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居民賠償協(xié)議書模板甲方(賠償方):姓名:性別:身份證號:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:乙方(受償方):姓名:性別:身份證號:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:鑒于[具體事件簡述,例如甲方因某種行為導致乙方遭受了一定的人身傷害或財產(chǎn)損失等],經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就賠償事宜達成如下協(xié)議:一、標的物或服務具體描述(一)人身傷害賠償情況說明1.受傷情況:乙方于[具體日期],因[詳細事件經(jīng)過,如甲方操作失誤致使乙方被機器劃傷手臂等],導致身體受到傷害。經(jīng)[具體醫(yī)院名稱]診斷,乙方[具體受傷部位]受傷,傷情為[詳細傷情描述,如開放性骨折等]。2.醫(yī)療費用:乙方為治療此次傷害,自受傷之日起至[實際治療結束日期],共花費醫(yī)療費用總計人民幣[X]元。相關醫(yī)療費用憑證包括但不限于醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、收費票據(jù)等,具體明細附后(見附件一)。3.誤工損失:乙方因傷無法正常工作,自受傷之日起至[預計康復能正常工作日期]期間誤工。乙方所在單位出具的誤工證明顯示,乙方月工資收入為人民幣[X]元,誤工期間工資損失共計人民幣[X]元。(誤工證明見附件二)(二)財產(chǎn)損失賠償情況說明1.受損財產(chǎn):乙方所有的[具體財產(chǎn)名稱,如汽車、房屋內物品等]因[詳細受損原因,如甲方引發(fā)的火災等]遭受損失。2.財產(chǎn)損失評估:經(jīng)[專業(yè)評估機構名稱]評估,受損財產(chǎn)價值為人民幣[X]元,損失金額為人民幣[X]元。評估報告編號為[具體編號],評估報告內容附后(見附件三)。二、權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與賠償相關的真實、有效的證明材料,如醫(yī)療費用清單、誤工證明、財產(chǎn)損失評估報告等。在乙方提供虛假證明材料時,有權拒絕按照本協(xié)議進行賠償,并追究乙方的法律責任。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償金。協(xié)助乙方辦理與賠償相關的手續(xù),如提供必要的文件、證明等,以確保乙方能夠順利獲得相應的賠償權益,包括但不限于協(xié)助乙方辦理保險理賠手續(xù)等(如有)。(二)乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償金。在甲方未按照協(xié)議約定履行賠償義務時,有權通過法律途徑維護自己的合法權益。2.義務向甲方提供真實、準確、完整的與賠償相關的證明材料,如醫(yī)療費用清單、誤工證明、財產(chǎn)損失評估報告等,并保證材料的真實性和合法性。在收到甲方支付賠償金后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次事件向甲方主張任何其他賠償或費用(除本協(xié)議另有約定外)。三、賠償金額及支付方式(一)賠償金額1.基于上述對乙方人身傷害和財產(chǎn)損失的評估,甲方同意向乙方支付賠償金共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額寫法])。此賠償金額涵蓋乙方因本次事件所遭受的全部人身傷害賠償(包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等,如有相關費用,以實際發(fā)生且合理為準)以及財產(chǎn)損失賠償。2.具體賠償明細如下:人身傷害賠償:醫(yī)療費:人民幣[X]元;誤工費:人民幣[X]元;護理費(如有):人民幣[X]元;營養(yǎng)費(如有):人民幣[X]元;其他人身傷害相關賠償(如有):人民幣[X]元。財產(chǎn)損失賠償:人民幣[X]元。(二)支付方式甲方應于本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內,將賠償金的[X]%即人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下:開戶銀行:賬戶名稱:賬號:剩余賠償金的[X]%即人民幣[X]元,甲方應于[具體日期,如乙方康復證明出具之日起X個工作日內等]支付至乙方上述指定賬戶。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償金,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償金及違約金,同時承擔乙方因主張權利而產(chǎn)生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方支付的賠償金金額不足本協(xié)議約定的金額,甲方應在乙方提出異議后的[X]個工作日內補足差額部分,并按照差額部分的[X]%向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方提供的證明材料存在虛假、偽造等情況,導致甲方支付賠償金后遭受損失的,乙方應退還甲方已支付的全部賠償金,并賠償甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于甲方因支付賠償金而產(chǎn)生的經(jīng)濟損失、因處理該虛假材料而產(chǎn)生的費用等。同時,乙方應承擔相應的法律責任。2.若乙方違反本協(xié)議約定,在收到甲方支付的賠償金后,又就本次事件向甲方主張其他賠償或費用的,乙方應退還甲方已支付的全部賠償金,并按照已支付賠償金金額的[X]%向甲方支付違約金。甲方有權拒絕乙方的主張,并要求乙方承擔甲方因應對乙方再次主張而產(chǎn)生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、爭議解決若甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處,以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議附件(附件一:醫(yī)療費用明細清單;附件二:誤工證明;附件三:財產(chǎn)損失評估報告)為本協(xié)議的組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(簽字或蓋章):簽訂日期:年月日乙方(簽字或蓋章):簽訂日期:
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