壓瘡的預防與護理

邱竹容

壓瘡是長期臥床病人或軀體移動障礙病人皮膚易出現(xiàn)的最嚴重問題，具有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈及治愈后易復發(fā)的特點，一直是醫(yī)療和護理領(lǐng)域的難題，引起醫(yī)療機構(gòu)的廣泛關(guān)注。壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致概述1力學因素2局部潮濕或排泄物刺激3營養(yǎng)狀況4年齡壓瘡發(fā)生的原因5體溫升高6醫(yī)療器械使用不當7機體活動和（或）感覺障礙8急性應激因素1Ⅰ期：皮膚完成，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑2Ⅱ期：部分表皮缺失，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色、無腐肉；也可變現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰3Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼?，但并未掩蓋組織缺失的深度。可有潛行或竇道壓瘡的分期根據(jù)2014國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)，將壓瘡分為：NPUAP：美國壓瘡咨詢委員會EPUAP：歐洲壓瘡咨詢委員會4Ⅳ期：全層組織缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱，創(chuàng)面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋，常伴有潛行或竇道5不可分期：全層組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋腐肉和（或）焦痂。此期無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和（或）焦痂，暴露創(chuàng)面基底部后方可判斷其實際深度和分期6可疑深部組織損傷：皮膚完整，局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變，或出現(xiàn)充血性水皰，是由于壓力和（或）剪切力所致皮下軟組織受損所致危險因素高危人群易患部位皮膚狀態(tài)評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱體隆突處、骶尾部及足跟部行為/行動能力評估脊髓損傷病人灌注及氧合老年病人側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處營養(yǎng)狀態(tài)身體衰弱、營養(yǎng)不良病人皮膚潮濕度肥胖病人俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖處其他：年齡、體溫、感覺、血液學指標及健康狀況水腫病人疼痛病人坐位：坐骨結(jié)節(jié)處發(fā)熱病人使用醫(yī)療器械病人醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位：如無創(chuàng)面罩、尿管、夾板等醫(yī)療器械與皮膚接觸的部位手術(shù)病人壓瘡的評估壓瘡的預防進行皮膚評估采取預防性皮膚護理措施進行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估進行體位變換評估時需檢查皮膚有無紅斑、皮膚溫度、有無水腫和疼痛，以及相對于周圍組織硬度的改變1.擺放體位時避免紅斑區(qū)域受壓；2.保持皮膚清潔干燥；3.禁止按摩或用力擦洗壓瘡易患部位的皮膚；4.失禁病人制定并執(zhí)行個體化失禁管理計劃；5.使用皮膚保護用品或采取隔離防護措施病情允許情況下，給予壓瘡高危人群高熱量、高蛋白及高維生素飲食翻身頻率需根據(jù)病人的組織耐受度、移動和活動能力、病情以及皮膚狀況而定。一般2h/次，必要時30min/次。避免推、拉、拽選擇和使用合適的支撐面鼓勵病人早期活動預防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡實施健康教育如泡沫床墊、氣墊床、減壓坐墊等。需要注意的是：盡管使用支撐面，仍需不斷進行體位變換以預防壓瘡發(fā)生在病情允許情況下，協(xié)助病人進行肢體功能練習，鼓勵病人盡早離床活動1.合理選擇和正確使用醫(yī)療器械；2.定期評估皮膚，做好皮膚護理；3.采取壓力再分布措施；4.使用預防性敷料指導病人和家屬掌握預防壓瘡的知識和技能“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗勤整理、勤更換壓瘡的治療與護理“傷口造口”?？七M行處理本院壓瘡高風險評估要求：1、Braden評分＜18分：24h上報護士長；2、Braden評分13—18分：壓瘡風險因素評估表每周評估1次（周一評估）；3、Braden評分10—12分：壓瘡風險因素評估表每周評估2次（周一、周四評估）；4、Braden評分≤9分：壓瘡風險因素評估表每天評估1次；5、患者病情有變化時隨時進行評估6、發(fā)生壓瘡填寫“壓瘡上報表”及“壓瘡監(jiān)控記錄表”并報護士長7