醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學腸系膜血管栓塞治療教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護理人員，我深刻體會到腸系膜血管栓塞是腹部外科最兇險的急危重癥之一。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師曾說：“這種病就像腸道的‘心肌梗死’——血管堵了，腸管就‘壞死’了，從發(fā)病到腸壞死可能只有幾小時，早一秒識別、早一秒干預(yù)，就能多救一段腸子，甚至多救一條命?！蹦c系膜血管栓塞主要分為動脈栓塞、動脈血栓形成和靜脈血栓形成三類，其中動脈栓塞起病最急、病情最兇。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率雖不足急性腹痛的1%，但死亡率卻高達30%-70%，關(guān)鍵就在于早期識別困難——患者常表現(xiàn)為“癥狀重、體征輕”，即劇烈腹痛但腹部壓痛不明顯，容易被誤診為胃腸炎或腸痙攣。而我們護理團隊在其中的角色，不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“操作者”，更是觀察病情變化的“哨兵”、安撫患者的“心理支撐”、連接醫(yī)生與患者的“橋梁”。前言今天，我將結(jié)合臨床中親歷的一例腸系膜上動脈栓塞患者的全程護理，與大家分享這類疾病的護理要點，希望能為臨床護理工作提供參考。02病例介紹病例介紹記得2023年5月的一個夜班，急診通過綠色通道推送來一位58歲的男性患者?；颊唑榍谄杰嚿?，雙手緊壓腹部，呻吟著說：“大夫，我肚子疼得受不了，從早上到現(xiàn)在吐了5次，拉了3次稀水便……”主訴：突發(fā)臍周持續(xù)性絞痛8小時，伴嘔吐、腹瀉?，F(xiàn)病史：患者有風濕性心臟病史10年，長期房顫未規(guī)律抗凝；8小時前無誘因出現(xiàn)臍周劇痛，呈持續(xù)性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)；自服“胃藥”無效，疼痛逐漸加重。查體：T36.8℃，P112次/分（房顫律），R20次/分，BP130/80mmHg；腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱（1-2次/分）；雙下肢無水腫，足背動脈可觸及。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.8×10?/L（正常4-10），中性粒細胞85%；D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5）；血乳酸3.2mmol/L（正常＜2）；急診腹部CTA（CT血管造影）提示：腸系膜上動脈中下段充盈缺損，遠端分支顯影稀疏（見圖1）。治療經(jīng)過：結(jié)合病史（房顫+栓子來源）、癥狀（劇烈腹痛+體征輕）及CTA結(jié)果，確診為腸系膜上動脈栓塞。急診在全麻下行“腸系膜上動脈切開取栓+腸管活力探查術(shù)”，術(shù)中見距屈氏韌帶60cm以下空腸約120cm腸管呈暗紫色，無蠕動，系膜血管無搏動；經(jīng)取栓后，遠端動脈恢復(fù)搏動，觀察30分鐘，腸管顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，蠕動恢復(fù)，遂保留腸管；術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU，24小時后生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房。03護理評估護理評估從患者入院到術(shù)后康復(fù)，護理評估需要貫穿全程，重點關(guān)注“動態(tài)變化”。術(shù)前評估病史與高危因素：患者有房顫病史（心臟附壁血栓是腸系膜動脈栓塞的主要栓子來源）、未規(guī)律抗凝（華法林曾間斷服用），這是關(guān)鍵的致病因素。癥狀與體征：腹痛是核心癥狀——患者描述為“刀割樣持續(xù)絞痛，比生孩子還疼”（NRS疼痛評分8分）；但腹部體征輕微（僅臍周輕壓痛），符合“癥狀與體征分離”的典型表現(xiàn)。需警惕：若后期出現(xiàn)腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），提示腸管已壞死。實驗室指標：D-二聚體顯著升高（提示血栓形成或溶解），血乳酸升高（提示組織缺氧），白細胞升高（應(yīng)激或感染）。心理狀態(tài)：患者因劇烈疼痛和對手術(shù)的未知感到恐懼，家屬反復(fù)詢問：“會不會切腸子？人能保住嗎？”焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。術(shù)后評估生命體征：術(shù)后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測BP、P、R、SpO?；患者返回病房時HR98次/分（竇性心律），BP110/70mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。腹部情況：觀察腹脹程度、腸鳴音恢復(fù)（術(shù)后6小時腸鳴音未聞及，12小時出現(xiàn)1次/分，24小時3次/分）；切口敷料有無滲血（少量淡紅色滲液，24小時總引流量約80mL）；腹腔引流管（淡血性液體，無渾濁或糞臭味）。腸管活力：觀察肛門排氣（術(shù)后48小時首次排氣）、排便（術(shù)后72小時排少量黃色軟便）；若出現(xiàn)血便或黑便，需警惕腸黏膜缺血壞死。下肢循環(huán)：因患者術(shù)后需臥床，且房顫本身是VTE（靜脈血栓栓塞）高危因素，需評估雙下肢皮溫、周徑（雙側(cè)大腿周徑差＜2cm，小腿差＜1cm）、足背動脈搏動（對稱）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛：與腸系膜血管栓塞導致腸管缺血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：NRS評分8分，患者呻吟、蜷曲體位）。體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓及手術(shù)應(yīng)激導致液體丟失有關(guān)（依據(jù)：入院時皮膚彈性稍差，尿量30mL/h，CVP5cmH?O）。潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、下肢深靜脈血栓（DVT）、出血（依據(jù)：術(shù)中腸管缺血史、術(shù)后臥床、抗凝治療）。焦慮：與疾病進展快、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬睡眠差）。知識缺乏：缺乏腸系膜血管栓塞的病因、抗凝治療及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識（依據(jù)：患者表示“不知道房顫會引起肚子疼”“華法林怎么吃不清楚”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護理計劃，重點圍繞“緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、促進康復(fù)”。急性疼痛目標：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤4分，48小時內(nèi)≤3分（NRS）。措施：非藥物干預(yù)：指導患者取屈膝側(cè)臥位減輕腹壁張力；播放輕音樂分散注意力；解釋疼痛的階段性（術(shù)后24小時最明顯，之后逐漸緩解）。藥物干預(yù)：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2μg/mL，背景劑量2mL/h，追加劑量0.5mL/次，鎖定時間15分鐘）；每2小時評估疼痛評分，若≥5分，遵醫(yī)囑追加哌替啶50mg肌注（僅用1次）。體液不足的危險目標：術(shù)后24小時內(nèi)尿量≥0.5mL/kg/h（患者體重70kg，尿量≥35mL/h），CVP維持在8-12cmH?O，皮膚彈性恢復(fù)。措施：補液管理：根據(jù)CVP、尿量、血壓調(diào)整補液速度（術(shù)后前6小時補晶體液1500mL+膠體液500mL，之后維持100-150mL/h）；監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀1g）。胃腸減壓護理：保持胃管通暢，記錄24小時引流量（術(shù)后24小時引流約300mL，色淡綠）；每日口腔護理2次，預(yù)防口腔感染。潛在并發(fā)癥的預(yù)防腸壞死/腸瘺：術(shù)后每4小時觸診腹部（軟，無肌緊張），觀察有無發(fā)熱（T＜38.5℃）、引流液性質(zhì)（無渾濁、糞臭）；若出現(xiàn)腹脹加重、腹膜刺激征，立即報告醫(yī)生（本例未發(fā)生）。12DVT：術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動，每日3次，每次10分鐘）；術(shù)后24小時使用間歇充氣加壓裝置（IPC）；術(shù)后48小時鼓勵床上翻身、坐起，72小時協(xié)助床邊站立（本例雙下肢周徑無差異，未發(fā)生DVT）。3腹腔感染：嚴格無菌操作更換引流袋，觀察引流液量（逐日減少，術(shù)后第3天＜20mL）、顏色（由淡紅轉(zhuǎn)淡黃）；監(jiān)測WBC（術(shù)后第2天10.2×10?/L，第5天7.8×10?/L）。焦慮目標：3日內(nèi)患者及家屬焦慮評分≤7分（GAD-7）。措施：信息透明：每日晨交班后向家屬講解病情（“今天腸管血運好，已經(jīng)排氣了”“引流液越來越少，恢復(fù)得不錯”）。情感支持：允許1名家屬24小時陪護（患者要求老伴兒留下）；老伴兒因緊張手抖，護士握著她的手說：“您別急，我們守著他呢，有變化馬上叫您?！敝R缺乏目標：出院前患者及家屬能復(fù)述抗凝藥物用法、飲食注意事項及復(fù)診指征。措施：一對一宣教：用圖文手冊講解“房顫→血栓→腸系膜栓塞”的因果關(guān)系；示范華法林的服用時間（晚8點）、劑量調(diào)整依據(jù)（INR需維持2-3）。情景模擬：提問“如果大便變黑，該怎么辦？”家屬回答：“馬上停藥，來醫(yī)院查INR和便潛血?！保ㄕ_）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腸系膜血管栓塞的并發(fā)癥可貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，其中最致命的是腸壞死，最常見的是感染和血栓再發(fā)。腸壞死觀察要點：若患者出現(xiàn)“疼痛性質(zhì)改變”（由絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)鈍痛）、“體征加重”（出現(xiàn)肌緊張、反跳痛）、“指標異常”（血乳酸持續(xù)＞4mmol/L，WBC＞15×10?/L），需高度警惕。護理對策：立即通知醫(yī)生，禁飲食、胃腸減壓，做好二次手術(shù)準備（備血、備皮）；本例患者術(shù)中已清除栓子，術(shù)后腸管血運恢復(fù)，未發(fā)生壞死。腹腔感染觀察要點：術(shù)后3天仍持續(xù)發(fā)熱（T＞38.5℃）、引流液渾濁有臭味、白細胞持續(xù)升高。護理對策：留取引流液做細菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例術(shù)后3天體溫37.8℃，第4天降至正常）；加強營養(yǎng)支持（術(shù)后第3天開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，每日500mL，逐漸增量）。血栓再發(fā)觀察要點：術(shù)后再次出現(xiàn)腹痛、血便，或下肢腫脹、皮溫降低（提示下肢動脈栓塞）。護理對策：嚴格遵醫(yī)囑抗凝（術(shù)后第2天開始口服華法林2.5mgqd），監(jiān)測INR（術(shù)后第3天1.2，第5天2.1，調(diào)整劑量為3.75mgqd）；告知患者避免突然改變體位（如久蹲后猛起），防止栓子脫落。07健康教育健康教育健康教育需分階段、個性化，重點解決患者“回家后怎么辦”的問題。出院前教育1飲食指導：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、爛面條）→軟食（饅頭、煮軟蔬菜）過渡，1個月內(nèi)避免生冷、油膩、辛辣食物；少量多餐（每日5-6餐），避免暴飲暴食（患者表示：“以前愛吃紅燒肉，現(xiàn)在得忌嘴了”）。2活動指導：術(shù)后1個月內(nèi)以散步為主（每次10-15分鐘，每日2-3次），避免劇烈運動（如爬山、跑步）；3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg），防止腹壓增高影響切口愈合。3用藥指導：華法林需終身服用（除非醫(yī)生調(diào)整），每日固定時間（晚8點）服用；避免自行加減劑量；若漏服≤12小時，補服原劑量；＞12小時，次日按原劑量服用（家屬用手機設(shè)置了服藥提醒）。4復(fù)診指導：出院后1周查INR（目標2-3），之后每2周1次，穩(wěn)定后每月1次；若出現(xiàn)腹痛、黑便、牙齦出血、皮膚瘀斑，立即就診。隨訪教育出院后第1個月、3個月、6個月通過電話隨訪，重點詢問：飲食是否規(guī)律？有無腹痛、腹脹？華法林是否按時服用？最近一次INR是多少？活動量是否達標？雙下肢有無腫脹？本例患者出院后3個月復(fù)查CTA，腸系膜上動脈血流通暢；INR維持在2.3-2.8，未再出現(xiàn)腹痛，已恢復(fù)正常生活（每天遛彎30分鐘，早餐吃雞蛋粥，午餐吃軟米飯+清蒸魚）。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護理過程，我深刻體會到：腸系膜血管栓塞的護理是“時間與生命的賽跑”——早期識別癥狀、精準評估病情、及時干預(yù)措施，每一步都關(guān)系到患者的預(yù)后。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握“癥狀-體征-檢查”的關(guān)聯(lián)分析，更