醫(yī)學(xué)糖尿病足潰瘍生物敷料應(yīng)用案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在內(nèi)分泌科病房的走廊里，我望著治療室墻上掛著的《糖尿病足分級圖譜》，指尖無意識地摩挲著白大褂口袋里的換藥記錄單。這已是本周第3位因糖尿病足潰瘍?nèi)朐旱幕颊吡恕麄兇蠖鄮е嗨频墓适拢骸澳_破了個小口沒在意”“泡了熱水腳之后爛得更快”“以為抹點(diǎn)紫藥水就能好”。作為從業(yè)12年的糖尿病?？谱o(hù)士，我太清楚這些“小問題”背后的兇險(xiǎn)：我國糖尿病患者中，15%-25%終其一生會發(fā)生足潰瘍，其中14%-24%最終截肢；而在所有非創(chuàng)傷性截肢手術(shù)里，糖尿病足占比超50%?？蛇@些數(shù)字背后，是更鮮活的生命：張叔攥著女兒從外地寄來的血糖試紙掉眼淚，李阿姨因?yàn)槟_疼整宿整宿睡不著，王伯總說“截肢就截肢，別花冤枉錢”……直到兩年前，我接觸到生物敷料在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用——從早期的水膠體敷料到現(xiàn)在的膠原基質(zhì)、銀離子抗菌敷料，這些“會呼吸的皮膚”讓許多患者的潰瘍從“越換越爛”變成“肉眼可見地長肉”。今天，我想通過一個真實(shí)的案例，和大家聊聊如何把生物敷料用“活”，讓每一寸潰爛的皮膚都有機(jī)會“重生”。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，我在晨交班時第一次見到老周。他坐在輪椅上，左腳用無菌紗布松松裹著，老伴兒扶著他的胳膊，眼神里全是焦慮：“護(hù)士，他腳爛了快1個月，在社區(qū)醫(yī)院換了3次藥，越換越嚴(yán)重，您快看看吧?！崩现?，68歲，2型糖尿病病史15年，平時口服二甲雙胍0.5gtid，但近半年因?yàn)椤拔覆皇娣弊孕袦p藥，空腹血糖常在10-12mmol/L波動。35天前修剪腳趾甲時刮破左足第一跖趾關(guān)節(jié)處皮膚（他說“就像被牙簽扎了一下”），當(dāng)時用創(chuàng)可貼貼了3天，揭開后發(fā)現(xiàn)局部發(fā)紅、滲液，自行涂抹紅霉素軟膏，5天后創(chuàng)面擴(kuò)大，出現(xiàn)黃色腐肉，伴明顯臭味，社區(qū)換藥時曾用凡士林紗布覆蓋，但每次換藥都疼得直冒汗，創(chuàng)面周圍皮膚越來越紅。病例介紹入院時查體：體溫36.8℃，血壓145/85mmHg，BMI27.3kg/m2；左足背動脈搏動減弱（觸診僅能捫及微弱震動），10g尼龍絲測試顯示左足跖側(cè)、外側(cè)痛覺缺失（提示周圍神經(jīng)病變）；潰瘍位于左足第一跖趾關(guān)節(jié)處，大小約3.2cm×2.8cm，深度達(dá)肌層（Wagner分級2級），創(chuàng)面基底50%為黃色腐肉，30%為紅色肉芽（20%為滲液），周圍皮膚紅腫范圍約5cm×5cm，皮溫升高，按壓有壓痛，滲出液呈膿性、量中（每日約5ml）。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10），白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），降鈣素原0.15ng/ml（正常＜0.05，提示輕度感染）。下肢動脈超聲：左脛前動脈中段狹窄約40%，ABI（踝肱指數(shù)）0.7（正常0.9-1.3，提示輕度缺血）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老周的創(chuàng)面，我蹲在他輪椅旁，一邊輕輕揭開被滲液浸透的紗布，一邊回憶著糖尿病足潰瘍評估的“三要素”：局部、全身、社會心理。局部評估是關(guān)鍵：首先看創(chuàng)面“顏色地圖”——腐肉（黃色/灰色）、壞死組織（黑色）、肉芽（紅色）、上皮（白色/粉色）。老周的創(chuàng)面腐肉占比高，說明存在感染和自溶不足；滲出液性質(zhì)（膿性）和量（中量）提示需要吸收能力適中且能控制感染的敷料；周圍皮膚“紅腫熱痛”是典型的蜂窩織炎表現(xiàn)，皮溫升高比對側(cè)足背高2℃（用紅外測溫儀測得32.5℃vs30.3℃），說明炎癥反應(yīng)活躍。全身評估是基礎(chǔ)：老周的高血糖（HbA1c8.9%）直接影響創(chuàng)面愈合——高糖環(huán)境會抑制成纖維細(xì)胞增殖、降低白細(xì)胞吞噬能力；下肢動脈狹窄（ABI0.7）導(dǎo)致局部血供不足，營養(yǎng)和免疫細(xì)胞難以到達(dá)創(chuàng)面；輕度感染（PCT0.15）雖未達(dá)全身炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但需警惕進(jìn)展為深部膿腫。護(hù)理評估社會心理評估是隱性需求：老周反復(fù)說“我這不就是個爛腳嗎，至于住院嗎？”，但老伴兒偷偷告訴我，他最近總失眠，怕截肢后拖累子女。這種“否認(rèn)-焦慮”的矛盾心理，會影響他配合治療的依從性——比如是否按時測血糖、是否愿意減少患足負(fù)重。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：感染加重（深部膿腫、敗血癥）、潰瘍擴(kuò)大（因高血糖未控制）；4知識缺乏（特定）：缺乏糖尿病足潰瘍預(yù)防及護(hù)理的相關(guān)知識（如自行減藥、錯誤使用創(chuàng)可貼）；5基于評估結(jié)果，我和主治醫(yī)生、創(chuàng)面治療師開了個小會，列出了5個核心護(hù)理診斷：1皮膚完整性受損：與糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變及局部感染有關(guān)（創(chuàng)面存在腐肉、膿性滲出，周圍皮膚紅腫）；2疼痛：與創(chuàng)面感染、炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（老周主訴“像有針在扎，晚上疼得睡不著”，數(shù)字評分法NRS6分）；3焦慮：與擔(dān)心預(yù)后（截肢風(fēng)險(xiǎn)）及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（老周多次詢問“得花多少錢？能保住腳嗎？”）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)很明確：2周內(nèi)控制創(chuàng)面感染、減少滲出，4周內(nèi)腐肉完全清除、肉芽組織覆蓋創(chuàng)面，8周內(nèi)創(chuàng)面縮小50%以上；同時將空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小時＜10mmol/L，緩解疼痛（NRS≤3分），改善焦慮情緒。措施一：創(chuàng)面管理——生物敷料的精準(zhǔn)應(yīng)用這是老周治療的“重頭戲”。根據(jù)創(chuàng)面分期（腐肉期→肉芽期→上皮期），我們分階段選擇敷料：第1-2周（腐肉清除期）：創(chuàng)面腐肉多、滲出中量、伴感染，選擇銀離子藻酸鹽敷料（銀離子抗菌，藻酸鹽吸收滲液并形成凝膠促進(jìn)自溶清創(chuàng)）。具體操作：用0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免碘伏，因其會抑制成纖維細(xì)胞），無菌棉簽輕輕擦去松散腐肉，將銀離子藻酸鹽敷料裁剪至超出創(chuàng)面邊緣1cm，覆蓋后外層用泡沫敷料（吸收滲液并緩沖壓力）固定。每日觀察滲出情況，3天后滲出減少（每日約2ml），腐肉邊緣開始松動，老周說“換藥時沒那么疼了”。措施一：創(chuàng)面管理——生物敷料的精準(zhǔn)應(yīng)用第3-4周（肉芽生長期）：創(chuàng)面腐肉基本清除（僅剩10%），基底90%為鮮紅色肉芽，滲出少量（每日＜1ml），改用膠原基質(zhì)敷料（膠原提供細(xì)胞遷移支架，促進(jìn)肉芽增殖）。每次換藥前用生理鹽水沖洗后，將膠原敷料均勻鋪在創(chuàng)面上（厚度約2mm），外層用透明貼（保持濕潤環(huán)境，便于觀察）。兩周后復(fù)查，創(chuàng)面縮小至2.1cm×1.8cm，肉芽組織飽滿，觸之易出血（是好現(xiàn)象）。第5-8周（上皮爬行期）：創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)白色上皮島（提示上皮細(xì)胞開始遷移），改用水膠體敷料（密閉環(huán)境促進(jìn)上皮移行，減少換藥次數(shù)）。每3天換藥1次，外層用彈性繃帶輕加壓（避免壓迫動脈）。到第8周，創(chuàng)面縮小至1.2cm×1.0cm，邊緣上皮覆蓋約措施一：創(chuàng)面管理——生物敷料的精準(zhǔn)應(yīng)用30%。措施二：全身管理——血糖與血供的“雙控”老周的血糖是“攔路虎”。我們聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整用藥：停用二甲雙胍（因他訴胃不適），改為門冬胰島素30早16u、晚14u皮下注射，聯(lián)合利拉魯肽0.6mgqd（控制食欲，幫助減重）。同時，每日7次血糖監(jiān)測（空腹+三餐前后+睡前），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。3天后空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時8.9mmol/L；1周后HbA1c開始下降（8.2%）。針對下肢血供，我們請血管外科會診，鑒于ABI0.7（輕度缺血）且無靜息痛，建議先通過運(yùn)動療法改善：指導(dǎo)老周每日進(jìn)行“踝泵運(yùn)動”（平躺，腳尖上勾-下踩，每組20次，每日5組），促進(jìn)下肢靜脈回流；避免長時間垂足（坐位時抬高患足至心臟水平）。措施一：創(chuàng)面管理——生物敷料的精準(zhǔn)應(yīng)用措施三：疼痛與心理護(hù)理——“身”“心”同治老周的疼痛主要來自換藥時的牽拉和炎癥刺激。我們做了兩件事：一是預(yù)鎮(zhèn)痛——換藥前30分鐘口服對乙酰氨基酚0.5g（避免阿片類藥物成癮風(fēng)險(xiǎn)）；二是溫柔操作——揭除敷料時用生理鹽水濕潤邊緣，動作輕柔，每次換藥時間控制在10分鐘內(nèi)。3天后，老周說“換藥時疼得輕多了，能忍得住”，NRS評分降至3分。心理護(hù)理上，我把手機(jī)里存的“成功案例”拿給老周看——75歲的趙爺爺和他情況類似，現(xiàn)在潰瘍愈合，能自己遛彎兒。老伴兒也加入“監(jiān)督小組”，每天陪他測血糖、做踝泵運(yùn)動。有天查房，老周笑著說：“護(hù)士，我閨女昨天視頻，說我精神頭好多了！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足潰瘍的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，我們不敢松懈：感染加重：每天觀察創(chuàng)面滲出顏色（變黃綠需警惕銅綠假單胞菌）、氣味（惡臭提示厭氧菌）、周圍皮膚紅腫范圍（若超過7cm或出現(xiàn)波動感，提示深部膿腫）。老周第5天曾出現(xiàn)滲出增多（每日8ml）、周圍紅腫擴(kuò)大至6cm，立即取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果示金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感），加用頭孢呋辛1.5givgttbid，3天后滲出減少，紅腫消退。潰瘍擴(kuò)大：重點(diǎn)關(guān)注是否有“隱性壓力點(diǎn)”——老周喜歡坐輪椅時把腳搭在扶手上，導(dǎo)致創(chuàng)面受到摩擦。我們給他定制了“減壓鞋墊”（硅膠材質(zhì)，創(chuàng)面處挖空），并教會老伴兒如何調(diào)整輪椅腳踏板高度，避免患足受壓。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低血糖：調(diào)整胰島素劑量期間，老周第2天出現(xiàn)心慌、手抖（血糖3.9mmol/L），立即口服葡萄糖水15g，15分鐘后復(fù)測5.2mmol/L。之后我們調(diào)整晚餐前胰島素為12u，并指導(dǎo)他睡前加餐（1片全麥面包+1杯牛奶），再未出現(xiàn)低血糖。07健康教育健康教育出院前3天，我搬了把椅子坐在老周床邊，把健康教育做成了“小抄”：1.血糖管理“三個必須”：必須每日測空腹+餐后2小時血糖（記錄在本子上），必須遵醫(yī)囑用藥（胰島素放冰箱冷藏室，注射部位輪換），必須每月查HbA1c（目標(biāo)＜7%）。2.足部護(hù)理“五不要”：不要赤足行走（哪怕在家），不要用熱水泡腳（水溫＜37℃，用手腕試溫），不要自行修剪老繭/雞眼（找醫(yī)生處理），不要穿窄頭鞋/高跟鞋（選寬松、透氣的布鞋），不要忽略“小傷口”（哪怕是磨紅了，也要用生理鹽水沖洗+無菌紗布覆蓋，24小時不好轉(zhuǎn)就來醫(yī)院）。3.預(yù)警信號“記心間”：腳涼得厲害、走路腿疼（休息后緩解）、創(chuàng)面滲液突然變多/健康教育變臭、發(fā)燒，這些都要馬上來醫(yī)院！老伴兒拿著“小抄”認(rèn)真記筆記，老周拍著胸脯說：“護(hù)士，我閨女說要給我買個智能血糖監(jiān)測儀，以后我天天盯著血糖，再不讓腳受委屈了！”08總結(jié)總結(jié)今天是老周出院的日子。他站在病房門口，左腳穿著新買的減壓鞋，笑得眼角都是褶子：“護(hù)士，您看我這腳，能自己走路了！”我蹲下來輕輕揭開他的紗布——創(chuàng)面已經(jīng)縮小到0.8cm×0.6cm，邊緣覆蓋了粉色的上皮，摸上去軟軟的，像新生的皮膚。這個案例讓我更深切地體會到：糖尿病足潰瘍的治療，從來不是“換塊敷料”這么簡單。它需要局部與全身的協(xié)同——生物敷料是“武器”，但控制血糖是“彈藥庫”；需要技術(shù)與溫度的融合——精準(zhǔn)選擇敷料是專業(yè)，安撫