扁桃體切除術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，35歲，公司職員，于2024年10月15日因“反復(fù)咽痛3年，加重伴發(fā)熱5天”入院。主訴3年來反復(fù)出現(xiàn)咽痛癥狀，每年發(fā)作4-5次，每次持續(xù)1-2周，自行服用“頭孢類抗生素”后癥狀可緩解；5天前受涼后咽痛再次加重，吞咽時疼痛明顯加劇，伴發(fā)熱，最高體溫達38.9℃，夜間發(fā)熱癥狀更顯著，無寒戰(zhàn)、咳嗽，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時降至37.5℃左右，但易反復(fù)。同時存在吞咽困難，進食半流質(zhì)食物時癥狀明顯，偶有流涎，無呼吸困難、聲音嘶啞，為求進一步系統(tǒng)治療來院就診。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)規(guī)范進行。個人史：無吸煙、飲酒嗜好，無疫區(qū)旅居史，日常作息規(guī)律，每周進行2-3次體育鍛煉（如慢跑、游泳）。家族史：家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。（二）入院病情描述入院時體格檢查：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。?？茩z查：咽部黏膜呈彌漫性充血狀態(tài)，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，扁桃體表面可見黃白色膿性分泌物附著，隱窩口可見栓塞物；雙側(cè)下頜下淋巴結(jié)可觸及，大小約1.5cm×1.0cm，質(zhì)地柔軟，活動度良好，按壓時有明顯壓痛；間接喉鏡檢查顯示會厭無充血、腫脹，聲門裂清晰，聲帶運動正常，喉咽結(jié)構(gòu)未見異常?；颊呷朐簳r精神狀態(tài)尚可，但因咽痛和發(fā)熱略顯疲憊，神志清楚，語言表達流利，對自身病情有清晰認知，能積極配合醫(yī)護人員進行各項檢查和治療。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（2024年10月15日，門診）：白細胞計數(shù)12.8×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例82.5%（正常參考值50.0-70.0%），淋巴細胞比例13.2%（正常參考值20.0-40.0%），血紅蛋白135g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示存在細菌感染。炎癥指標(biāo)（2024年10月15日）：C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.3ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL），CRP升高進一步證實存在炎癥反應(yīng)。肝腎功能（2024年10月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（正常參考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肝腎功能基本正常，僅谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，考慮與感染應(yīng)激相關(guān)。凝血功能（2024年10月15日）：凝血酶原時間11.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（正常參考值31-43秒），纖維蛋白原2.8g/L（正常參考值2.0-4.0g/L），凝血功能正常，無手術(shù)出血風(fēng)險相關(guān)異常。喉鏡檢查（2024年10月15日）：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面膿性分泌物附著，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，咽部黏膜充血，會厭及喉咽結(jié)構(gòu)未見異常，明確扁桃體炎癥病變情況。胸部X線片（2024年10月15日）：雙肺紋理清晰，未見明顯滲出性病變，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰，排除肺部感染等合并癥。（四）術(shù)前評估身體狀況評估：患者目前以咽痛、發(fā)熱為主要癥狀，生命體征中體溫偏高，其余指標(biāo)（脈搏、呼吸、血壓）平穩(wěn)；?？茩z查及輔助檢查提示扁桃體急性炎癥活動期，存在細菌感染；肝腎功能、凝血功能正常，無手術(shù)禁忌證；患者近5天進食量較平時減少約1/2，以半流質(zhì)食物為主，體重較入院前下降0.5kg，存在輕度營養(yǎng)攝入不足。心理狀況評估：患者因反復(fù)咽痛已影響日常生活和工作，對手術(shù)治療有較高期待，希望通過手術(shù)徹底解決問題；但同時擔(dān)心手術(shù)疼痛程度、術(shù)后出血風(fēng)險及恢復(fù)時間，存在輕度焦慮情緒，表現(xiàn)為反復(fù)向醫(yī)護人員詢問手術(shù)相關(guān)細節(jié)，夜間睡眠質(zhì)量略有下降。通過與患者及家屬充分溝通，詳細講解手術(shù)流程和術(shù)后恢復(fù)情況后，患者焦慮情緒有所緩解，能基本理解手術(shù)目的和過程。社會支持評估：患者家屬（妻子）全程陪伴入院，對患者的治療和護理配合度高，能主動協(xié)助患者完成飲食、休息等護理事項；患者經(jīng)濟條件良好，能完全承擔(dān)手術(shù)及治療費用，無經(jīng)濟壓力；患者單位已批準(zhǔn)病假，無工作方面的顧慮，社會支持系統(tǒng)完善。二、護理問題與診斷（一）術(shù)前護理問題與診斷急性疼痛：與扁桃體急性炎癥刺激咽部神經(jīng)末梢有關(guān)。證據(jù)：患者主訴咽痛明顯，吞咽時疼痛加劇，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛評分為6分；?？茩z查可見咽部黏膜充血、扁桃體腫大。體溫過高：與扁桃體細菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。證據(jù)：入院時體溫38.2℃，入院前最高體溫達38.9℃；輔助檢查顯示白細胞計數(shù)12.8×10?/L、中性粒細胞比例82.5%、CRP35mg/L，均提示存在感染性炎癥。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與咽痛導(dǎo)致吞咽困難、進食量減少有關(guān)。證據(jù)：患者近5天進食量較平時減少約1/2，以半流質(zhì)食物為主；入院時體重較平時下降0.5kg；患者主訴進食后仍有饑餓感。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后疼痛及恢復(fù)情況有關(guān)。證據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后疼痛持續(xù)時間及何時能恢復(fù)正常工作；夜間入睡時間延長，睡眠深度不足，易醒。知識缺乏：與缺乏扁桃體切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護理相關(guān)知識有關(guān)。證據(jù)：患者向護士詢問“術(shù)前需要禁食禁飲多長時間”“術(shù)后多久能正常吃飯”“術(shù)后是否需要一直臥床休息”等問題；對術(shù)前備皮、口腔清潔等準(zhǔn)備工作的目的和方法不了解。（二）術(shù)后護理問題與診斷急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致咽部黏膜損傷、術(shù)后創(chuàng)面水腫有關(guān)。證據(jù)：術(shù)后患者主訴咽部劇烈疼痛，VAS疼痛評分最高達8分，吞咽、說話及咳嗽時疼痛明顯加重；患者因疼痛不敢主動進食和深呼吸。有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)面血管暴露、術(shù)后創(chuàng)面結(jié)痂脫落、患者劇烈咳嗽或吞咽動作有關(guān)。證據(jù)：扁桃體切除術(shù)后創(chuàng)面為開放性傷口，無皮膚或黏膜覆蓋，血管直接暴露；術(shù)后24小時內(nèi)為創(chuàng)面出血高發(fā)期，術(shù)后7-10天創(chuàng)面假膜脫落時也易出現(xiàn)繼發(fā)性出血；患者術(shù)后若出現(xiàn)劇烈咳嗽或吞咽動作，可能牽拉創(chuàng)面導(dǎo)致血管破裂。低效性呼吸型態(tài)：與術(shù)后咽部黏膜水腫、疼痛導(dǎo)致不敢深呼吸有關(guān)。證據(jù)：術(shù)后患者呼吸頻率為18次/分，較術(shù)前（19次/分）略快，但呼吸深度變淺，表現(xiàn)為胸式呼吸為主，腹式呼吸減弱；患者主訴“不敢深呼吸，深呼吸時咽痛會加重”；血氧飽和度監(jiān)測顯示為96%（正常參考值95%-100%），處于正常范圍下限。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與術(shù)后咽痛導(dǎo)致進食困難、攝入不足有關(guān)。證據(jù)：術(shù)后6小時開始進食冷流質(zhì)食物，每次攝入量僅50-100mL，每日進食4-5次，總攝入量遠低于正常需求；患者術(shù)后第1天主訴頭暈、乏力，考慮與能量攝入不足有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)面暴露、機體抵抗力暫時下降有關(guān)。證據(jù)：手術(shù)創(chuàng)面為開放性傷口，易受到口腔內(nèi)細菌污染；患者術(shù)前存在急性感染，術(shù)后機體免疫功能可能暫時降低；若術(shù)后口腔護理不當(dāng)，易引發(fā)創(chuàng)面感染。潛在并發(fā)癥：創(chuàng)面感染、肺部感染、創(chuàng)面瘢痕形成。證據(jù)：手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機體局部免疫屏障受損，若護理不當(dāng)，細菌易在創(chuàng)面滋生引發(fā)感染；術(shù)后患者因疼痛不敢有效咳嗽，痰液易淤積在肺部，增加肺部感染風(fēng)險；部分患者術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中可能出現(xiàn)瘢痕組織增生，導(dǎo)致咽部異物感或吞咽不暢。三、護理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護理計劃與目標(biāo)急性疼痛護理目標(biāo)：術(shù)前24小時內(nèi)患者咽痛癥狀明顯緩解，VAS疼痛評分降至3分以下，能正常進行吞咽動作。計劃：①遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，通過控制感染減輕炎癥刺激，從根本上緩解疼痛；②疼痛明顯時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，對癥緩解疼痛；③指導(dǎo)患者采用溫鹽水含漱，水溫控制在38-40℃，每次含漱30秒，每日4-6次，清潔咽部黏膜，減輕炎癥刺激；④告知患者避免進食辛辣、過熱、粗糙食物，選擇溫涼、柔軟的半流質(zhì)食物，減少咽部刺激；⑤為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫度22-24℃、濕度50-60%，減少外界刺激，促進疼痛緩解。體溫過高護理目標(biāo)：術(shù)前患者體溫控制在37.5℃以下，且無反復(fù)發(fā)熱，炎癥指標(biāo)（白細胞計數(shù)、CRP）較入院時明顯下降。計劃：①每4小時監(jiān)測患者體溫1次，記錄體溫變化趨勢，若體溫超過38.5℃，及時采取降溫措施；②體溫超過38.5℃時，先給予物理降溫，如溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次15-20分鐘，避免使用酒精擦?。晃锢斫禍匦Ч患褧r，遵醫(yī)囑給予退熱藥，如對乙酰氨基酚片0.5g口服；③鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，以溫開水為主，促進散熱和毒素排出；④保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，避免室內(nèi)空氣污濁；⑤遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、CRP，監(jiān)測炎癥控制情況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。營養(yǎng)失調(diào)護理目標(biāo)：術(shù)前患者進食量逐漸增加，每日攝入熱量達到1500kcal以上，體重保持穩(wěn)定，無頭暈、乏力等營養(yǎng)不足表現(xiàn)。計劃：①指導(dǎo)患者進食溫涼、易消化的半流質(zhì)食物，如小米粥、雞蛋羹、藕粉、蔬菜泥等，避免粗糙、堅硬、刺激性食物；②采用少量多餐的飲食方式，每日5-6次，每次進食量根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，從100-150mL開始，逐漸增加至200-250mL；③若患者進食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞素，每次200mL口服，每日3次，補充營養(yǎng)；④觀察患者進食后有無咽痛加重、腹脹、腹瀉等不適，及時調(diào)整飲食種類和量；⑤每周測量患者體重1次，評估營養(yǎng)狀況改善情況。焦慮護理目標(biāo)：術(shù)前患者焦慮情緒明顯緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分降至7分以下，能主動配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，夜間睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，無易醒情況。計劃：①與患者及家屬進行一對一溝通，詳細講解扁桃體切除術(shù)的手術(shù)過程（包括麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中操作）、術(shù)后恢復(fù)時間（一般術(shù)后1-2周可基本恢復(fù)）及可能出現(xiàn)的不適（如術(shù)后疼痛、吞咽困難），解答患者所有疑問，減輕其對手術(shù)的未知恐懼；②向患者介紹成功案例，如“上月有一位與你情況相似的患者，術(shù)后恢復(fù)順利，1周就出院了，目前已正常工作”，增強患者治療信心；③指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練，每次緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒，每日3次，每次10-15分鐘；也可指導(dǎo)患者聽舒緩音樂，轉(zhuǎn)移注意力；④觀察患者睡眠情況，若入睡困難明顯，遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如艾司唑侖片1mg口服，每晚1次；⑤鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同緩解患者焦慮情緒。知識缺乏護理目標(biāo)：術(shù)前患者能掌握扁桃體切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護理相關(guān)知識，能正確回答80%以上的相關(guān)問題，如術(shù)前禁食禁飲時間、術(shù)后飲食原則等。計劃：①采用口頭講解與發(fā)放宣傳手冊相結(jié)合的方式，向患者及家屬系統(tǒng)講解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，包括術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時的原因，術(shù)前一日清潔口腔（用生理鹽水漱口）、更換病號服、取下首飾眼鏡等物品的目的，術(shù)前遵醫(yī)囑使用術(shù)前用藥（如鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥）的作用和注意事項；②詳細講解術(shù)后護理要點，如術(shù)后體位（術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)）、飲食護理（術(shù)后6小時開始進食冷流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食）、疼痛護理（口含冰袋、使用鎮(zhèn)痛藥物）、出血觀察（觀察口腔分泌物顏色、有無頻繁吞咽動作）等；③講解過程中注重互動，每講解一個知識點后，通過提問的方式評估患者掌握情況，如“術(shù)后多久可以開始吃東西？”“術(shù)后出現(xiàn)什么情況需要立即告訴護士？”，對于未掌握的內(nèi)容，再次進行詳細講解，直至患者理解；④為患者提供咨詢電話，告知患者若在家屬不在時出現(xiàn)疑問，可隨時撥打護士站電話咨詢。（二）術(shù)后護理計劃與目標(biāo)急性疼痛護理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)患者咽痛癥狀逐漸緩解，VAS疼痛評分降至3分以下，能正常吞咽流質(zhì)或半流質(zhì)食物，無因疼痛拒絕進食的情況。計劃：①術(shù)后6小時內(nèi)遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配置為舒芬太尼100μg+氟哌利多5mg+生理鹽水至100mL，設(shè)置持續(xù)泵入速率2mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量0.5mL/次，鎖定時間15分鐘，同時告知患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法，如出現(xiàn)疼痛加劇可自行按壓PCA按鈕；②術(shù)后6小時后，若患者疼痛評分降至4分以下，遵醫(yī)囑停用靜脈鎮(zhèn)痛泵，改為口服鎮(zhèn)痛藥，如氨酚雙氫可待因片1片口服，每6小時1次，根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整用藥劑量和頻次，若VAS評分超過4分，及時告知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；③指導(dǎo)患者采用冷療法緩解疼痛，術(shù)后48小時內(nèi)口含冰袋（用干凈毛巾包裹，避免凍傷口腔黏膜），每次含服15-20分鐘，間隔30分鐘后可再次含服，通過冷刺激收縮局部血管，減輕創(chuàng)面水腫和疼痛；④告知患者避免進食過熱食物，食物溫度控制在10-15℃，減少咽部創(chuàng)面刺激；避免劇烈咳嗽、頻繁吞咽動作，減少對創(chuàng)面的牽拉，防止疼痛加重；⑤每4小時采用VAS評分法評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、鎮(zhèn)痛措施及效果，同時觀察患者有無鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)生處理。有出血的風(fēng)險護理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)患者無活動性出血，口腔分泌物顏色逐漸由淡紅色轉(zhuǎn)為白色黏液，患者能正確識別出血征象（如口腔內(nèi)涌出新鮮血液、頻繁吞咽、嘔血、黑便），并知道出現(xiàn)出血時如何及時告知醫(yī)護人員。計劃：①術(shù)后6小時內(nèi)協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，便于口腔分泌物及少量滲血流出，防止血液誤吸入氣管引起窒息；6小時后改為半坐臥位，減少頭部充血，降低創(chuàng)面出血風(fēng)險；②密切觀察患者口腔分泌物的顏色、性質(zhì)及量，每15-30分鐘巡視一次，觀察患者有無頻繁吞咽動作（可能提示創(chuàng)面出血，血液流至咽部），有無咳嗽、咳痰，痰液中是否帶血；③每2小時監(jiān)測患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）一次，尤其關(guān)注脈搏和血壓變化，若脈搏加快（超過100次/分）、血壓下降（收縮壓低于90mmHg），可能提示存在出血，及時告知醫(yī)生；④告知患者術(shù)后24小時內(nèi)避免劇烈咳嗽、咳痰、用力排便，避免刷牙、漱口（術(shù)后24小時內(nèi)禁止漱口，防止創(chuàng)面血凝塊脫落引起出血），避免進食堅硬、粗糙食物，防止創(chuàng)面損傷出血；⑤備好止血物品及急救設(shè)備，如止血鉗、紗條、腎上腺素注射液、吸引器等，若患者出現(xiàn)活動性出血（如口腔內(nèi)涌出新鮮血液、嘔血、黑便），立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行止血處理，如用紗條壓迫創(chuàng)面止血、局部注射腎上腺素收縮血管等，同時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注；⑥向患者及家屬詳細講解術(shù)后出血的高發(fā)時間段（術(shù)后24小時內(nèi)、術(shù)后7-10天假膜脫落時）和出血征象，告知患者一旦出現(xiàn)異常，需立即按呼叫器通知醫(yī)護人員。低效性呼吸型態(tài)護理目標(biāo)：術(shù)后患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在16-20次/分，呼吸深度正常，以腹式呼吸為主，血氧飽和度維持在95%以上，無呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。計劃：①密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每2小時監(jiān)測血氧飽和度一次，使用脈搏血氧儀夾于患者手指，記錄監(jiān)測結(jié)果，若血氧飽和度低于95%，及時查找原因，如是否因體位不當(dāng)導(dǎo)致氣道不暢、創(chuàng)面水腫加重等；②術(shù)后6小時后，協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)患者進行有效深呼吸訓(xùn)練，每次緩慢吸氣5秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，每日3次，每次10-15分鐘，鼓勵患者用鼻吸氣、用口呼氣，避免因疼痛不敢呼吸導(dǎo)致呼吸淺快；③保持呼吸道通暢，及時清除患者口腔分泌物，若分泌物黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，藥物配置為生理鹽水20mL+布地奈德混懸液1mg，每日2次，每次15分鐘，稀釋分泌物，促進排出；④觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性喘鳴等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行處理，如給予吸氧（氧流量2-3L/min）、減輕黏膜水腫藥物（如地塞米松10mg靜脈滴注）等；⑤告知患者避免壓迫頸部，穿著寬松的衣領(lǐng)，減少對氣道的壓迫，同時保持室內(nèi)空氣流通，避免空氣污濁導(dǎo)致呼吸道刺激。營養(yǎng)失調(diào)護理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)患者進食量逐漸增加，每日攝入熱量達到1200kcal以上，能順利進食半流質(zhì)食物，每次進食量達到200-250mL，體重?zé)o明顯下降（下降幅度不超過0.3kg），無頭暈、乏力等營養(yǎng)不足表現(xiàn)。計劃：①術(shù)后6小時開始給予冷流質(zhì)食物，如冰牛奶、冷豆?jié){、果汁（避免酸性果汁，如橙汁、檸檬汁，防止刺激創(chuàng)面），每次50-100mL，少量多次，每日6-8次，觀察患者進食后有無咽痛加重、嘔吐等不適；②術(shù)后24小時若創(chuàng)面無出血，可將飲食改為溫涼半流質(zhì)食物，如小米粥、雞蛋羹、爛面條、蔬菜泥等，避免粗糙、堅硬、辛辣食物，仍采用少量多餐的方式，每日5-6次，每次進食量根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至200-250mL；③術(shù)后3-5天，若患者進食半流質(zhì)食物無不適，可逐漸過渡到軟食，如軟米飯、饅頭泡軟、煮軟的蔬菜、魚肉泥等，術(shù)后1周左右過渡到普通飲食，但仍需避免過硬、過熱、辛辣刺激性食物；④鼓勵患者進食，告知患者充足的營養(yǎng)攝入對創(chuàng)面愈合的重要性，如“多吃富含蛋白質(zhì)的食物（如雞蛋、牛奶、魚肉）能幫助傷口更快愈合”；⑤觀察患者進食過程，指導(dǎo)患者緩慢進食，避免狼吞虎咽，減少對創(chuàng)面的刺激；⑥監(jiān)測患者體重變化，每周測量1次，同時觀察患者有無頭暈、乏力、皮膚彈性下降等營養(yǎng)不足表現(xiàn)，若進食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。有感染的風(fēng)險護理目標(biāo)：術(shù)后患者無感染征象，體溫維持在37.5℃以下，咽部創(chuàng)面無紅腫、膿性分泌物，血常規(guī)及CRP指標(biāo)恢復(fù)正常，無發(fā)熱、咽痛加劇等感染癥狀。計劃：①密切觀察患者體溫變化，每4小時監(jiān)測體溫1次，記錄體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生，查明原因，遵醫(yī)囑進行血常規(guī)、CRP等檢查，評估是否存在感染；②保持口腔清潔，術(shù)后24小時后指導(dǎo)患者用溫涼鹽水含漱，每次含漱30秒，每日4-6次，含漱時動作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致創(chuàng)面損傷，通過含漱清除口腔內(nèi)食物殘渣和細菌，減少創(chuàng)面感染風(fēng)險；③遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，使用3-5天，觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停用藥物并告知醫(yī)生；④每日用壓舌板輕輕查看患者咽部創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面有無紅腫、膿性分泌物、假膜形成情況（術(shù)后24-48小時創(chuàng)面開始形成白色假膜，為正常愈合表現(xiàn)，若假膜顏色變黃、變厚，伴有膿性分泌物，提示存在感染），記錄創(chuàng)面愈合情況；⑤術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)、CRP，對比術(shù)前指標(biāo)，評估感染控制情況，若指標(biāo)仍異常，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素種類或劑量；⑥指導(dǎo)患者注意休息，術(shù)后1-2天以臥床休息為主，逐漸增加活動量，避免勞累，增強機體抵抗力，減少感染風(fēng)險；同時告知患者避免去人群密集的場所，防止交叉感染。潛在并發(fā)癥護理目標(biāo)：術(shù)后患者無創(chuàng)面感染、肺部感染、創(chuàng)面瘢痕形成等并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面順利愈合，術(shù)后2周能恢復(fù)正常飲食和工作。計劃：①創(chuàng)面感染預(yù)防：除上述抗感染護理措施外，若患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染征象（如體溫升高、創(chuàng)面紅腫、膿性分泌物、咽痛加?。?，及時遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素治療方案，加強口腔護理，增加溫鹽水含漱頻次至每日6-8次，必要時遵醫(yī)囑使用口腔抗菌含漱液（如復(fù)方氯己定含漱液）；②肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后6小時后進行有效咳嗽排痰，協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，促進痰液排出；若患者痰液黏稠不易咳出，增加霧化吸入頻次至每日3次，必要時遵醫(yī)囑給予祛痰藥物（如氨溴索口服液10mL口服，每日3次）；若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染征象，及時通知醫(yī)生，完善胸部X線檢查，遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳化痰治療；③創(chuàng)面瘢痕形成預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后避免頻繁刺激創(chuàng)面，如用力漱口、用手摳創(chuàng)面假膜等，防止創(chuàng)面損傷后瘢痕形成；術(shù)后恢復(fù)期（約2-3周）避免進食過硬食物，防止食物摩擦創(chuàng)面，影響創(chuàng)面正常愈合；觀察患者術(shù)后有無咽部異物感、吞咽困難加重等瘢痕形成相關(guān)表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生評估，必要時給予局部理療（如激光治療）減輕瘢痕形成。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)（2024年10月15日-10月16日）2024年10月15日（入院當(dāng)日）10:00：患者入院，護士熱情接待，測量生命體征（體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg），主訴咽痛明顯，VAS評分6分。向患者及家屬介紹病房環(huán)境（包括衛(wèi)生間位置、呼叫器使用方法、醫(yī)護人員辦公室位置）、醫(yī)院規(guī)章制度（如探視時間、作息時間）、主管醫(yī)生及責(zé)任護士，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，安置床位，指導(dǎo)患者更換病號服。10:30：遵醫(yī)囑為患者采集靜脈血標(biāo)本，用于血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能、凝血功能等檢查；協(xié)助患者前往放射科完成胸部X線片檢查，檢查過程中陪同患者，確保患者安全。11:00：完成?？茩z查，記錄咽部黏膜充血、扁桃體腫大及膿性分泌物情況，及時將檢查結(jié)果向主管醫(yī)生匯報，醫(yī)生明確初步診斷為“慢性扁桃體炎急性發(fā)作”。12:00：遵醫(yī)囑為患者靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，輸液前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，選擇手背靜脈進行穿刺，穿刺成功后調(diào)節(jié)滴速為40滴/分，輸液過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、寒戰(zhàn)等，患者輸液過程順利，無不適。14:00：患者體溫升至38.7℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴物理降溫，協(xié)助患者暴露額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管部位，用32-34℃的溫水浸濕毛巾后擰至半干，輕輕擦拭上述部位，每次擦拭15-20分鐘，擦拭過程中注意為患者保暖，避免受涼。20分鐘后復(fù)測體溫為38.1℃，體溫有所下降。16:00：指導(dǎo)患者進行溫鹽水含漱，為患者準(zhǔn)備38℃左右的生理鹽水200mL，示范含漱方法（將鹽水含入口中，仰頭使鹽水接觸咽部，停留30秒后吐出），患者模仿練習(xí)，含漱后主訴咽痛略有緩解，VAS評分降至5分。18:00：協(xié)助患者進食小米粥150mL，粥溫控制在35℃左右，患者緩慢進食，進食過程中咽痛明顯，護士在旁陪伴，給予鼓勵，患者順利進食完畢，無腹脹、腹痛等不適。20:00：與患者進行溝通，詳細講解扁桃體切除術(shù)的手術(shù)流程、麻醉方式（全身麻醉）、手術(shù)時間（約1小時）、術(shù)后恢復(fù)時間（1-2周）及可能出現(xiàn)的不適，解答患者“手術(shù)會不會留疤”“術(shù)后多久能說話”等疑問，患者焦慮情緒有所緩解。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10分鐘，患者掌握訓(xùn)練方法后自行練習(xí)。22:00：監(jiān)測患者體溫37.8℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓122/79mmHg，患者主訴咽痛VAS評分4分，睡眠尚可，無特殊不適，為患者拉好床簾，創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境。2024年10月16日（術(shù)前一日）8:00：測量生命體征（體溫37.3℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg），患者主訴咽痛較昨日緩解，VAS評分4分，無發(fā)熱、頭暈等不適。8:30：主管醫(yī)生查房，明確診斷為“慢性扁桃體炎急性發(fā)作”，評估患者炎癥控制情況后，決定于次日上午9:00在全身麻醉下行“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。護士向患者及家屬詳細講解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，包括術(shù)前禁食8小時（當(dāng)晚10點后禁食）、禁飲4小時（次日凌晨2點后禁飲），術(shù)前一日需清潔口腔（用生理鹽水漱口3次），術(shù)前更換病號服，取下首飾、眼鏡、假牙等物品，術(shù)前遵醫(yī)囑使用術(shù)前用藥等，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。10:00：向患者及家屬發(fā)放扁桃體切除術(shù)術(shù)前術(shù)后護理宣傳手冊，結(jié)合手冊內(nèi)容詳細講解術(shù)后飲食、疼痛、出血觀察等要點，重點強調(diào)術(shù)后出血的征象和應(yīng)對方法。講解完畢后，通過提問評估患者掌握情況，提問“術(shù)后多久可以開始吃東西？”，患者回答“術(shù)后6小時”，掌握良好；提問“術(shù)后出現(xiàn)什么情況需要立即告訴護士？”，患者回答“口腔出血、發(fā)熱、呼吸困難”，回答準(zhǔn)確。12:00：協(xié)助患者進食雞蛋羹200mL，溫度30℃左右，患者進食量較昨日增加，進食后無咽痛加重，主訴無饑餓感，營養(yǎng)攝入情況改善。14:00：患者主訴咽痛略有加劇，VAS評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用溫水送服，告知患者服藥后30分鐘左右疼痛會逐漸緩解，服藥后1小時復(fù)測VAS評分降至3分。16:00：醫(yī)院檢驗科回報復(fù)查血常規(guī)結(jié)果：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，較入院時明顯下降；CRP22mg/L，炎癥指標(biāo)改善，提示感染控制有效，及時將檢查結(jié)果告知患者及家屬，患者對手術(shù)更有信心。18:00：協(xié)助患者進食藕粉150mL，指導(dǎo)患者術(shù)前一日晚餐進食易消化食物，避免進食油膩、產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后腹脹。告知患者夜間10點后禁食，凌晨2點后禁飲，若口渴可少量用棉簽蘸水濕潤口唇。20:00：患者主訴仍有輕度焦慮，擔(dān)心手術(shù)疼痛，護士再次與患者溝通，介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛措施（如靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服鎮(zhèn)痛藥），告知患者術(shù)后疼痛會得到有效控制，同時分享成功案例，患者焦慮情緒明顯緩解，HAMA評分降至6分。22:00：監(jiān)測生命體征（體溫37.1℃，脈搏83次/分，呼吸18次/分，血壓119/77mmHg），患者睡眠良好，入睡時間約20分鐘，無易醒情況，為患者關(guān)閉病房大燈，開啟床頭燈，確?；颊咚攮h(huán)境舒適。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)（2024年10月17日-10月20日）2024年10月17日（手術(shù)日）6:00：測量生命體征（體溫37.1℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/76mmHg），確認患者已禁食禁飲（自昨晚10點后未進食，凌晨2點后未飲水），協(xié)助患者更換干凈病號服，取下手表、項鏈等首飾，指導(dǎo)患者排空膀胱。7:00：遵醫(yī)囑為患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g（術(shù)前鎮(zhèn)靜）和阿托品0.5mg（減少腺體分泌），注射部位選擇臀大肌，注射后觀察患者有無頭暈、惡心等不適，患者無不良反應(yīng)。7:30：協(xié)助患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，與手術(shù)室護士詳細交接患者信息（姓名、年齡、住院號、診斷）、病情（術(shù)前生命體征、炎癥控制情況）及術(shù)前用藥情況（藥物名稱、劑量、注射時間），交接完畢后告知家屬手術(shù)預(yù)計結(jié)束時間，讓家屬在手術(shù)室外等候區(qū)等候。11:00：患者手術(shù)結(jié)束，由麻醉師護送回病房，術(shù)中順利，出血量約20mL，麻醉已清醒。測量生命體征：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓122/80mmHg。護士協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，告知患者術(shù)后注意事項，如避免劇烈咳嗽、吞咽，有分泌物及時吐出不要咽下。11:30：遵醫(yī)囑為患者連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，核對藥物名稱、劑量無誤后，設(shè)置泵速2mL/h，PCA劑量0.5mL/次，鎖定時間15分鐘，向患者講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法，告知患者若疼痛加劇可自行按壓PCA按鈕，同時觀察患者有無惡心、嘔吐等鎮(zhèn)痛泵不良反應(yīng)，患者無不適。12:00：患者主訴咽部疼痛明顯，VAS評分8分，指導(dǎo)患者口含冰袋（用毛巾包裹），每次含服15分鐘，患者含服后15分鐘復(fù)測VAS評分6分，疼痛有所緩解。14:00：監(jiān)測生命體征（體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓121/79mmHg），患者無惡心、嘔吐，口腔分泌物為少量淡紅色血性分泌物，告知患者此為術(shù)后正常滲血，無需緊張，指導(dǎo)患者將分泌物吐出，不要咽下，以便觀察出血量。16:00：術(shù)后6小時，遵醫(yī)囑給予冷牛奶50mL口服，協(xié)助患者緩慢飲用，患者飲用過程中無咽痛加重、出血等不適，飲用完畢后無腹脹。18:00：協(xié)助患者進食冷豆?jié){100mL，患者進食順利，無不適，告知患者可少量多次進食，以補充能量。20:00：監(jiān)測生命體征（體溫37.3℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg），患者主訴疼痛VAS評分5分，無出血征象，口腔分泌物顏色轉(zhuǎn)為淡粉色。22:00：患者睡眠尚可，夜間每2小時巡視一次，觀察患者呼吸、面色及口腔分泌物情況，患者無異常，生命體征平穩(wěn)。2024年10月18日（術(shù)后第1日）8:00：測量生命體征（體溫37.2℃，脈搏83次/分，呼吸18次/分，血壓119/77mmHg），患者主訴咽痛較昨日緩解，VAS評分4分，口腔分泌物為少量白色黏液，無血性分泌物。8:30：用壓舌板輕輕查看患者咽部創(chuàng)面，可見創(chuàng)面開始形成白色假膜，假膜完整，無紅腫、膿性分泌物，告知患者假膜為正常愈合表現(xiàn)，不要用手或筷子等物品去摳假膜，防止創(chuàng)面出血和感染。9:00：遵醫(yī)囑停用靜脈鎮(zhèn)痛泵，改為口服氨酚雙氫可待因片1片，用溫水送服，告知患者服藥后30分鐘起效，可緩解疼痛，若疼痛加劇及時告知護士。10:00：指導(dǎo)患者用溫涼鹽水含漱，為患者準(zhǔn)備200mL溫涼生理鹽水（溫度20℃左右），示范含漱方法，患者掌握后自行含漱，每日4-6次，含漱后患者主訴咽部舒適感增加。12:00：協(xié)助患者進食溫涼小米粥150mL，粥煮至軟爛，溫度25℃左右，患者緩慢進食，進食量較昨日增加，無咽痛加重，進食后無不適。14:00：醫(yī)院檢驗科回報復(fù)查血常規(guī)結(jié)果：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例68.2%，CRP10mg/L，均恢復(fù)正常，提示感染已控制，及時將結(jié)果告知患者，患者心情愉悅。16:00：協(xié)助患者進食雞蛋羹200mL，溫度28℃左右，患者進食順利，無不適，告知患者明日可嘗試進食爛面條等半流質(zhì)食物。18:00：患者主訴無明顯不適，可自行緩慢下床在病房內(nèi)活動，活動時間約10分鐘，活動后無頭暈、乏力等不適，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，但避免劇烈運動。20:00：監(jiān)測生命體征（體溫37.1℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/76mmHg），患者疼痛VAS評分3分，無出血、感染等征象。22:00：患者睡眠良好，夜間巡視無異常，生命體征平穩(wěn)。2024年10月19日（術(shù)后第2日）8:00：測量生命體征（體溫37.0℃，脈搏81次/分，呼吸18次/分，血壓117/75mmHg），患者主訴咽痛明顯緩解，VAS評分2分，可正常吞咽半流質(zhì)食物，無不適。9:00：查看咽部創(chuàng)面，假膜完整，顏色均勻呈白色，創(chuàng)面無紅腫、膿性分泌物，愈合情況良好。12:00：協(xié)助患者進食爛面條250mL，面條煮至軟爛，搭配少量煮軟的青菜，溫度30℃左右，患者進食量恢復(fù)至平時的2/3，進食后無腹脹、咽痛加重等不適。14:00：遵醫(yī)囑停用抗生素（頭孢呋辛鈉），告知患者抗生素已完成療程，目前感染已控制，無需繼續(xù)使用。16:00：指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)散步，每次15-20分鐘，每日3次，活動過程中觀察患者有無不適，患者活動后無頭暈、乏力，精神狀態(tài)良好。18:00：患者主訴無任何不適，進食、睡眠良好，可自行完成洗漱、進食等日?；顒?，無需家屬協(xié)助。22:00：夜間巡視，患者生命體征平穩(wěn)，睡眠良好，無異常情況。2024年10月20日（術(shù)后第3日）8:00：測量生命體征（體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸17次/分，血壓116/74mmHg），患者主訴無咽痛，VAS評分0分，可正常進食軟食，如軟米飯、煮軟的蔬菜等。9:00：主管醫(yī)生查房，查看患者咽部創(chuàng)面，假膜完整，愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥