甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系電話：乙方（患者或患者家屬）：

姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

地址：

聯(lián)系電話：鑒于：

1.[具體日期]，乙方到甲方處就醫(yī)，雙方形成醫(yī)患關(guān)系。

2.因甲方在醫(yī)療過程中可能存在的醫(yī)療行為引起乙方人身損害或其他爭議，雙方就該醫(yī)療糾紛的解決事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議。一、醫(yī)療糾紛的基本情況1.診療經(jīng)過乙方于[具體日期]因[具體病情]到甲方[科室]就診，甲方為乙方提供了[具體診療措施，如診斷、檢查、治療方法等]的醫(yī)療服務(wù)。在診療過程中，乙方認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在[具體問題，如誤診、誤治、醫(yī)療事故等]，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)[具體損害后果，如身體傷害、并發(fā)癥、后遺癥等]。2.爭議焦點(diǎn)雙方就甲方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、該過錯(cuò)與乙方的損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及責(zé)任程度等問題存在爭議。二、賠償事項(xiàng)及金額1.賠償項(xiàng)目甲方同意向乙方支付一次性賠償款，該賠償款包括但不限于乙方因本次醫(yī)療糾紛所遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等所有與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的費(fèi)用。2.賠償金額雙方經(jīng)協(xié)商一致確定，甲方應(yīng)向乙方支付的一次性賠償款總額為人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）。該賠償款為一次性終結(jié)賠償，即甲方支付上述賠償款后，乙方不得再就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張任何其他費(fèi)用或賠償。三、付款方式及時(shí)間1.付款方式甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付賠償款：

（1）轉(zhuǎn)賬支付：甲方應(yīng)將賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定的銀行賬戶信息如下：

開戶銀行：[銀行名稱]

賬號(hào)：[賬號(hào)號(hào)碼]

戶名：[戶名]

（2）現(xiàn)金支付：若雙方協(xié)商一致采用現(xiàn)金支付方式，甲方應(yīng)在支付時(shí)要求乙方出具收款收據(jù)。2.付款時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)將上述賠償款支付至乙方指定的賬戶或交付給乙方（若采用現(xiàn)金支付方式）。四、雙方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方的權(quán)利和義務(wù)（1）權(quán)利

甲方有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的真實(shí)、完整的資料和信息，以便甲方進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查和處理。

（2）義務(wù)

甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額向乙方支付賠償款。

甲方應(yīng)對(duì)本次醫(yī)療糾紛進(jìn)行內(nèi)部整改，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，避免類似事件的再次發(fā)生。

甲方應(yīng)保守乙方的隱私和個(gè)人信息，不得向任何第三方披露與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的乙方隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。2.乙方的權(quán)利和義務(wù)（1）權(quán)利

乙方有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得賠償款。

乙方有權(quán)要求甲方對(duì)本次醫(yī)療糾紛的處理情況進(jìn)行反饋和說明。

（2）義務(wù)

乙方應(yīng)配合甲方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的資料和信息，不得故意隱瞞或提供虛假信息。

乙方在收到甲方支付的賠償款后，應(yīng)向甲方出具收款確認(rèn)書。

乙方承諾不再就本次醫(yī)療糾紛以任何理由、任何方式向甲方主張任何其他權(quán)利或賠償，包括但不限于向衛(wèi)生行政部門投訴、向人民法院提起訴訟等。五、違約責(zé)任1.甲方的違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定按時(shí)、足額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方按照本協(xié)議約定的賠償款總額的[具體比例]向乙方支付違約金，同時(shí)甲方仍應(yīng)承擔(dān)支付賠償款的義務(wù)。2.乙方的違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議的約定，再次就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張權(quán)利或賠償，乙方應(yīng)將已收取的賠償款全額返還給甲方，并按照本協(xié)議約定的賠償款總額的[具體比例]向甲方支付違約金。六、協(xié)議的生效、變更和解除1.協(xié)議的生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.協(xié)議的變更本協(xié)議的任何變更均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的內(nèi)容。3.協(xié)議的解除（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

（2）若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或目的無法實(shí)現(xiàn)，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容以及在協(xié)商過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、隱私信息等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。2.通知條款雙方在本協(xié)議中預(yù)留的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為雙方有效的通知送達(dá)地址和方式。一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系電話的，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。否則，由此導(dǎo)致的通知無法送達(dá)的后果由變更方承擔(dān)。3.協(xié)議的完整性