的質(zhì)量控制、參數(shù)取值方法和結(jié)果判讀方法參照《兒童肺功能系列指南（四）：潮氣呼吸肺功能》［30］。（3）吸入激發(fā)劑并重復(fù)測定肺功能：通過射流霧化器依次從低到高霧化吸入不同濃度的激發(fā)劑，臨床推薦采用簡易步驟以縮短檢查時間從而提高檢查成功率。每次吸入時間適配所選用的霧化器，并在吸入后重復(fù)測定潮氣呼吸肺功能，對比RR、TPTEF/TE%和VPTEF/VE%數(shù)值的變化，需注意檢測過程中密切觀察患兒SpO2、心率及肺部體征。吸入相鄰激發(fā)劑的間隔時間一般為2min，直至患兒出現(xiàn)激發(fā)試驗陽性或MCh濃度增至16g/L，終止激發(fā)試驗。激發(fā)試驗陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)合指標(biāo)。

（4）出現(xiàn)激發(fā)試驗陽性者應(yīng)立即給予速效支氣管舒張劑霧化吸入，霧化結(jié)束30～60s后重復(fù)檢測潮氣呼吸肺功能。患兒呼吸平穩(wěn)、肺部哮鳴音消失、SpO2數(shù)值恢復(fù)至95%以上、TPTEF/TE%和VPTEF/VE%恢復(fù)至基礎(chǔ)值90%以上者，可結(jié)束試驗。2.2間接激發(fā)試驗間接激發(fā)試驗方法包括ECT、高滲鹽水激發(fā)試驗、過度通氣激發(fā)試驗、甘露醇激發(fā)試驗、蒸餾水激發(fā)試驗、過敏原激發(fā)試驗、一磷酸腺苷激發(fā)試驗等。我國兒童中ECT開展較多，其次為高滲鹽水激發(fā)試驗，其余間接激發(fā)試驗的臨床應(yīng)用在國內(nèi)鮮有報道。本共識重點介紹ECT和高滲鹽水激發(fā)試驗。2.2.1ECT需配備運動裝置（跑步機(jī)或功率自行車），無需激發(fā)劑，耗時長，適用于運動誘發(fā)性哮喘的診斷，建議受試者≥6歲且配合良好，若使用功率自行車，建議身高≥120cm。若受試者<6歲可嘗試自由跑，但自由跑難以獲得標(biāo)準(zhǔn)化通氣量或心率，建議僅作為初篩手段。ECT流程試驗前準(zhǔn)備：受試者應(yīng)衣著舒適、穿跑步鞋，避免進(jìn)食過飽。（2）檢測基線肺功能及血氧飽和度：基線肺功能檢測同APS法。若基線FEV1占預(yù)計值%≥75%，血氧飽和度>94%，可進(jìn)行激發(fā)試驗。（3）運動方案：運動時使用鼻夾夾鼻確保經(jīng)口呼吸，同時監(jiān)測運動中的SpO2、血壓及心電圖。運動裝置首選跑步機(jī)，使用跑步機(jī)時，逐步增加跑步速度和跑步機(jī)坡度，在2～3min內(nèi)達(dá)到目標(biāo)通氣量或目標(biāo)心率［3］。一般坡度先迅速提高至5.5%（3°），使跑步處于快速舒適的水平，然后逐步增加坡度直至達(dá)到目標(biāo)通氣量或目標(biāo)心率，目標(biāo)通氣量為最大自主通氣量（maximalvoluntaryventilation，MVV或FEV1×40）的60%，目標(biāo)心率為最高預(yù)計值心率［220－年齡（歲）］的85%，跑步機(jī)坡度最高可增至10%［3］。此外也可選擇功率自行車，使用功率自行車時，逐步增加自行車功率，在2～3min內(nèi)達(dá)到目標(biāo)通氣量或目標(biāo)心率。使用跑步機(jī)或功率自行車達(dá)到目標(biāo)通氣量或目標(biāo)心率后維持該目標(biāo)強(qiáng)度4～6min［3］。（4）運動后重復(fù)測定肺功能：在運動后30min內(nèi)多次測定肺功能，一般在運動后3、6、10、15和30min測定［3］。如需重復(fù)進(jìn)行ECT，間隔時間至少為4h，否則可能會導(dǎo)致受試者對運動耐受；如評估治療效果，建議在同一時間段進(jìn)行檢測，不同時間段的運動誘發(fā)性支氣管痙攣（exercise-inducedbronchoconstriction，EIB）嚴(yán)重程度不同，如下午EIB的嚴(yán)重程度較上午高［31］。（5）支氣管舒張劑的使用：如果受試者在測試過程中出現(xiàn)明顯臨床癥狀（如喘息、氣促等）或體征（肺部哮鳴音），不能繼續(xù)測試的應(yīng)立即探查原因，如考慮支氣管痙攣所致應(yīng)立即使用支氣管舒張劑，具體藥物及用法見表5或受試者測試結(jié)束時FEV1尚未恢復(fù)至基線的90%及以上，也應(yīng)給予支氣管舒張劑。2.2.2高滲鹽水激發(fā)試驗［31］儀器簡單，激發(fā)劑價格低廉，耗時較長，在試驗過程中可同時誘導(dǎo)受試者咳痰，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查。該試驗適用于5歲及以上且配合良好的兒童。高滲鹽水激發(fā)試驗流程儀器準(zhǔn)備：射流霧化器流量≥1.2mL/min，儲藥器容量≥100mL。（2）藥物配置及稱重：配置4.5%（45g/L）的高滲鹽水，加入儲藥器并稱量其總重量。（3）檢測基線肺功能：同APS法（詳見2.1.1檢測基線肺功能）。（4）霧化吸入高滲鹽水并重復(fù)測定肺功能：每次霧化吸入固定濃度的高滲鹽水，逐步延長霧化時間，一般首次霧化時間為30s，每次霧化后30s和90s分別測定肺功能，若FEV1下降<10%，則繼續(xù)下一霧化，霧化持續(xù)時間依次為lmin、2min、4min，直至最高時間8min或FEV1較基線值下降≥15%或出現(xiàn)明顯臨床癥狀（如喘息、氣促等）或體征（肺部哮鳴音）。若10%<FEV1下降<15%，則重復(fù)當(dāng)前吸入時間。（5）激發(fā)陽性者吸入支氣管舒張劑并重復(fù)測定肺功能：同APS法。（6）稱量測試后的儲藥器重量。高滲鹽水激發(fā)試驗除上述方法外，也可固定每次吸入時間（一般為2min），逐步增加高滲鹽水濃度，但具體濃度無統(tǒng)一方案，鮮少開展。2.3質(zhì)量控制及影響激發(fā)試驗結(jié)果的因素2.3.1質(zhì)量控制激發(fā)試驗過程中，試驗環(huán)境、儀器、方法、流程、激發(fā)劑、受試者配合度等均可對激發(fā)試驗結(jié)果造成影響，故在試驗過程中應(yīng)嚴(yán)格做好質(zhì)量控制，保證數(shù)據(jù)的可靠性。激發(fā)試驗儀器準(zhǔn)備、受試者準(zhǔn)備及試驗流程上文已詳細(xì)描述，此外還應(yīng)做好以下質(zhì)量控制。2.3.1.1霧化設(shè)備的質(zhì)量控制支氣管激發(fā)試驗用的霧化吸入裝置和壓縮空氣動力源均必須有嚴(yán)格的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)化，其釋放的霧粒直徑應(yīng)為1～5μm［13］。霧粒過小則不易在呼吸道停留而隨呼氣排出，霧粒過大則不能進(jìn)入下氣道［13］。2.3.1.2激發(fā)劑的質(zhì)量控制目前臨床使用的直接激發(fā)劑為MCh，該藥為白色或類白色結(jié)晶性粉末，可常溫避光密閉保存2年，使用前需核對藥物有效期，然后進(jìn)行復(fù)溶及稀釋，稀釋劑常用生理鹽水。不同濃度的激發(fā)液配置好后應(yīng)分別密封保存于2～8℃冰箱，保存時間≤2周。不要將配制好的激發(fā)液直接保存在霧化罐中，以避免結(jié)晶阻塞毛細(xì)管孔口，影響釋霧量。使用前需從冰箱取出激發(fā)液并在室溫下放置30min，溫度過低會影響釋霧量，并且受試者吸入冷的霧滴后更易出現(xiàn)氣道痙攣。

2.3.1.3吸入方法的質(zhì)量控制APS法激發(fā)試驗的受試者在吸入激發(fā)劑時應(yīng)做慢而深的經(jīng)口吸氣，吸氣流量過大可增加霧粒撞擊而使其更多地沉積在口咽部及中央氣道，吸入時間過短、吸氣深度不足也會影響霧粒的沉積，慢而深的吸氣可使更多的霧粒沉積于外周氣道和肺泡［13］。Astograph法和Cockcroft法的受試者應(yīng)做持續(xù)平靜呼吸。此外，吸氣時聲門的閉合、舌頭的堵塞、氣道分泌物等對霧粒的截留均可影響霧粒在氣道內(nèi)的沉積，故在吸入激發(fā)劑時不能發(fā)聲，不能用舌頭堵塞咬口，氣道分泌物較多時應(yīng)鼓勵受試者將其咳出［13］。2.3.2激發(fā)試驗假陰性和假陽性的常見原因

2.3.2.1導(dǎo)致假陰性的常見原因（1）藥物因素：激發(fā)試驗前未按照停藥時間停用降低氣道反應(yīng)性的藥物。（2）季節(jié)因素：部分受試者需在特定過敏季節(jié)才能檢測出AHR。直接激發(fā)試驗還應(yīng)考慮：（1）儀器設(shè)備：霧化裝置的壓力、流量、霧粒大小及霧化量等指標(biāo)未能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（2）藥物因素：激發(fā)劑過期或保存不當(dāng)導(dǎo)致失效。（3）受試者因素：受試者配合不佳導(dǎo)致激發(fā)劑吸入不足或FEV1、Rrs等檢測指標(biāo)不穩(wěn)定；部分運動誘發(fā)性哮喘患者可能對MCT等直接激發(fā)試驗不敏感，需通過ECT等才能誘發(fā)出來。間接激發(fā)試驗還應(yīng)考慮：（1）受試者因素：受試者配合不佳導(dǎo)致運動強(qiáng)度、運動時間不足或FEV1等檢測指標(biāo)不穩(wěn)定；ECT受試者試驗前4h內(nèi)有劇烈運動導(dǎo)致其對運動耐受；ECT受試者未經(jīng)口呼吸。（2）環(huán)境因素：ECT時環(huán)境溫度>25℃和/或濕度>50%。2.3.2.2導(dǎo)致假陽性的常見原因受試者配合不佳導(dǎo)致FEV1、Rrs等檢測指標(biāo)不穩(wěn)定；行直接激發(fā)試驗的受試者在激發(fā)試驗前劇烈運動；暴露于污染空氣中。2.4兒童支氣管激發(fā)試驗結(jié)果判讀

2.4.1定性判斷在激發(fā)試驗中，可通過FEV1、最大呼氣流量（peakexpiratotyflow，PEF）、TPTEF/TE%或VPTEF/VE%、Rrs或比氣道傳導(dǎo)率（specificairwayconductance，sGaw）等指標(biāo)的變化定性判斷激發(fā)試驗結(jié)果［32-34］。APS法、ECT和高滲鹽水激發(fā)試驗主要以FEV1作為結(jié)果判斷的指標(biāo)；Cockcroft法主要以FEV1、TPTEF/TE%或VPTEF/VE%作為結(jié)果判斷的指標(biāo)；Astograph法主要以Rrs作為結(jié)果判斷的指標(biāo)。結(jié)合判斷指標(biāo)和受試者癥狀體征變化，試驗結(jié)果可分為陽性、可疑陽性和陰性，具體標(biāo)準(zhǔn)見表8。支氣管激發(fā)試驗陽性，提示存在AHR。2.4.2定量判斷如激發(fā)試驗陽性還需進(jìn)一步判斷其AHR程度。APS法主要通過使FEV1較基線下降20%時累積吸入激發(fā)劑的劑量（provocativedosecausinga20%fallinforcedexpiratoryvolumeinonesecond，PD20-FEV1）來判斷，激發(fā)試驗軟件可通過對數(shù)/反對數(shù)模型自動計算出受試者的PD20-FEV1。

Astograph法中常以最小誘發(fā)累積劑量（Dmin，單位Unit）來定量反映AHR［34］，Dmin指Rrs開始呈線性上升時所需吸入MCh的最小累積劑量，Dmin=1Unit表示1g/L的MCh吸入1min的劑量。Dmin值越低，表示AHR程度越高。結(jié)合國內(nèi)臨床研究，目前認(rèn)為Dmin≤1Unit提示激發(fā)試驗強(qiáng)陽性［35］，Dmin在1～6Unit提示激發(fā)試驗陽性［7，36］，Dmin在6～10Unit提示激發(fā)試驗弱陽性?；谟昧ν夥喂δ軠y定的Cockcroft法主要通過使FEV1較基線下降20%時吸入激發(fā)劑的濃度（provo-cativeconcentrationcausinga20%fallinforcedexpiratoryvolumeinonesecond，PC20-FEV1）來判斷，PC20-FEV1數(shù)值與使FEV1較基線下降≥20%前吸入激發(fā)劑的濃度（C1）、FEV1下降值（R1）及使FEV1較基線下降≥20%時吸入激發(fā)劑的濃度（C2）、FEV1下降值（R2）4個數(shù)值有關(guān)，需要根據(jù)公式代入4個數(shù)值后計算獲得。PC20-FEV1計算公式及具體AHR分級見表9［2，11］。

基于潮氣呼吸肺功能測定的Cockcroft法主要依據(jù)吸入激發(fā)劑的濃度來判斷，在吸入最高濃度16g/LMCh后未出現(xiàn)陽性反應(yīng)者，視為陰性反應(yīng)；出現(xiàn)陽性反應(yīng)時吸入MCh濃度不高于0.25g/L者，判定為重度陽性反應(yīng)；出現(xiàn)陽性反應(yīng)時吸入MCh濃度分別不高于1、4、16g/L者，依次判定為中度、輕度、極輕度陽性反應(yīng)。ECT以FEV1較基線下降的程度來定量反映AHR。如FEV1下降10%～25%為輕度；FEV1下降25%～50%為中度；FEV1下降≥50%為重度［3］。高滲鹽水激發(fā)試驗通過使FEV1較基線下降15%時累積吸入高滲鹽水的劑量（provocativedosecausinga15%fallinforcedexpiratoryvolumeinonesecond，PD15-FEV1）來定量反映AHR，PD15-FEV1>6mL為輕度；2.0mL≤PD15-FEV1≤6.0mL為中度；PD15-FEV1<2.0mL為重度［3，37］。3激發(fā)試驗的報告規(guī)范規(guī)范化的激發(fā)試驗報告應(yīng)包括以下內(nèi)容［38］：3.1受試者的基本信息如姓名、醫(yī)療記錄編號、性別、年齡、身高、體重、選用預(yù)計值等。3.2檢查的數(shù)據(jù)及圖形APS法、Cockcroft法、嬰幼兒Cockcroft法、ECT及高滲鹽水激發(fā)試驗包括各主要參數(shù)的基線數(shù)據(jù)、激發(fā)過程中最后2次的測量數(shù)據(jù)及對應(yīng)的藥物累積劑量/藥物濃度、舒張后的測量數(shù)據(jù)及各個測量數(shù)據(jù)較基線變化的百分?jǐn)?shù)；激發(fā)前后的流量-容積曲線和容積-時間曲線；激發(fā)劑量/濃度反應(yīng)曲線：顯示激發(fā)陽性的閾值。Astograph法包括振蕩頻率、Rrs、Dmin等參數(shù)的數(shù)值，劑量反應(yīng)曲線，每個霧化罐的藥物濃度及吸入時間。3.3報告意見和結(jié)論APS法、Cockcroft法、嬰幼兒Cockcroft法、ECT及高滲鹽水激發(fā)試驗包括技師意見（藥物使用史、吸入激發(fā)劑及其累積劑量/濃度或總運動量、肺功能指標(biāo)變化、受試者癥狀及體征、基線肺功能質(zhì)量評級）和審核醫(yī)師意見（基線肺功能結(jié)果、激發(fā)試驗結(jié)果）。Astograph法主要包括受試者主訴、激發(fā)試驗結(jié)果及結(jié)論。4適應(yīng)證與禁忌證4.1適應(yīng)證（1）協(xié)助喘息性疾病、慢性咳嗽、胸悶等的診斷和鑒別診斷以及支氣管哮喘AHR嚴(yán)重程度評估：適用協(xié)助診斷和鑒別診斷支氣管哮喘或不典型哮喘（如咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘）及過敏性咳嗽，尤其對有呼吸道癥狀但肺功能無明顯異常者具有重要價值［2，6-7，9］。（2）評估哮喘治療效果：監(jiān)測哮喘患者治療前后AHR的變化，如陽性程度減輕或轉(zhuǎn)為陰性，可指導(dǎo)調(diào)整治療方案（如降階治療或停藥）［2，7-8］。（3）評估和管理變應(yīng)性鼻炎：對合并變應(yīng)性鼻炎的患兒，評估下氣道炎癥狀態(tài)，早期識別哮喘高危人群，及時干預(yù)以降低進(jìn)展為哮喘的風(fēng)險［6-8］。（4）研究及流行病學(xué)調(diào)查：用于哮喘發(fā)病機(jī)制研究，探究AHR的病理生理機(jī)制；在流行病學(xué)調(diào)查中作為客觀指標(biāo)，評估人群中AHR的情況［2，8］。（5）評估圍術(shù)期風(fēng)險：對需接受胸腹部手術(shù)的可疑哮喘患兒，評估圍術(shù)期支氣管痙攣風(fēng)險，優(yōu)化麻醉及術(shù)后管理方案［8］。4.2禁忌證4.2.1絕對禁忌證（1）嚴(yán)重肺功能損害：FEV1占預(yù)計值%<60%。（2）近期有嚴(yán)重哮喘發(fā)作史：曾有致死性哮喘發(fā)作或近3個月內(nèi)因哮喘發(fā)作需機(jī)械通氣治療。（3）激發(fā)劑過敏：對MCh等激發(fā)劑或其輔料過敏，出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹或喉頭水腫、呼吸困難等過敏反應(yīng)者。（4）存在不適宜用力通氣功能檢查的禁忌證：嚴(yán)重心律失常、癲癇未控制、未控制的高血壓、近1～3個月行胸腹部或眼科手術(shù)、存在任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素、已知的主動脈瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙等情況，禁行除Astrograph法和嬰幼兒Cockcroft法以外的激發(fā)試驗。（5）不能解釋的蕁麻疹或嚴(yán)重過敏狀態(tài)。4.2.2相對禁忌證（1）60%≤FEV1占預(yù)計值%<70%，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)且準(zhǔn)備充分下（如心電監(jiān)護(hù)、備用急救設(shè)備）也可進(jìn)行激發(fā)試驗。（2）配合度不佳：基礎(chǔ)肺功能檢查配合不佳，不符合質(zhì)量控制要求者。（3）藥物影響：近期使用膽堿酯酶抑制劑（如重癥肌無力治療藥物，可能干擾MCT結(jié)果）。（4）近期呼吸道感染：<4周或未完全恢復(fù)的上呼吸道感染（可能影響氣道反應(yīng)性）。（5）活動性傳染性疾病：活動性肺結(jié)核、流感或其他呼吸道傳染?。ù嬖趥鞑ワL(fēng)險或加重病情）［2，6-8］。4.3其他情況EC