醫(yī)學(xué)心絞痛病例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事心血管內(nèi)科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“心絞痛不是簡單的‘胸痛’，它是心臟發(fā)出的‘求救信號(hào)’，每一次發(fā)作都可能是心肌梗死的前奏?！边@句話像一根弦，時(shí)刻繃在我心里。在臨床工作中，心絞痛是最常見的心血管急癥之一。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》顯示，我國冠心病患者已超1100萬，其中約60%以心絞痛為主要癥狀就診。這些患者中，既有因勞累后胸骨后壓榨感慌慌張張跑來急診的退休教師，也有凌晨被“胸口壓了塊石頭”疼醒的企業(yè)高管——他們的年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣各不相同，但相同的是，每一次護(hù)理干預(yù)都可能直接影響其后續(xù)的生活質(zhì)量甚至生命安全。前言今天，我想以去年經(jīng)治的一位典型心絞痛患者為例，和大家一起梳理從病例識(shí)別到全程護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這個(gè)案例里有患者的焦慮、家屬的無措，也有護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)評(píng)估與及時(shí)干預(yù)。希望通過這次分享，能讓大家更深刻地理解：護(hù)理工作不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)與溫度，為患者搭建起從“急性發(fā)作”到“長期管理”的生命橋梁。02病例介紹病例介紹記得那天是周二上午，急診分診臺(tái)的呼叫鈴?fù)蝗患贝夙懫穑骸靶膬?nèi)科急會(huì)診！52歲男性，主訴‘胸骨后壓榨性疼痛30分鐘’?！蔽?guī)еo(hù)理評(píng)估單一路小跑過去，遠(yuǎn)遠(yuǎn)就看見患者半坐在輪椅上，右手緊攥胸口的衣服，額角掛著汗珠，面色蒼白?；颊呋拘畔ⅲ和跄常?，52歲，某建筑公司項(xiàng)目經(jīng)理，有15年吸煙史（每日1包），偶飲白酒，否認(rèn)家族心臟病史。主訴：“剛才在工地搬材料時(shí)，突然覺得胸口像被人用鉗子夾著，疼得直冒冷汗，休息了10分鐘也沒緩解，趕緊讓同事送過來了?！爆F(xiàn)病史：疼痛位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴惡心、乏力，無呼吸困難或意識(shí)障礙；含服隨身攜帶的“硝酸甘油”1片（0.5mg）后5分鐘，疼痛稍減輕（評(píng)分從7分降至4分，采用數(shù)字評(píng)分法NRS）。病例介紹既往史：高血壓病史5年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病史3年（空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L），飲食控制為主。查體：T36.8℃，P98次/分（律齊），R20次/分，BP155/95mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院10分鐘）：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常＜25）；病例介紹1血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?95mmHg（正常80-100），PaCO?38mmHg；2隨機(jī)血糖：11.2mmol/L。3結(jié)合癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛（低危組）”，收入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、快而準(zhǔn)”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、耳朵聽、手去觸，把患者的‘異?！境鰜??！敝饔^資料評(píng)估疼痛評(píng)估：采用PQRST法（誘因、性質(zhì)、放射、程度、持續(xù)時(shí)間）：1誘因（Provocation）：體力勞動(dòng)（搬材料）；2性質(zhì)（Quality）：壓榨性、緊縮感（患者形容“像有人坐在胸口”）；3放射（Radiation）：左肩背部；4程度（Severity）：NRS評(píng)分7分（發(fā)作時(shí)）→4分（含服硝酸甘油后）；5時(shí)間（Time）：持續(xù)30分鐘（超過一般穩(wěn)定型心絞痛的15分鐘）。6伴隨癥狀：惡心（可能因疼痛刺激迷走神經(jīng)）、乏力（心肌缺血導(dǎo)致心輸出量下降）；7心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)心梗？”“以后還能工作嗎？”，家屬在旁攥著病歷單，手指發(fā)白——典型的焦慮與恐懼。8客觀資料評(píng)估生命體征：血壓偏高（155/95mmHg）、心率偏快（98次/分），均可能加重心肌耗氧；生活方式：吸煙（重要的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素）、未規(guī)律控制血壓血糖（依從性差）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：隨機(jī)血糖11.2mmol/L（提示血糖控制不佳，高糖會(huì)損傷血管內(nèi)皮）；社會(huì)支持：妻子陪同，兒子在外地工作，家庭支持以配偶為主，但配偶對(duì)疾病認(rèn)知有限（詢問“心絞痛是不是就是心臟累了？休息就行？”）。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合GRACE評(píng)分（全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分）：年齡52歲（5分）、心率98次/分（5分）、收縮壓155mmHg（3分）、血肌酐正常（0分）、無ST段抬高（0分）→總分13分（低危，6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)＜1%），但需警惕進(jìn)展為心肌梗死或惡性心律失常。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是連接評(píng)估與干預(yù)的“橋梁”。根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合王某的具體情況，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評(píng)分4-7分；心電圖ST段壓低（心肌缺血表現(xiàn)）?；顒?dòng)無耐力：與心肌氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：輕微體力活動(dòng)（搬材料）誘發(fā)疼痛；主訴“乏力”，活動(dòng)后癥狀加重。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張；注意力不集中（回答問題時(shí)頻繁看心電監(jiān)護(hù)）。依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血壓血糖；吸煙史15年；對(duì)硝酸甘油的正確使用（如“是否需要躺著含服？”“最多能含幾片？”）不了解。4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏心絞痛預(yù)防、用藥及生活方式管理的知識(shí)潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、心力衰竭依據(jù)：不穩(wěn)定型心絞痛有進(jìn)展為心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（約5-10%在1個(gè)月內(nèi)）；心肌缺血可能導(dǎo)致心電活動(dòng)異常（如室性早搏）；長期心肌缺血可引起心肌收縮力下降。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則需“有依據(jù)、有溫度”。針對(duì)王某的護(hù)理診斷，我們制定了以下計(jì)劃：（一）目標(biāo)1：患者2小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（NRS評(píng)分≤2分），48小時(shí)內(nèi)未再發(fā)心絞痛措施：休息與體位：立即協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷），絕對(duì)臥床休息（急性期24小時(shí)內(nèi)），限制探視（避免情緒激動(dòng)）；吸氧：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），提高血氧飽和度（目標(biāo)≥95%），改善心肌缺氧；用藥護(hù)理：護(hù)理目標(biāo)與措施01020304硝酸甘油：舌下含服（首次0.5mg，若5分鐘未緩解可重復(fù)，最多3片），用藥后監(jiān)測血壓（警惕低血壓，收縮壓＜90mmHg時(shí)停藥）；調(diào)脂：阿托伐他汀20mg睡前口服（穩(wěn)定斑塊，降低LDL-C）；05疼痛監(jiān)測：每15分鐘詢問疼痛變化（NRS評(píng)分），觀察有無放射痛、惡心等伴隨癥狀，若疼痛加重或持續(xù)＞30分鐘，立即通知醫(yī)生（警惕心梗）?？寡“澹喊⑺酒チ?00mg嚼服（抑制血小板聚集），氯吡格雷75mg口服（雙聯(lián)抗血小板）；β受體阻滯劑：美托洛爾25mg口服（降低心率、血壓，減少心肌耗氧），用藥后監(jiān)測心率（維持55-60次/分）；（二）目標(biāo)2：患者3天內(nèi)掌握“活動(dòng)-疼痛”的自我監(jiān)測方法，能完成床邊洗漱（活動(dòng)后06護(hù)理目標(biāo)與措施無胸痛）措施：活動(dòng)指導(dǎo)：采用“漸進(jìn)式活動(dòng)”：急性期（24小時(shí)內(nèi)）：臥床，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)食、如廁；24-48小時(shí)：床邊靜坐（每日2次，每次10分鐘）；48-72小時(shí)：室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次），活動(dòng)時(shí)監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）；自我監(jiān)測：教會(huì)患者記錄“活動(dòng)日志”（時(shí)間、活動(dòng)內(nèi)容、是否胸痛/心悸），強(qiáng)調(diào)“胸痛=停止活動(dòng)+含服硝酸甘油+呼叫護(hù)士”；營養(yǎng)支持：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維飲食（燕麥、蔬菜），少量多餐（避免飽餐后心肌缺血加重）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：患者及家屬3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15分鐘，用“共情式”語言：“我理解您現(xiàn)在擔(dān)心工作和家人，但我們會(huì)一起把病情控制住”；家屬教育：單獨(dú)與患者妻子溝通，解釋“心絞痛是可控的，規(guī)律治療能顯著降低心梗風(fēng)險(xiǎn)”，并示范如何用“積極語言”鼓勵(lì)患者（如“今天您走了5分鐘都沒疼，進(jìn)步真大！”）；環(huán)境支持：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），調(diào)整監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量（避免突然聲響引發(fā)緊張），允許家屬留陪（增加安全感）。（四）目標(biāo)4：患者出院前能復(fù)述“三知道”（用藥目的、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)），掌握“護(hù)理目標(biāo)與措施五個(gè)一”（每日測一次血壓、一次血糖、記一次活動(dòng)日志、吸一支煙都不行、定期復(fù)診）措施：用藥指導(dǎo)：硝酸甘油：避光保存（隨身攜帶但不放在貼身口袋，避免體溫影響藥效），過期（6個(gè)月）需更換；阿司匹林：餐后服用（減少胃刺激），注意觀察黑便（消化道出血跡象）；美托洛爾：不可突然停藥（會(huì)引發(fā)“反跳性心動(dòng)過速”）；生活方式干預(yù)：戒煙：制定“21天戒煙計(jì)劃”（前3天用尼古丁貼片，第4-10天嚼口香糖替代，家屬監(jiān)督）；護(hù)理目標(biāo)與措施控壓控糖：教會(huì)患者使用電子血壓計(jì)（晨起、睡前各測1次）、快速血糖儀（空腹及餐后2小時(shí)），記錄在“健康手冊(cè)”上；復(fù)診計(jì)劃：明確出院后1周心內(nèi)科門診復(fù)查（心電圖、血脂），3個(gè)月復(fù)查冠脈CTA（評(píng)估血管狹窄程度）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心絞痛患者的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，護(hù)理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。針對(duì)王某的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：心肌梗死觀察要點(diǎn)：1疼痛性質(zhì)變化（持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無效）；2心電圖ST段抬高（＞0.1mV）或T波高尖；3心肌損傷標(biāo)志物升高（cTnI＞0.04ng/mL，CK-MB＞25U/L）。4護(hù)理措施：5立即停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床；6高流量吸氧（4-6L/min）；7建立靜脈通路（準(zhǔn)備溶栓或急診PCI）；8心理安撫（“我們已經(jīng)通知醫(yī)生，會(huì)盡快幫您緩解疼痛”）。9心律失常觀察要點(diǎn)：1心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、室速（心率＞100次/分，QRS波寬大畸形）；2患者主訴“心慌”“頭暈”（心輸出量下降導(dǎo)致腦供血不足）。3護(hù)理措施：4持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察R-on-T現(xiàn)象）；5準(zhǔn)備急救藥品（胺碘酮、利多卡因）及除顫儀；6避免誘發(fā)因素（如用力排便，可給予緩瀉劑）。7心力衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸困難（活動(dòng)后加重，夜間陣發(fā)性端坐呼吸）；肺部濕啰音（從肺底開始，逐漸向上蔓延）；尿量減少（＜400mL/24h）、雙下肢水腫。護(hù)理措施：取端坐位（減少回心血量）；限制液體入量（每日＜1500mL）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱重，增加＞1kg提示水鈉潴留）；遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mg靜推，觀察尿量及電解質(zhì)）。07健康教育健康教育出院那天，王某握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才知道，心絞痛不是忍一忍就過去的，是得像管孩子一樣管著自己?！边@句話讓我覺得，健康教育的意義不僅是傳遞知識(shí)，更是喚醒患者的“自我管理意識(shí)”。針對(duì)王某的情況，我們制定了“出院-1周-1月-3月”的分層教育計(jì)劃：出院當(dāng)天（責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)）1發(fā)放“心絞痛自我管理手冊(cè)”（含用藥表、血壓血糖記錄表、急救流程圖）；2示范“硝酸甘油”正確含服方法（舌下含化，勿吞服；含服時(shí)取坐位，避免低血壓跌倒）；3強(qiáng)調(diào)“紅色預(yù)警信號(hào)”：胸痛＞15分鐘不緩解、大汗/意識(shí)模糊、血壓＜90/60mmHg→立即撥打120。出院1周（隨訪護(hù)士電話隨訪）3.出院1月（門診復(fù)診時(shí)）04聯(lián)合醫(yī)生、營養(yǎng)師進(jìn)行多學(xué)科教育：醫(yī)生：解讀冠脈CTA結(jié)果（前降支狹窄30%，未達(dá)支架指征）；護(hù)士：評(píng)估活動(dòng)耐力（能步行500米無胸痛）；營養(yǎng)師：制定個(gè)性化食譜（增加深海魚、堅(jiān)果，減少鹽油）。了解戒煙進(jìn)展（王某反饋“現(xiàn)在每天吸5支，比之前少了一半”，給予鼓勵(lì)：“您已經(jīng)邁出了重要一步！”）。03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容檢查血壓血糖記錄（目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L）；02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容詢問癥狀（是否再發(fā)胸痛？用藥是否規(guī)律？）；01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出院1周（隨訪護(hù)士電話隨訪）4.出院3月（家庭訪視）實(shí)地查看生活環(huán)境（王某已在客廳貼了“戒煙打卡表”，廚房換成了限鹽勺）；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇（妻子說“萬一他犯病，我也能幫上忙”）；總結(jié)3個(gè)月成果：血壓130/85mmHg，空腹血糖6.2mmol/L，已完全戒煙——王某笑著說：“現(xiàn)在爬樓梯到5樓都不喘氣，能陪孫子玩了！”08總結(jié)總結(jié)回顧王某的護(hù)理全程，我最深的感受是：心絞痛的護(hù)理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“全人、全程、全家”的管理。從急診的疼痛緩解，到住院的風(fēng)險(xiǎn)控制，再到出院后的長期