急性冠脈綜合征患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理方案演講人CONTENTS急性冠脈綜合征患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理方案圍手術(shù)期管理的核心原則與總體框架術(shù)前管理：風(fēng)險(xiǎn)控制與病情優(yōu)化的“黃金窗口期”術(shù)中管理：心肌氧供需平衡的“精細(xì)調(diào)控”術(shù)后管理：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防的“關(guān)鍵銜接”總結(jié)：ACS患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理的核心思想目錄01急性冠脈綜合征患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理方案急性冠脈綜合征患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理方案在臨床一線工作十余年，我接診過不少急性冠脈綜合征（ACS）患者，他們中的一些人因合并其他疾病需要擇期手術(shù)，卻因圍手術(shù)期管理不當(dāng)再次發(fā)生心血管事件，令人扼腕。記得有一位58歲的男性患者，3個(gè)月前因急性前壁心肌梗死行PCI術(shù)，術(shù)后規(guī)律服藥，病情穩(wěn)定。近期因膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前未充分調(diào)整抗血小板藥物，術(shù)中突發(fā)血壓驟降、ST段抬高，緊急行冠脈造影顯示原支架內(nèi)急性血栓形成，雖經(jīng)搶救保住生命，卻留下了嚴(yán)重的心功能不全。這個(gè)案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：ACS患者擇期手術(shù)的圍手術(shù)期管理，是連接心血管內(nèi)科與外科、麻醉科的“生命紐帶”，其核心在于平衡“手術(shù)必要性與心血管安全性”，需要以循證醫(yī)學(xué)為基石，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為框架，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-病情優(yōu)化-術(shù)中保護(hù)-術(shù)后康復(fù)”的全流程閉環(huán)管理。本文將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述ACS患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理的完整方案。02圍手術(shù)期管理的核心原則與總體框架圍手術(shù)期管理的核心原則與總體框架ACS患者擇期手術(shù)的圍手術(shù)期管理，本質(zhì)上是“雙重病理狀態(tài)”（ACS基礎(chǔ)疾病+手術(shù)創(chuàng)傷）下的綜合調(diào)控，其核心原則可概括為“三評(píng)估、兩優(yōu)化、一協(xié)作”?！叭u(píng)估”指術(shù)前全面評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者整體狀況；“兩優(yōu)化”指術(shù)前充分優(yōu)化ACS病情及合并癥、術(shù)中優(yōu)化心肌氧供需平衡；“一協(xié)作”指心內(nèi)科、麻醉科、外科及?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程MDT協(xié)作。從時(shí)間維度看，管理流程可分為術(shù)前（決策準(zhǔn)備期）、術(shù)中（關(guān)鍵干預(yù)期）、術(shù)后（康復(fù)觀察期）三個(gè)階段，各階段既相對(duì)獨(dú)立又緊密銜接，共同構(gòu)成保障患者安全的“防護(hù)網(wǎng)”。1ACS患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層ACS患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的核心在于“手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)心肌缺血/梗死”，而風(fēng)險(xiǎn)高低取決于兩個(gè)關(guān)鍵因素：患者自身的心臟儲(chǔ)備功能和手術(shù)本身的創(chuàng)傷程度。準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層是制定管理方案的前提，需結(jié)合臨床評(píng)估與客觀指標(biāo)。1ACS患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層1.1心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：從“臨床特征”到“客觀指標(biāo)”心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注“近期缺血事件”“心功能狀態(tài)”“心律失常”三大維度：-近期缺血事件：ACS發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)是心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)期，尤其是4周內(nèi)（心肌梗死瘢痕未形成、心電不穩(wěn)定）。STEMI患者發(fā)病后7天、30天、90天內(nèi)手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別較非ACS患者增加8倍、5倍、3倍；NSTEMI/UA患者風(fēng)險(xiǎn)略低，但3個(gè)月內(nèi)手術(shù)仍需謹(jǐn)慎。-心功能狀態(tài)：可通過NYHA心功能分級(jí)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）、超聲心動(dòng)圖（LVEF<40%為高風(fēng)險(xiǎn)）、NT-proBNP/BNP水平（升高提示心功能不全）綜合評(píng)估。我曾遇到一例LVEF僅35%的ACS患者，術(shù)前未糾正心衰便急于行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫，教訓(xùn)深刻。1ACS患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層1.1心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：從“臨床特征”到“客觀指標(biāo)”-心律失常：頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等均提示心電不穩(wěn)定，需先糾正再手術(shù)。目前臨床常用心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）進(jìn)行量化評(píng)估，其包含6個(gè)危險(xiǎn)因素：缺血性心臟病（含ACS病史）、心力衰竭、腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全（肌酐>2mg/dL）、高危手術(shù)（如主動(dòng)脈、胸腔、腹腔手術(shù)）。RCRI≥3分者，術(shù)后心臟事件風(fēng)險(xiǎn)>10%，需重點(diǎn)管理。1ACS患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層1.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：從“創(chuàng)傷程度”到“緊急性”手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要取決于手術(shù)類型與創(chuàng)傷程度：-低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（<1%心臟事件風(fēng)險(xiǎn)）：如淺表手術(shù)（體表腫物切除）、眼科手術(shù)、內(nèi)鏡檢查（無活檢）、乳腺手術(shù)等，此類手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，ACS患者病情穩(wěn)定（如發(fā)病>6個(gè)月、無再發(fā)缺血）可直接實(shí)施。-中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（1%-5%風(fēng)險(xiǎn)）：如普通胸外科手術(shù)（肺楔形切除）、泌尿外科手術(shù)（前列腺電切）、骨科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換）等，需嚴(yán)格評(píng)估心功能，必要時(shí)行藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如多巴酚丁胺負(fù)荷超聲）評(píng)估心肌缺血儲(chǔ)備。-高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（>5%風(fēng)險(xiǎn)）：如主動(dòng)脈手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、大血管介入手術(shù)等，此類手術(shù)本身即需體外循環(huán)或大量出血，ACS患者原則上應(yīng)避免，除非ACS與手術(shù)疾病相互威脅生命（如ACS合并消化道大出血需急診手術(shù)）。1ACS患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層1.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：從“創(chuàng)傷程度”到“緊急性”此外，手術(shù)緊急性是重要考量：急診手術(shù)（如腸梗阻穿孔）需在ACS病情相對(duì)穩(wěn)定（如胸痛緩解、ST段回落、心肌酶下降）后24-48小時(shí)內(nèi)實(shí)施，優(yōu)先保障手術(shù)；擇期手術(shù)則需等待ACS病情充分穩(wěn)定（STEMI后4-6周，NSTEMI/UA后2-4周），此時(shí)心肌瘢痕形成、心功能改善。2多學(xué)科協(xié)作（MDT）的必要性與實(shí)施路徑ACS患者圍手術(shù)期管理絕非單一學(xué)科能完成，MDT是降低風(fēng)險(xiǎn)的核心保障。MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少包括心內(nèi)科醫(yī)師（主導(dǎo)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與藥物調(diào)整）、麻醉科醫(yī)師（負(fù)責(zé)術(shù)中循環(huán)管理）、外科醫(yī)師（把控手術(shù)指征與時(shí)機(jī)）、專科護(hù)理師（圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)與康復(fù)指導(dǎo)）。協(xié)作流程需貫穿全程：-術(shù)前：心內(nèi)科會(huì)診明確ACS病情階段（如STEMI恢復(fù)期、NSTEMI穩(wěn)定期），外科與麻醉科共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定“個(gè)體化手術(shù)方案”（如腹腔鏡手術(shù)vs開腹手術(shù)、全身麻醉vs區(qū)域麻醉）。-術(shù)中：麻醉科實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，心內(nèi)科隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)心血管事件（如室顫、急性心衰），外科控制手術(shù)創(chuàng)傷速度（如分次切除腫瘤、控制出血量）。2多學(xué)科協(xié)作（MDT）的必要性與實(shí)施路徑-術(shù)后：心內(nèi)科參與心肌缺血監(jiān)測(cè)與二級(jí)預(yù)防啟動(dòng)，外科關(guān)注手術(shù)切口愈合，護(hù)理師協(xié)助早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練。我曾參與一例復(fù)雜MDT病例：72歲女性，3個(gè)月前前壁STEMI行PCI，現(xiàn)因結(jié)腸癌擬行手術(shù)。MDT討論后決定：先等待至PCI后5個(gè)月（充分瘢痕形成），術(shù)前將雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）調(diào)整為“阿司匹林+替格瑞洛”過渡為“阿司匹林+氯吡格雷”（降低出血風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)中采用“全身麻醉+硬膜外麻醉復(fù)合”以減少應(yīng)激，術(shù)后監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白直至出院。最終患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)心血管事件。這種“全程無縫銜接”的協(xié)作，正是MDT的核心價(jià)值。03術(shù)前管理：風(fēng)險(xiǎn)控制與病情優(yōu)化的“黃金窗口期”術(shù)前管理：風(fēng)險(xiǎn)控制與病情優(yōu)化的“黃金窗口期”術(shù)前管理是圍手術(shù)期成功的基石，其目標(biāo)是“降低心臟事件風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)”。這一階段需聚焦“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再確認(rèn)”“ACS病情優(yōu)化”“合并癥控制”“藥物策略調(diào)整”四大核心任務(wù)，時(shí)間窗通常為術(shù)前1-4周（根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整）。1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的再確認(rèn)與動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)前1-2周需完成“最終風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，結(jié)合患者病情變化與術(shù)前檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整方案：-心電圖與心肌酶：術(shù)前3天內(nèi)復(fù)查心電圖，觀察ST段是否回落、T波是否倒置；檢測(cè)高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），若較基線升高>20%，提示心肌缺血再發(fā)，需暫緩手術(shù)并強(qiáng)化抗缺血治療。-負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、心功能不全（LVEF40%-49%）或合并多種危險(xiǎn)因素（RCRI2-3分）患者，推薦行藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像），若提示“大面積心肌缺血（>左心室10%）”，需先行冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）再手術(shù)。-超聲心動(dòng)圖：對(duì)于LVEF<40%、心衰癥狀或新發(fā)心律失?；颊撸柙u(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈壓及瓣膜功能，排除機(jī)械并發(fā)癥（如室壁瘤、乳頭肌功能不全）。1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的再確認(rèn)與動(dòng)態(tài)調(diào)整值得注意的是，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不是“一錘定音”。我曾接診一例ACS患者，術(shù)前評(píng)估為“低風(fēng)險(xiǎn)”，但術(shù)中突發(fā)低血壓，緊急超聲發(fā)現(xiàn)“急性二尖瓣關(guān)閉不全（乳頭肌功能不全）”，最終改為開胸瓣膜修復(fù)術(shù)。這提示我們：術(shù)前評(píng)估需結(jié)合“靜態(tài)指標(biāo)”與“動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)”，對(duì)高?；颊咝g(shù)中需預(yù)留“應(yīng)急通道”（如提前深靜脈置管、備好主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP）。2ACS病情的優(yōu)化治療：從“穩(wěn)定斑塊”到“改善心功能”ACS患者術(shù)前病情優(yōu)化的核心是“穩(wěn)定易損斑塊、改善心肌氧供、預(yù)防血栓事件”，需遵循“指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）”原則，具體包括：2.2.1抗血小板與抗凝治療：平衡“血栓”與“出血”的“雙刃劍”抗血小板治療是ACS二級(jí)預(yù)防的基石，但擇期手術(shù)面臨“停藥vs不停藥”的抉擇：-DAPT的橋接策略：ACS發(fā)病后12個(gè)月內(nèi)，DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）為Ⅰ類推薦。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如骨科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)），需提前5-7天評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：-低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如淺表手術(shù)）：可繼續(xù)DAPT，無需橋接；2ACS病情的優(yōu)化治療：從“穩(wěn)定斑塊”到“改善心功能”-高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如前列腺電切、脊柱手術(shù)）：需提前5-7天將P2Y12抑制劑過渡至“短效抗血小板藥”（如替羅非班），或停用P2Y12抑制劑（氯吡格雷停用5天，替格瑞洛停用3-5天），術(shù)后24-48小時(shí)恢復(fù)P2Y12抑制劑，阿司匹林不停用（除非手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)極高）。-抗凝藥物的調(diào)整：對(duì)于ACS合并房顫、機(jī)械瓣膜或靜脈血栓的患者，若服用華法林，需術(shù)前5天停用，改為低分子肝素（LMWH）橋接（如依諾肝素1mg/kgq12h），術(shù)前12小時(shí)停用LMWH；術(shù)后24小時(shí)確認(rèn)無出血后，恢復(fù)LMWH，華法林于術(shù)后48-72小時(shí)重啟（INR目標(biāo)維持在2.0-3.0）。新型口服抗凝藥（NOACs）如利伐沙班，需提前24-48小時(shí)停用，術(shù)后根據(jù)腎功能恢復(fù)情況重啟（肌酐清除率>50ml/min術(shù)后24小時(shí)重啟，30-50ml/min術(shù)后48小時(shí)重啟）。2ACS病情的優(yōu)化治療：從“穩(wěn)定斑塊”到“改善心功能”關(guān)鍵原則：ACS急性期（<30天）原則上不停用阿司匹林（除非急診手術(shù)），P2Y12抑制劑可根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整；ACS穩(wěn)定期（>30天），中低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可繼續(xù)DAPT，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需個(gè)體化橋接。我曾遇到一例ACS患者因術(shù)前擅自停用阿司匹林，術(shù)后支架內(nèi)急性血栓形成，教訓(xùn)慘痛——因此，術(shù)前藥物教育（向患者強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”）與醫(yī)囑清晰度（明確標(biāo)注“停藥時(shí)間”“重啟時(shí)間”）同樣重要。2.2.2β受體阻滯劑（BB）：心肌氧供需平衡的“調(diào)節(jié)器”BB通過降低心率、血壓、心肌收縮力，減少心肌氧耗，是ACS合并高血壓、心絞痛或心衰患者的“核心藥物”。術(shù)前BB的使用需遵循“劑量滴定、避免驟停”原則：-適用人群：所有ACS合并左室收縮功能不全（LVEF≤40%）、心肌缺血或高血壓患者，均應(yīng)術(shù)前啟動(dòng)并維持BB（如美托洛爾，目標(biāo)靜息心率55-60次/min，血壓≥100/60mmHg）。2ACS病情的優(yōu)化治療：從“穩(wěn)定斑塊”到“改善心功能”-劑量調(diào)整：對(duì)于未服用BB的患者，術(shù)前應(yīng)從小劑量開始（如美托洛爾12.5mgbid），逐步增加至目標(biāo)劑量；已服用BB者，術(shù)前無需停用，避免“反跳性心動(dòng)過速”增加心肌耗氧。-禁忌證：嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率<50次/min）、高度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型及以上）、支氣管哮喘（可選高選擇性BB如比索洛爾）。注意點(diǎn)：BB并非“萬能藥”，對(duì)于低血壓（收縮壓<90mmHg）、急性心衰（需正性肌力藥支持）患者，需謹(jǐn)慎使用或減量。我曾見過一例ACS患者因術(shù)前BB劑量過大，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩，需臨時(shí)起搏器支持——因此，術(shù)前BB的使用需“個(gè)體化”，避免“一刀切”。2ACS病情的優(yōu)化治療：從“穩(wěn)定斑塊”到“改善心功能”2.3他汀類藥物：穩(wěn)定斑塊與器官保護(hù)的雙重作用他汀類藥物不僅通過降低LDL-C“穩(wěn)定易損斑塊”，還具有“抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板活化”等非調(diào)脂作用，是ACS患者圍手術(shù)期“必用藥物”。術(shù)前管理需注意：-劑量與時(shí)機(jī)：無論血脂水平如何，ACS患者均應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d），術(shù)前無需停用，即使轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（<3倍正常上限）也可繼續(xù)監(jiān)測(cè)使用。-圍手術(shù)期器官保護(hù)：他汀可減少“手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)”，降低術(shù)后心房顫動(dòng)、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于未長(zhǎng)期服用他汀的ACS患者，術(shù)前至少提前3天啟動(dòng)（如阿托伐他汀20mgqn），即使手術(shù)延遲，其保護(hù)作用仍可持續(xù)。2.2.4ACEI/ARB與醛固酮受體拮抗劑（MRA）：心功能不全患者的“后盾2ACS病情的優(yōu)化治療：從“穩(wěn)定斑塊”到“改善心功能”2.3他汀類藥物：穩(wěn)定斑塊與器官保護(hù)的雙重作用”對(duì)于ACS合并LVEF≤40%、高血壓或糖尿病的患者，ACEI/ARB（如雷米普利、纈沙坦）可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前啟動(dòng)并維持；若患者出現(xiàn)腎功能不全（肌酐升高>30%）或高鉀血癥（血鉀>5.0mmol/L），需減量或換用ARB（如氯沙坦）。MRA（如螺內(nèi)酯）適用于ACS合并LVEF≤35%、心功能NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)且無高鉀血癥、腎功能不全的患者，術(shù)前需監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L），劑量以12.5-25mg/d為宜。3合并癥的全面控制：降低“額外風(fēng)險(xiǎn)”ACS患者常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需將其控制在“手術(shù)可耐受范圍”，具體目標(biāo)如下：-高血壓：術(shù)前血壓應(yīng)控制在<160/100mmHg（避免血壓過低導(dǎo)致冠脈灌注不足），對(duì)于合并糖尿病或慢性腎病患者，目標(biāo)<140/90mmHg。藥物選擇以ACEI/ARB、CCB、BB為主，避免使用“交感神經(jīng)興奮劑”（如含偽麻黃堿的感冒藥）。-糖尿病：空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L，隨機(jī)血糖<12.0mmol/L，避免低血糖（尤其是使用胰島素者）。術(shù)前1天停用長(zhǎng)效胰島素（如甘精胰島素），改用短效胰島素（如門冬胰島素）餐前皮下注射，術(shù)中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)（每小時(shí)1次）調(diào)整胰島素劑量。3合并癥的全面控制：降低“額外風(fēng)險(xiǎn)”-慢性腎病：對(duì)于eGFR<60ml/min/1.73m2患者，需術(shù)前評(píng)估造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)（若需冠脈造影，使用等滲造影劑如碘克沙醇），術(shù)前3天開始水化（0.45%氯化鈉溶液1ml/kg/h），術(shù)后持續(xù)水化12-24小時(shí)。-貧血：血紅蛋白<90g/L者需術(shù)前糾正（輸紅細(xì)胞或使用促紅細(xì)胞生成素），避免貧血導(dǎo)致心肌氧供進(jìn)一步下降。4術(shù)前準(zhǔn)備與患者教育：構(gòu)建“醫(yī)患共同體”術(shù)前準(zhǔn)備不僅是“醫(yī)療操作”，更是“心理與認(rèn)知干預(yù)”，目的是讓患者理解“手術(shù)必要性”與“風(fēng)險(xiǎn)可控性”，提高治療依從性：-術(shù)前訪視：麻醉科與外科醫(yī)師需向患者及家屬解釋“手術(shù)方案”“麻醉方式”“可能風(fēng)險(xiǎn)”，重點(diǎn)說明“圍手術(shù)期心血管事件預(yù)防措施”（如心電監(jiān)護(hù)、藥物使用），消除其恐懼心理。-呼吸功能訓(xùn)練：對(duì)于胸腹部手術(shù)患者，術(shù)前1周開始呼吸訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸），每天3次，每次10分鐘，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。-禁食水管理：術(shù)前8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁清飲料（如清水、無糖茶水），避免術(shù)中誤吸；對(duì)于糖尿病患者，禁食期間需靜脈輸注葡萄糖（5%葡萄糖注射液+胰島素，按3-4g葡萄糖:1U胰島素比例），防止低血糖。04術(shù)中管理：心肌氧供需平衡的“精細(xì)調(diào)控”術(shù)中管理：心肌氧供需平衡的“精細(xì)調(diào)控”術(shù)中階段是ACS患者圍手術(shù)期管理的“關(guān)鍵戰(zhàn)場(chǎng)”，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、應(yīng)激反應(yīng)等多重因素可導(dǎo)致“心肌氧需增加、氧供減少”，誘發(fā)心肌缺血、心律失常甚至心源性猝死。因此，術(shù)中管理的核心是“維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、優(yōu)化心肌氧供需平衡、預(yù)防血栓事件”，需麻醉科、心內(nèi)科、外科團(tuán)隊(duì)的緊密配合。1麻醉方式的選擇與優(yōu)化：個(gè)體化決策麻醉方式的選擇需結(jié)合“手術(shù)類型”“患者心功能”“ACS病情階段”綜合考量，基本原則是“對(duì)循環(huán)干擾小、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后蘇醒快”。1麻醉方式的選擇與優(yōu)化：個(gè)體化決策1.1區(qū)域麻醉：優(yōu)先考慮的“低風(fēng)險(xiǎn)選擇”區(qū)域麻醉（硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、神經(jīng)阻滯）可通過阻斷交感神經(jīng)興奮，降低心率、血壓及心肌耗氧，尤其適用于下肢手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換）、下腹部手術(shù)（如前列腺電切）。對(duì)于ACS穩(wěn)定期（>30天）患者，若手術(shù)部位匹配，可優(yōu)先選擇區(qū)域麻醉；對(duì)于ACS急性期（<30天）患者，區(qū)域麻醉需謹(jǐn)慎，需麻醉科評(píng)估“椎管內(nèi)穿刺風(fēng)險(xiǎn)”（如抗凝藥物使用時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)）。注意事項(xiàng)：區(qū)域麻醉需控制平面（如硬膜外麻醉平面不超過T6，避免廣泛交感阻滯導(dǎo)致低血壓）；對(duì)于合并低血壓（收縮壓<90mmHg）患者，需快速補(bǔ)液（晶體液500-1000ml）或使用血管活性藥物（如去氧腎上腺素0.1-0.5mg靜推），避免冠脈灌注壓下降。1麻醉方式的選擇與優(yōu)化：個(gè)體化決策1.2全身麻醉：復(fù)雜手術(shù)的“安全保障”對(duì)于胸腹部大手術(shù)、高齡、合并嚴(yán)重心肺疾病的患者，全身麻醉（全麻）是必要選擇。全麻對(duì)循環(huán)的影響主要來自“麻醉誘導(dǎo)期”（藥物抑制心肌收縮、血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓）和“手術(shù)刺激期”（疼痛、牽拉導(dǎo)致血壓升高、心率加快），需重點(diǎn)調(diào)控：-誘導(dǎo)期：采用“小劑量、分步給藥”策略，避免快速推注丙泊酚、咪達(dá)唑侖等心肌抑制藥物。對(duì)于LVEF<40%患者，可選用依托咪酯（對(duì)心肌抑制?。┞?lián)合芬太尼（鎮(zhèn)痛強(qiáng)），同時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）和中心靜脈壓（CVP），及時(shí)補(bǔ)液維持前負(fù)荷。-維持期：吸入麻醉藥（如七氟烷、地氟烷）具有“心肌缺血預(yù)處理”作用（激活A(yù)TP敏感性鉀通道，減少鈣超載），可優(yōu)先選擇；麻醉深度維持BIS值40-60（避免麻醉過淺導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)），肌松藥選用羅庫溴銨（起效快、心血管影響?。?。1麻醉方式的選擇與優(yōu)化：個(gè)體化決策1.2全身麻醉：復(fù)雜手術(shù)的“安全保障”-蘇醒期：避免“拔管應(yīng)激”（血壓驟升、心率加快），可在拔管前靜注利多卡因1mg/kg（抗心律失常）或艾司洛爾10mg（控制心率），拔管后繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓1小時(shí)，確認(rèn)無ST段改變、心律失常后再送回病房。1麻醉方式的選擇與優(yōu)化：個(gè)體化決策1.3麻醉復(fù)合策略：“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)），可采用“全身麻醉+硬膜外麻醉”復(fù)合策略：硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻藥物用量；全麻保證患者術(shù)中無知曉、肌松充分。研究表明，復(fù)合麻醉可降低ACS患者術(shù)中血壓波動(dòng)幅度（較單純?nèi)闇p少30%）、術(shù)后心肌缺血發(fā)生率（降低40%），是較為理想的選擇。2血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)監(jiān)測(cè)與調(diào)控：目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDFT）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理的核心是“維持冠脈灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-肺毛細(xì)血管楔壓）>60mmHg”，避免“低血壓導(dǎo)致心肌缺血、高血壓增加心肌耗氧”。需通過“有創(chuàng)監(jiān)測(cè)+目標(biāo)導(dǎo)向”實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)控。2血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)監(jiān)測(cè)與調(diào)控：目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDFT）2.1監(jiān)測(cè)技術(shù)的選擇：從“無創(chuàng)”到“有創(chuàng)”-基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)：所有ACS患者均需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（ST段分析）、無創(chuàng)血壓（NIBP，每5分鐘1次）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（EtCO2）。-高級(jí)監(jiān)測(cè)：對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（RCRI≥3分、LVEF<40%），需放置有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓波形）、中心靜脈導(dǎo)管（CVP，指導(dǎo)容量管理）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE，實(shí)時(shí)評(píng)估心功能、容量狀態(tài)及機(jī)械并發(fā)癥）。TEE尤其適用于“突發(fā)循環(huán)障礙”患者（如術(shù)中血壓驟降，可快速判斷“是心源性（如心肌缺血、心衰）還是非心源性（如出血、過敏）”）。2血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)監(jiān)測(cè)與調(diào)控：目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDFT）2.2容量管理：“避免不足與過量”ACS患者常存在“容量依賴性”（如心衰患者需控制容量）與“容量反應(yīng)性”（如低血容量患者需積極補(bǔ)液）的矛盾，需通過“動(dòng)態(tài)指標(biāo)”評(píng)估容量狀態(tài)：-靜態(tài)指標(biāo)：CVP（5-12cmH2O）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP，10-15mmHg）反映“前負(fù)荷”，但受心順應(yīng)性影響大（如心室舒張功能不全時(shí)，CVP正常但PAWP升高）。-動(dòng)態(tài)指標(biāo)：每搏量變異度（SVV，<13%提示容量不足）、脈壓變異度（PPV，<12%提示容量不足）是評(píng)估“容量反應(yīng)性”的敏感指標(biāo)（尤其適用于機(jī)械通氣患者）。容量管理策略：對(duì)于SVV/PPV>13%的低血壓患者，先快速補(bǔ)液（晶體液250ml，10分鐘內(nèi)輸注），若SVV/PPV下降、血壓回升，提示容量有效；若無效，需考慮“心源性休克”（如心肌缺血、心衰），需使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）或血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。2血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)監(jiān)測(cè)與調(diào)控：目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDFT）2.2容量管理：“避免不足與過量”注意點(diǎn)：避免“過量補(bǔ)液”（尤其是心衰患者），可使用“利尿劑”（如呋塞米20mg靜推）聯(lián)合“血管擴(kuò)張劑”（如硝酸甘油10μg/min靜滴），減輕心臟前負(fù)荷。2血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)監(jiān)測(cè)與調(diào)控：目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDFT）2.3血管活性藥物的應(yīng)用：“精準(zhǔn)調(diào)控血壓與心率”血管活性藥物是術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定的“最后防線”，需根據(jù)“血流動(dòng)力學(xué)異常類型”選擇：-低血壓（收縮壓<90mmHg）：-容量不足：首選晶體液或膠體液（如羥乙基淀粉）補(bǔ)液；-心肌收縮力下降（如LVEF<40%）：使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺2-5μg/kgmin，或多巴胺5-10μg/kgmin）；-外周血管阻力下降（如感染性休克）：使用血管收縮劑（去甲腎上腺素0.01-0.5μg/kgmin，或多巴胺>10μg/kgmin）。-高血壓（收縮壓>160mmHg或較基礎(chǔ)值升高30%）：-應(yīng)激反應(yīng)（如手術(shù)牽拉）：使用β受體阻滯劑（艾司洛爾10-50mg靜推，或美托洛爾5mg靜推）；2血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)監(jiān)測(cè)與調(diào)控：目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDFT）2.3血管活性藥物的應(yīng)用：“精準(zhǔn)調(diào)控血壓與心率”-外周血管阻力升高（如高血壓急癥）：使用血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油10-100μg/min靜滴，或硝普鈉0.5-10μg/kgmin）。-心動(dòng)過速（心率>100次/min）：首選β受體阻滯劑（艾司洛爾），避免使用“非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑”（如維拉帕米，可能導(dǎo)致心肌抑制）；對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯，需臨時(shí)起搏器支持。3心肌缺血的預(yù)防與處理：“黃金10分鐘”原則術(shù)中心肌缺血是ACS患者術(shù)后心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生與“心肌氧需增加（如心率、血壓升高）或氧供減少（如冠脈痙攣、低血壓）”相關(guān)，需早期識(shí)別、快速處理。3心肌缺血的預(yù)防與處理：“黃金10分鐘”原則3.1心肌缺血的監(jiān)測(cè)：ST段與TEE的“雙重預(yù)警”-ST段監(jiān)測(cè)：所有ACS患者術(shù)中需連接“12導(dǎo)聯(lián)ST段監(jiān)護(hù)儀”，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)應(yīng)心肌缺血導(dǎo)聯(lián)（如前壁STEMI患者監(jiān)測(cè)V1-V4導(dǎo)聯(lián)），若ST段在原有基礎(chǔ)上抬高≥0.1mV或壓低≥0.2mV，提示心肌缺血。-TEE監(jiān)測(cè)：對(duì)于高?；颊撸琓EE可實(shí)時(shí)觀察“室壁運(yùn)動(dòng)異?！保ㄈ缜氨谶\(yùn)動(dòng)減弱提示前壁缺血）、“射血分?jǐn)?shù)下降”，是早期診斷心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3心肌缺血的預(yù)防與處理：“黃金10分鐘”原則3.2心肌缺血的處理：“病因治療+對(duì)癥支持”一旦發(fā)現(xiàn)心肌缺血，需立即尋找并處理病因，同時(shí)改善心肌氧供需平衡：-病因處理：-冠脈痙攣：靜注硝酸甘油200μg（可重復(fù)使用1-2次），或冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100-200μg；-血壓下降：快速補(bǔ)液，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP>70mmHg）；-心率加快：靜注艾司洛爾10-50mg，將心率控制在60-80次/min。-對(duì)癥支持：-吸氧（FiO240%-60%，維持SpO2>95%）；-鎮(zhèn)痛（芬太尼1-2μg/kg靜推，減少疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)）；3心肌缺血的預(yù)防與處理：“黃金10分鐘”原則3.2心肌缺血的處理：“病因治療+對(duì)癥支持”-糾正酸中毒（若pH<7.20，靜注5%碳酸氫鈉100ml）?！包S金10分鐘”原則：從發(fā)現(xiàn)ST段改變到開始處理，時(shí)間不超過10分鐘——早期干預(yù)可逆轉(zhuǎn)心肌缺血，避免進(jìn)展為心肌梗死。我曾參與一例術(shù)中ST段抬高的搶救：麻醉科立即通知心內(nèi)科，暫停手術(shù)，靜注硝酸甘油、艾司洛爾，同時(shí)啟動(dòng)“術(shù)中冠脈造影”，發(fā)現(xiàn)原支架內(nèi)急性血栓，急診行PCI術(shù)，患者術(shù)后心功能未受明顯影響。這一案例充分體現(xiàn)了“早期識(shí)別、快速反應(yīng)”的重要性。3.4抗凝與抗血小板策略的術(shù)中調(diào)整：避免“血栓”與“出血”的極端ACS患者術(shù)中需維持“適度抗凝”（如肝素化），但手術(shù)操作又需“減少出血”，需根據(jù)“ACS病情階段”“手術(shù)類型”“抗栓藥物使用情況”制定個(gè)體化方案。3心肌缺血的預(yù)防與處理：“黃金10分鐘”原則4.1肝素的使用：“劑量化監(jiān)測(cè)”-ACS急性期（<30天）：若術(shù)前未停用P2Y12抑制劑，術(shù)中需“肝素化”（普通肝素100U/kg靜推，ACT目標(biāo)>300秒）；若術(shù)前停用P2Y12抑制劑>5天，可按常規(guī)手術(shù)抗凝（普通肝素50U/kg靜推，ACT目標(biāo)180-220秒）。-ACS穩(wěn)定期（>30天）：若繼續(xù)DAPT，術(shù)中無需額外抗凝（避免出血）；若已停用P2Y12抑制劑，按常規(guī)手術(shù)抗凝。3心肌缺血的預(yù)防與處理：“黃金10分鐘”原則4.2出血的處理：“局部壓迫+藥物拮抗”-局部出血：手術(shù)創(chuàng)面出血可壓迫止血、電凝止血，避免使用“明膠海綿”等生物材料（可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；-嚴(yán)重出血（血紅蛋白下降>20g/L或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）：需立即停用肝素，靜注魚精蛋白（1mg拮抗100U肝素）；若為血小板減少（血小板<50×10?/L），需輸注血小板；若為纖維蛋白原缺乏（纖維蛋白原<1.0g/L），需輸注冷沉淀或纖維蛋白原原液。05術(shù)后管理：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防的“關(guān)鍵銜接”術(shù)后管理：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防的“關(guān)鍵銜接”術(shù)后階段是圍手術(shù)期管理的“收官之戰(zhàn)”，也是“長(zhǎng)期康復(fù)”的起點(diǎn)。此階段需警惕“心肌缺血再發(fā)”“心律失常”“心衰”“出血”等并發(fā)癥，同時(shí)啟動(dòng)“二級(jí)預(yù)防”，降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。1早期監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：從“病房”到“ICU”術(shù)后患者需轉(zhuǎn)入“心電監(jiān)護(hù)病房”（CCU或普通病房），持續(xù)監(jiān)測(cè)“生命體征、心電活動(dòng)、心肌酶譜”等指標(biāo)，時(shí)間至少24-48小時(shí)（中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需延長(zhǎng)至72小時(shí)）。4.1.1心肌缺血與心肌梗死的監(jiān)測(cè)：“肌鈣蛋白與ST段并重”術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每6-8小時(shí)檢測(cè)hs-cTn，若較基線升高>20%，提示“心肌損傷”；若升高>5倍正常上限，結(jié)合“新發(fā)ST段改變、胸痛、心衰”，需診斷為“圍手術(shù)期心肌梗死”（PoMI），按STEMI/NSTEMI流程處理（急診冠脈造影+血運(yùn)重建）。PoMI的預(yù)防：對(duì)于高危患者（RCRI≥3分、LVEF<40%），術(shù)后持續(xù)靜脈輸注硝酸甘油（10-30μg/min）24小時(shí)，降低心肌氧耗；同時(shí)繼續(xù)服用阿司匹林（100mgqd），無需停用。1早期監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：從“病房”到“ICU”1.2心律失常的識(shí)別與處理：“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是前提”術(shù)后心律失常以“房顫（AF）”“室性心律失常（室早、室速）”最常見，需根據(jù)“血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)”處理：-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：AF心室率>120次/min，使用β受體阻滯劑（艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?）；持續(xù)性AF（>48小時(shí)），需抗凝治療（術(shù)前未停用NOACs/華法林者，繼續(xù)使用；術(shù)前停用者，術(shù)后24小時(shí)重啟）。-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：室速伴血壓下降、室顫，立即予直流電復(fù)律（200J），胺碘酮150mg靜推（后1mg/min靜滴維持）。1早期監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：從“病房”到“ICU”1.3心衰的防治：“限制容量+增強(qiáng)心肌收縮力”1術(shù)后心衰多因“心肌缺血、液體負(fù)荷過重、心肌抑制藥物”導(dǎo)致，需早期識(shí)別（呼吸困難、濕啰音、SpO2下降）：2-治療：限制液體入量（<1500ml/24h），利尿劑（呋塞米20-40mg靜推），正性肌力藥物（多巴酚丁胺2-5μg/kgmin）；3-預(yù)防：術(shù)前LVEF<40%患者，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP（<12cmH2O），避免過量補(bǔ)液。1早期監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：從“病房”到“ICU”1.4出血與血栓的平衡：“個(gè)體化抗栓重啟”03-高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如神經(jīng)外科、前列腺手術(shù)）：術(shù)后24-48小時(shí)恢復(fù)P2Y12抑制劑（氯吡格雷），阿司匹林不停用；02-低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如淺表手術(shù)）：術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）；01術(shù)后抗栓治療需平衡“出血風(fēng)險(xiǎn)”（手術(shù)部位）與“血栓風(fēng)險(xiǎn)”（ACS病史），原則如下：04-ACS急性期（<30天）：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)阿司匹林，P2Y12抑制劑根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（低風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后24小時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后48-72小時(shí)）。2鎮(zhèn)痛與早期活動(dòng)：“加速康復(fù)外科（ERAS）”理念術(shù)后鎮(zhèn)痛與早期活動(dòng)是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵，尤其對(duì)ACS患者，可減少“應(yīng)激反應(yīng)”“肺部并發(fā)癥”“深靜脈血栓”風(fēng)險(xiǎn)。2鎮(zhèn)痛與早期活動(dòng)：“加速康復(fù)外科（ERAS）”理念2.1多模式鎮(zhèn)痛：“減少阿片類藥物用量”-區(qū)域鎮(zhèn)痛：對(duì)于下肢、下腹部手術(shù)，可術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（0.1%-0.2%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼，背景劑量5ml/h，PCA劑量2ml，鎖定時(shí)間15分鐘）；-靜脈鎮(zhèn)痛：對(duì)于不適合區(qū)域鎮(zhèn)痛者，使用“非甾體抗炎藥（NSAIDs，如帕瑞昔布鈉）+對(duì)乙酰氨基酚”聯(lián)合鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量（避免阿片類藥物導(dǎo)致心率減慢、呼吸抑制）。2鎮(zhèn)痛與早期活動(dòng)：“加速康復(fù)外科（ERAS）”理念2.2早期活動(dòng)：“循序漸進(jìn)，量力而行”術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行“床上翻身、坐起”活動(dòng)；術(shù)后24-48小時(shí)，床邊站立、行走（每次5-10分鐘，每天3-4次