甲方（賠償方）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：乙方（受償方）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：鑒于：

1.[具體事件]導(dǎo)致乙方身體受到傷害，經(jīng)治療后仍需進(jìn)行后續(xù)治療。

2.甲乙雙方就乙方后續(xù)治療費(fèi)賠償事宜，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。一、后續(xù)治療項(xiàng)目及費(fèi)用預(yù)估1.后續(xù)治療項(xiàng)目（1）根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)療診斷，后續(xù)治療項(xiàng)目包括但不限于[具體列舉治療項(xiàng)目，如康復(fù)訓(xùn)練、二次手術(shù)、藥物治療等]。

（2）若在后續(xù)治療過程中，因病情發(fā)展需要增加或調(diào)整治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并提供相關(guān)的醫(yī)療證明文件。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可對(duì)本協(xié)議約定的后續(xù)治療項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。2.費(fèi)用預(yù)估（1）經(jīng)甲乙雙方共同認(rèn)可的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估，乙方后續(xù)治療費(fèi)用預(yù)估為人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等與后續(xù)治療直接相關(guān)的費(fèi)用。

（2）上述費(fèi)用預(yù)估僅為參考，實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用可能會(huì)因治療方案的調(diào)整、醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格波動(dòng)等因素而有所不同。若實(shí)際費(fèi)用超出預(yù)估費(fèi)用，乙方應(yīng)提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及相關(guān)醫(yī)療票據(jù)，經(jīng)甲方核實(shí)后，甲方應(yīng)按照實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行賠償；若實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)估費(fèi)用，甲方按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行支付。二、賠償方式及時(shí)間1.賠償方式（1）甲方同意以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]的方式向乙方支付后續(xù)治療費(fèi)賠償款。

（2）若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，甲方應(yīng)將賠償款支付至乙方指定的以下銀行賬戶：

開戶銀行：[銀行名稱]

賬號(hào)：[賬號(hào)號(hào)碼]

戶名：[賬戶持有人姓名]2.賠償時(shí)間（1）本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付第一筆賠償款，金額為預(yù)估后續(xù)治療費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元。

（2）在乙方完成[具體治療階段或項(xiàng)目]后，經(jīng)甲方確認(rèn)治療效果及費(fèi)用支出情況后，甲方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付第二筆賠償款，金額為人民幣[X]元。

（3）后續(xù)治療結(jié)束后，乙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供完整的費(fèi)用清單及相關(guān)醫(yī)療票據(jù)。甲方在收到上述材料并核實(shí)無誤后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余的賠償款。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利-甲方有權(quán)要求乙方提供與后續(xù)治療相關(guān)的所有醫(yī)療文件和費(fèi)用憑證，以便對(duì)治療情況和費(fèi)用支出進(jìn)行核實(shí)。

-在乙方不按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行治療或存在故意擴(kuò)大治療費(fèi)用等不合理行為時(shí)，甲方有權(quán)提出異議，并要求乙方作出合理解釋。若乙方無法提供合理說明，甲方有權(quán)拒絕支付不合理部分的費(fèi)用。（2）義務(wù)-按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向乙方支付后續(xù)治療費(fèi)賠償款。

-保守乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方披露。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利-按照本協(xié)議約定獲得后續(xù)治療費(fèi)賠償款。

-自主選擇符合國家規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療，但應(yīng)提前告知甲方所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址等信息。（2）義務(wù)-嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行后續(xù)治療，不得擅自更改治療項(xiàng)目或治療醫(yī)院。如因特殊情況需要變更，應(yīng)提前[X]天書面通知甲方，并獲得甲方的書面同意。

-及時(shí)向甲方提供與后續(xù)治療相關(guān)的醫(yī)療文件和費(fèi)用憑證，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等。

-積極配合甲方對(duì)治療情況和費(fèi)用支出的核實(shí)工作。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任（1）若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。

（2）若甲方逾期支付賠償款超過[X]日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部剩余賠償款及逾期違約金。同時(shí)，甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任（1）若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行治療或擅自更改治療項(xiàng)目、治療醫(yī)院，導(dǎo)致治療費(fèi)用不合理增加的，甲方有權(quán)拒絕支付增加部分的費(fèi)用。

（2）若乙方提供虛假的醫(yī)療文件或費(fèi)用憑證，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款，并按照已支付賠償款的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決1.協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭議發(fā)生之日起[X]日內(nèi)。2.訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。雙方同意，由[甲方所在地/乙方所在地]人民法院作為爭議的管轄法院。六、保密條款1.保密內(nèi)容甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂和履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、醫(yī)療信息等保密信息予以保密，不得向任何第三方披露或用于本協(xié)議約定以外的其他目的。2.保密期限保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。在保密期限內(nèi)，即使本協(xié)議終止或解除，雙方仍應(yīng)承擔(dān)保密義務(wù)。3.違約責(zé)任若一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因該違約行為所遭受的全部損失。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更（1）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本協(xié)議的內(nèi)容。變更協(xié)議應(yīng)經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)后生效。

（2）在變更協(xié)議生效前，雙方仍應(yīng)按照原協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)。2.協(xié)議解除（1）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

（2）若一方發(fā)生嚴(yán)重違約行為，且在對(duì)方書面通知后的[X]日內(nèi)仍未糾正的，對(duì)方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

（3）因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。但遭遇不可抗力的一方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)的證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或?qū)Ρ緟f(xié)議進(jìn)行變更、解除。八、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.通知與送達(dá)（1）甲乙雙方在本協(xié)議中填寫的地址和聯(lián)系方式為雙方有效的通知送達(dá)地址。一方變更地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)提前[X]日書面通知對(duì)方。

（2）任何一方按照上述地址和聯(lián)系方式發(fā)出