孕婦安全協(xié)議書范本甲方：[醫(yī)療機構名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]法定代表人：[姓名]聯系方式：[聯系電話]乙方：[孕婦姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[詳細地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方懷孕，為確保乙方在孕期及分娩過程中的安全與健康，甲乙雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受孕期檢查、分娩等醫(yī)療服務事宜，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.孕期檢查服務甲方為乙方提供全面的孕期檢查服務，包括但不限于超聲檢查、唐篩檢查、無創(chuàng)DNA檢測、羊水穿刺檢查、常規(guī)產檢項目（血壓、體重、宮高、腹圍、胎心等）等，確保及時了解胎兒發(fā)育情況及乙方身體狀況。2.分娩服務乙方選擇在甲方處進行分娩，甲方將為乙方提供專業(yè)的分娩醫(yī)療團隊，包括產科醫(yī)生、助產士、麻醉醫(yī)生等，配備先進的分娩設備及設施，如產房、手術室等，確保分娩過程安全、順利。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方收取相應的醫(yī)療服務費用。有權根據乙方的身體狀況及胎兒發(fā)育情況，合理安排檢查項目及治療方案。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)療質量監(jiān)控和責任追究制度，確保醫(yī)療服務質量。為乙方提供符合國家規(guī)定的專業(yè)醫(yī)療服務人員，確保醫(yī)療服務人員具備相應的資質和專業(yè)技能，并對其醫(yī)療行為負責。向乙方如實告知孕期檢查及分娩過程中可能出現的風險、注意事項等信息，并提供必要的醫(yī)療指導和建議。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告及其他相關醫(yī)療信息，不得泄露乙方隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。按照本協(xié)議約定的服務內容和標準，為乙方提供孕期檢查及分娩服務，如遇特殊情況需要變更服務內容或標準，應提前通知乙方并取得乙方書面同意。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應的醫(yī)療服務。有權了解自身的身體狀況及胎兒發(fā)育情況，對甲方提供的醫(yī)療服務提出疑問并要求解釋。在接受醫(yī)療服務過程中，如認為甲方的醫(yī)療行為存在過錯或不當，有權向甲方提出異議并要求處理。2.義務如實向甲方告知自己的既往病史、過敏史、家族病史等與本次孕期及分娩相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求按時進行孕期檢查，積極配合甲方的醫(yī)療服務安排，遵守甲方制定的各項規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療服務費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。在孕期及分娩過程中，嚴格遵守甲方的醫(yī)療指導和建議，注意自身安全和健康，如因自身原因導致不良后果，應自行承擔責任。三、費用及支付方式1.醫(yī)療服務費用乙方應向甲方支付的孕期檢查及分娩服務費用共計人民幣[X]元，具體費用明細如下：孕期檢查費用：人民幣[X]元，包括各項檢查項目的費用（詳見附件一：孕期檢查費用清單）。分娩費用：人民幣[X]元，包括產房費用、手術費用、麻醉費用、護理費用等（詳見附件二：分娩費用清單）。2.支付方式乙方應在簽訂本協(xié)議之日起[X]日內，向甲方支付醫(yī)療服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元；在孕期檢查過程中，根據每次檢查項目的費用，在檢查前支付相應款項；分娩前[X]日，支付剩余醫(yī)療服務費用。甲方應在收到乙方支付的款項后，向乙方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，或提供的醫(yī)療服務不符合國家規(guī)定的質量標準，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等（如造成殘疾或死亡的）。若甲方泄露乙方隱私，給乙方造成損失的，應依法賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為乙方安排檢查項目或治療方案，導致乙方延誤病情或造成其他不良后果的，甲方應承擔相應的責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供醫(yī)療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。若乙方未如實告知甲方與本次孕期及分娩相關的重要信息，導致甲方誤診或誤治，給乙方或胎兒造成損害的，乙方應自行承擔全部責任。若乙方違反甲方制定的規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務秩序或給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方分娩結束后[X]日止。2.本協(xié)議一