基層醫(yī)療首診制下的成本管理演講人04/##三、現(xiàn)狀審視：基層醫(yī)療首診制下成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)03/##二、核心概念：基層醫(yī)療首診制與成本管理的內(nèi)涵及關(guān)聯(lián)02/##一、引言：基層醫(yī)療首診制與成本管理的時代命題01/#基層醫(yī)療首診制下的成本管理06/##五、實施路徑：從策略到落地的關(guān)鍵步驟05/##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架07/##六、結(jié)論：成本管理是基層醫(yī)療首診制的“生命線”目錄##一、引言：基層醫(yī)療首診制與成本管理的時代命題作為一名在基層醫(yī)療機構(gòu)深耕十余年的管理者，我親歷了我國基層醫(yī)療從“能力薄弱”到“守門人”角色的蛻變。近年來，隨著分級診療制度的深入推進，基層醫(yī)療首診制（即常見病、多發(fā)病患者首診在基層，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”）已成為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、緩解大醫(yī)院診療壓力的關(guān)鍵舉措。然而，在實踐中，我們常面臨一個核心矛盾：基層醫(yī)療既要提升服務(wù)能力以吸引患者，又要控制成本以保障可持續(xù)運營。這種“既要馬兒跑，又要馬兒少吃草”的困境，正是基層醫(yī)療首診制下成本管理需要破解的時代命題。成本管理并非簡單的“省錢”，而是通過對醫(yī)療全流程中成本要素的系統(tǒng)規(guī)劃、控制與優(yōu)化，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)、合理成本、高效運行”的動態(tài)平衡。尤其在基層醫(yī)療首診制背景下，成本管理直接關(guān)系到首診制的落地效果——若成本過高，基層機構(gòu)難以承擔(dān)運營壓力；若成本控制過度，則可能犧牲服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致患者流失，##一、引言：基層醫(yī)療首診制與成本管理的時代命題形成“首診失敗-資源閑置-能力萎縮”的惡性循環(huán)。因此，構(gòu)建適配基層醫(yī)療首診制的成本管理體系，不僅是機構(gòu)自身生存發(fā)展的需要，更是分級診療制度能否成功的關(guān)鍵支撐。本文將從概念界定、現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、策略體系到實施路徑，系統(tǒng)探討基層醫(yī)療首診制下的成本管理邏輯與實踐路徑。##二、核心概念：基層醫(yī)療首診制與成本管理的內(nèi)涵及關(guān)聯(lián)###（一）基層醫(yī)療首診制的核心內(nèi)涵基層醫(yī)療首診制并非簡單的“首診強制”，而是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等）為健康守門人，通過能力提升、政策引導(dǎo)和機制設(shè)計，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)的制度安排。其核心目標(biāo)包括：1.優(yōu)化資源配置：減少大醫(yī)院“人滿為患”與基層“門可羅雀”的結(jié)構(gòu)性矛盾，提升醫(yī)療資源整體利用效率；2.提升服務(wù)可及性：讓居民在“家門口”獲得便捷、連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，降低就醫(yī)的時間成本與經(jīng)濟成本；3.強化健康管理：通過家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理等，實現(xiàn)“以治病為中心”向“以健##二、核心概念：基層醫(yī)療首診制與成本管理的內(nèi)涵及關(guān)聯(lián)康為中心”的轉(zhuǎn)變。###（二）成本管理的多維定義在基層醫(yī)療語境下，成本管理是指對醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的各項成本（人力、藥品、耗材、設(shè)備、管理等）進行預(yù)測、核算、控制、考核與分析的系統(tǒng)過程。與傳統(tǒng)成本管理不同，基層醫(yī)療成本管理更強調(diào)：1.全流程覆蓋：從患者預(yù)約、診療、檢查、配藥到隨訪康復(fù)，覆蓋服務(wù)全鏈條；2.價值導(dǎo)向：并非單純追求成本最低，而是追求“單位成本下的服務(wù)價值最大化”，例如通過優(yōu)化慢性病管理路徑，降低長期并發(fā)癥發(fā)生率，間接減少大病醫(yī)療成本；3.動態(tài)適配：需根據(jù)基層醫(yī)療首診制的政策要求（如醫(yī)保支付方式改革、簽約服務(wù)包定##二、核心概念：基層醫(yī)療首診制與成本管理的內(nèi)涵及關(guān)聯(lián)價等）動態(tài)調(diào)整成本管理策略。###（三）首診制與成本管理的內(nèi)在邏輯基層醫(yī)療首診制與成本管理并非相互割裂，而是通過“患者流量-服務(wù)成本-資源效率”形成閉環(huán)邏輯：-正向循環(huán)：首診制吸引患者→服務(wù)量增加→固定成本攤薄→單位成本下降→機構(gòu)有更多資金投入能力建設(shè)→吸引更多患者；-反向約束：若成本管理失控（如藥品浪費、設(shè)備閑置），服務(wù)成本過高→機構(gòu)難以維持服務(wù)價格或服務(wù)質(zhì)量→患者流失→首診制無法落地。這種邏輯決定了成本管理必須嵌入首診制的全流程，成為支撐其可持續(xù)發(fā)展的“隱形骨架”。##三、現(xiàn)狀審視：基層醫(yī)療首診制下成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)盡管基層醫(yī)療首診制已推進多年，但在成本管理層面，仍面臨諸多結(jié)構(gòu)性矛盾。結(jié)合我的實踐經(jīng)驗，這些挑戰(zhàn)可歸納為以下五個方面：###（一）成本核算體系粗放：難以支撐精準(zhǔn)決策多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)仍采用“粗放式成本核算”，即按“收入比例法”分?jǐn)傞g接成本（如水電、行政開支），或僅核算藥品、耗材等直接成本，缺乏對單病種、單服務(wù)項目的精細(xì)化成本核算。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心曾嘗試開展高血壓健康管理服務(wù)，但因未核算隨訪的人力成本、檢測耗材成本及設(shè)備折舊，導(dǎo)致服務(wù)定價低于實際成本，最終被迫縮減服務(wù)范圍。這種“糊涂賬”狀態(tài)，使機構(gòu)難以判斷哪些服務(wù)盈利、哪些服務(wù)虧損，更無法為醫(yī)保支付談判、服務(wù)項目優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。###（二）資源配置失衡：隱性成本與顯性成本雙重浪費##三、現(xiàn)狀審視：基層醫(yī)療首診制下成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)基層醫(yī)療資源配置存在“兩極化”問題：一方面，部分機構(gòu)盲目追求“高精尖”，購置DR、超聲等大型設(shè)備，但因患者量不足導(dǎo)致設(shè)備使用率不足30%（某縣域基層機構(gòu)調(diào)研數(shù)據(jù)），設(shè)備折舊成為巨大的隱性成本；另一方面，基礎(chǔ)醫(yī)療資源（如常用藥品、全科醫(yī)生）短缺，患者因“等不起”“買不到”而轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，導(dǎo)致基層機構(gòu)“接不住”患者，服務(wù)量不足又?jǐn)偙×巳肆Τ杀?，形成“資源閑置-能力不足-患者流失”的惡性循環(huán)。此外，藥品“零差率”政策后，藥品收入不再是基層機構(gòu)的利潤來源，但部分機構(gòu)仍存在“重采購、輕管理”現(xiàn)象，導(dǎo)致藥品過期、積壓，造成直接成本浪費。###（三）人力成本結(jié)構(gòu)失衡：核心人才流失與服務(wù)效率瓶頸基層醫(yī)療人力成本占總成本的60%-70%（國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司數(shù)據(jù)），但結(jié)構(gòu)極不合理：##三、現(xiàn)狀審視：基層醫(yī)療首診制下成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)-核心人才短缺：全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師等“關(guān)鍵少數(shù)”嚴(yán)重不足，某省村醫(yī)平均年齡超過55歲，35歲以下僅占12%，導(dǎo)致基層服務(wù)能力“天花板”過低；-人力成本倒掛：基層醫(yī)護人員薪酬普遍低于同級公立醫(yī)院，且缺乏與工作量、服務(wù)質(zhì)量掛鉤的激勵機制，“干多干少一個樣”，導(dǎo)致服務(wù)效率低下（如人均日門診量僅為大醫(yī)院的1/3）；-隱性成本高昂：因人員流動頻繁，基層機構(gòu)需持續(xù)投入招聘、培訓(xùn)成本，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近3年村醫(yī)流失率達25%，招聘與培訓(xùn)成本年均增加15%。###（四）信息化支撐不足：數(shù)據(jù)孤島制約成本精細(xì)化管理成本管理依賴數(shù)據(jù)，但基層醫(yī)療機構(gòu)信息化水平普遍較低：##三、現(xiàn)狀審視：基層醫(yī)療首診制下成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)-系統(tǒng)割裂：電子病歷（EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)保系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)各自獨立，數(shù)據(jù)無法互聯(lián)互通，難以實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的實時采集與動態(tài)分析；-分析工具缺失：多數(shù)機構(gòu)僅能進行簡單的“收支統(tǒng)計”，缺乏成本預(yù)測、風(fēng)險預(yù)警、效益評估等功能，無法識別成本異常波動（如某季度藥占比突增20%，但因缺乏數(shù)據(jù)追溯，無法定位具體原因）；-數(shù)據(jù)質(zhì)量低下：基層醫(yī)護人員信息化操作能力不足，存在“錄入不及時、不準(zhǔn)確”問題，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)“失真”，失去決策價值。###（五）政策協(xié)同不足：醫(yī)保與激勵機制未能引導(dǎo)成本優(yōu)化醫(yī)保支付方式是引導(dǎo)基層醫(yī)療行為的核心杠桿，但目前與首診制協(xié)同不足：##三、現(xiàn)狀審視：基層醫(yī)療首診制下成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)-支付方式滯后：部分地區(qū)仍按“項目付費”向基層機構(gòu)支付費用，導(dǎo)致“多做多賺、少做少賺”，缺乏對成本控制的激勵；-首診激勵缺失：對簽約居民的“首診率”“轉(zhuǎn)診率”缺乏差異化支付政策，患者無動力選擇基層，機構(gòu)也無動力控制首診成本；-成本分擔(dān)機制缺位：基層機構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)（如慢性病管理）的補償主要靠財政撥款，但撥款標(biāo)準(zhǔn)與實際成本脫節(jié)，導(dǎo)致機構(gòu)“賠本賺吆喝”，難以持續(xù)。##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架面對上述挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療首診制下的成本管理需跳出“單一成本控制”思維，構(gòu)建“目標(biāo)-路徑-保障”三位一體的系統(tǒng)性框架。結(jié)合國內(nèi)先進地區(qū)經(jīng)驗（如上海“1+1+1”醫(yī)聯(lián)體、深圳“社區(qū)健康服務(wù)集團”模式），我認(rèn)為可從以下五個維度推進：###（一）精細(xì)化成本核算：建立“全成本-單病種-作業(yè)成本”三級核算體系精細(xì)化核算是成本管理的基礎(chǔ)，需逐步構(gòu)建三級核算體系：1.全成本核算：將成本分為直接成本（人力、藥品、耗材、設(shè)備）和間接成本（管理、水電、折舊），采用“作業(yè)成本法（ABC法）”分?jǐn)傞g接成本——即根據(jù)各項作業(yè)（如掛號、診療、檢查、隨訪）的資源消耗，將間接成本精準(zhǔn)歸屬到具體服務(wù)環(huán)節(jié)。例如，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過ABC法發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)中的“兒童預(yù)防接種”間接成本占比達35%，主要因疫苗存儲冷鏈設(shè)備折舊分?jǐn)傔^高，遂通過區(qū)域冷鏈共享降低了該項成本。##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架2.單病種成本核算：針對高血壓、糖尿病等基層常見慢性病，核算“從診斷到康復(fù)”的全周期成本，包括藥品、檢查、隨訪、并發(fā)癥治療等。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過核算發(fā)現(xiàn)，規(guī)范管理的糖尿病患者年人均醫(yī)療成本為1200元，而未規(guī)范管理的患者因并發(fā)癥治療成本高達3500元，從而推動將慢性病管理納入成本控制重點。3.作業(yè)成本核算：針對具體服務(wù)項目（如家庭醫(yī)生簽約、健康體檢），分析各作業(yè)步驟的時間消耗與資源投入，識別“高成本、低價值”環(huán)節(jié)。例如，某中心通過作業(yè)成本分析發(fā)現(xiàn)，老年人體檢中“重復(fù)錄入信息”環(huán)節(jié)耗時占比15%，遂開發(fā)“一鍵導(dǎo)入”功能，節(jié)省人力成本20%。###（二）資源配置優(yōu)化：實現(xiàn)“區(qū)域協(xié)同-動態(tài)調(diào)整-共享共用”資源配置的核心是“按需配置、高效利用”，需從三個層面突破：##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架1.區(qū)域資源協(xié)同：依托醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體，建立“基層檢查、上級診斷”的區(qū)域資源共享機制。例如，某縣將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的DR、超聲設(shè)備接入縣域影像中心，由縣級醫(yī)院遠(yuǎn)程診斷，既避免了基層重復(fù)購置大型設(shè)備（降低設(shè)備折舊成本），又提升了診斷準(zhǔn)確性（減少轉(zhuǎn)診率）。同時，通過“藥品目錄統(tǒng)一、配送統(tǒng)一、采購統(tǒng)一”，降低藥品采購成本（某縣域藥品集中采購后，均價下降12%）。2.動態(tài)需求調(diào)整：基于區(qū)域內(nèi)疾病譜、患者流量數(shù)據(jù)，動態(tài)調(diào)整基層資源。例如，某社區(qū)通過分析近3年門診數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人占比從18%升至32%，遂增加老年病科醫(yī)師數(shù)量，增設(shè)慢性病管理診室，減少患者等待時間（人均就診時間從40分鐘縮短至25分鐘），間接提升了服務(wù)效率。##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架3.閑置資源盤活：對使用率低的設(shè)備（如心電圖機、理療儀），通過“院內(nèi)共享”（不同科室共用）、“院外租賃”（向小型醫(yī)療機構(gòu)出租）等方式提高利用率。例如，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將閑置的康復(fù)設(shè)備出租給周邊村衛(wèi)生室，年增收5萬元，設(shè)備使用率從20%提升至65%。###（三）人力成本效能提升：構(gòu)建“引育留用”全周期人才管理機制人力成本是核心成本，需從“開源”與“節(jié)流”雙端發(fā)力：1.精準(zhǔn)引才：針對全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師等緊缺人才，與地方醫(yī)學(xué)院校合作開展“定向培養(yǎng)”，給予學(xué)費減免、編制保障，降低招聘成本。例如，某省實施“鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)計劃”，學(xué)生畢業(yè)后需在基層服務(wù)5年，招聘成本降低40%，且人才穩(wěn)定性顯著提升。##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架2.系統(tǒng)育才：建立“線上+線下”培訓(xùn)體系，通過“基層骨干醫(yī)師研修班”“上級醫(yī)院進修”等方式提升醫(yī)護人員能力，減少“因能力不足導(dǎo)致的轉(zhuǎn)診成本”。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“高血壓診療標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”后，醫(yī)生規(guī)范處方率從65%升至90%，患者再住院率下降15%。3.科學(xué)用才：優(yōu)化崗位設(shè)置，推行“醫(yī)護協(xié)同”“醫(yī)防協(xié)同”，減少非必要的人力投入。例如，某中心將護士分為“臨床護士”與“公衛(wèi)護士”，公衛(wèi)護士專職負(fù)責(zé)慢性病隨訪、健康檔案管理，臨床護士聚焦診療服務(wù)，人均管理簽約人數(shù)從80人增至150人，人力成本利用率提升87%。##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架4.有效留才：建立“基礎(chǔ)工資+績效獎勵+成本節(jié)約分成”的薪酬體系，將成本控制指標(biāo)（如藥占比、耗材占比）納入績效考核，節(jié)約成本按比例獎勵給科室。例如，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施“成本節(jié)約分成”后，科室主動減少不必要的檢查申請，次均門診成本下降18%，醫(yī)護人員月均收入增加15%。###（四）信息化賦能：打造“數(shù)據(jù)驅(qū)動-智能預(yù)警-全程監(jiān)控”的成本管理平臺信息化是實現(xiàn)成本精細(xì)化的技術(shù)支撐，需重點建設(shè)三大功能：1.數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：整合EMR、HIS、醫(yī)保、公衛(wèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的成本數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)“患者數(shù)據(jù)-診療數(shù)據(jù)-成本數(shù)據(jù)”實時關(guān)聯(lián)。例如，某社區(qū)通過數(shù)據(jù)平臺自動抓取患者處方信息，同步核算藥品成本與醫(yī)保支付金額，避免“超醫(yī)保目錄用藥”導(dǎo)致的成本超支。##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架2.智能成本預(yù)警：設(shè)置成本閾值（如藥占比≤50%、次均門診成本≤120元），當(dāng)成本數(shù)據(jù)異常時自動觸發(fā)預(yù)警，并推送原因分析（如“某醫(yī)生次均檢查費用超標(biāo)，建議核查診療合理性”）。例如，某中心通過預(yù)警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某季度耗材成本突增25%，追溯發(fā)現(xiàn)一次性注射器采購單價上漲30%，遂通過更換供應(yīng)商將成本降至正常水平。3.全程動態(tài)監(jiān)控：開發(fā)移動端成本管理APP，讓醫(yī)護人員實時掌握本科室成本數(shù)據(jù)，主動調(diào)整行為。例如，家庭醫(yī)生可通過APP查看簽約患者的慢性病管理成本，對超支患者優(yōu)化隨訪方案，減少不必要的上門服務(wù)。###（五）政策協(xié)同創(chuàng)新：構(gòu)建“醫(yī)保引導(dǎo)-財政托底-多元激勵”的成本保障機制政策是成本管理的外部環(huán)境，需通過制度設(shè)計引導(dǎo)機構(gòu)主動控本：##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架1.醫(yī)保支付方式改革：推行“按人頭付費+按病種付費（DRG/DIP）+慢性病管理包”相結(jié)合的復(fù)合支付方式。例如，某地對簽約居民實行“人均年醫(yī)保包干”（如每人每年800元），結(jié)余部分由基層機構(gòu)與醫(yī)保部門按7:3分成，超支部分由機構(gòu)承擔(dān)30%，激勵基層主動控制成本、提升健康管理水平（實施后該地區(qū)基層首診率從35%升至52%）。2.財政補償精準(zhǔn)化：對公共衛(wèi)生服務(wù)（如預(yù)防接種、健康教育）采用“按服務(wù)量+成本核定”的補償方式，確保補償金額覆蓋實際成本。例如，某省將兒童預(yù)防接種補償標(biāo)準(zhǔn)從每人次15元調(diào)整為“固定成本（10元）+冷鏈分?jǐn)偝杀荆?元）+人力成本（5元）”，合計28元，機構(gòu)開展服務(wù)的積極性顯著提升。##四、策略構(gòu)建：基層醫(yī)療首診制下成本管理的系統(tǒng)性框架3.多元激勵機制：對成本控制成效顯著的機構(gòu)，在評優(yōu)評先、職稱晉升、設(shè)備配置等方面給予傾斜。例如，某市將“成本控制指數(shù)”納入基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核，前10%的機構(gòu)可優(yōu)先申請上級醫(yī)院幫扶，形成“控本-提能-增效”的正向激勵。##五、實施路徑：從策略到落地的關(guān)鍵步驟策略的價值在于落地。結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，我認(rèn)為成本管理的實施需分三步走，確保“可操作、可評估、可持續(xù)”：###（一）第一階段：基礎(chǔ)建設(shè)期（1-6個月）——摸清家底，建章立制1.成立專項小組：由院長牽頭，財務(wù)、臨床、信息、公衛(wèi)部門負(fù)責(zé)人組成成本管理小組，明確職責(zé)分工（如財務(wù)負(fù)責(zé)成本核算，臨床負(fù)責(zé)診療路徑優(yōu)化）。2.開展成本普查：對機構(gòu)近3年的成本數(shù)據(jù)進行全面梳理，重點分析人力、藥品、設(shè)備、耗材等核心成本構(gòu)成，繪制“成本結(jié)構(gòu)雷達圖”，識別成本控制的關(guān)鍵領(lǐng)域。3.制定管理制度：出臺《基層醫(yī)療成本核算辦法》《績效考核與成本節(jié)約掛鉤實施細(xì)則》《設(shè)備管理規(guī)范》等制度，明確成本管理的目標(biāo)、流程、責(zé)任及獎懲機制。###（二）第二階段：試點推進期（7-12個月）——小步快跑，迭代優(yōu)化##五、實施路徑：從策略到落地的關(guān)鍵步驟1.選擇試點科室/項目：選取1-2個基礎(chǔ)較好的科室（如全科門診）或服務(wù)項目（如高血壓管理）作為試點，應(yīng)用精細(xì)化成本核算、作業(yè)成本分析等方法，驗證策略有效性。2.動態(tài)調(diào)整策略：試點過程中定期召開成本分析會（每月1次），收集醫(yī)護人員反饋，優(yōu)化成本控制措施。例如，某中心試點中發(fā)現(xiàn)“家庭醫(yī)生隨訪”的人力成本過高，遂將部分隨訪改為電話隨訪，成本降低30%，同時保證隨訪質(zhì)量。3.總結(jié)經(jīng)驗?zāi)Ｊ剑涸圏c成功后，提煉可復(fù)制的經(jīng)驗（如“慢性病管理