病毒性肝炎（乙型）合并肝性腦病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，52歲，已婚，農(nóng)民，因“意識(shí)模糊伴行為異常2天，加重12小時(shí)”于202X年X月X日入院。患者既往無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無煙酒不良嗜好，家族中其母親有乙肝病史。（二）主訴意識(shí)模糊伴行為異常2天，加重12小時(shí)。（三）現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)周圍事物反應(yīng)遲鈍，家屬發(fā)現(xiàn)其說話顛三倒四，如將“碗”稱為“盆”，且出現(xiàn)夜間不睡、來回走動(dòng)的異常行為，未引起重視。12小時(shí)前患者意識(shí)模糊加重，呼之能應(yīng)但回答不切題，無法準(zhǔn)確說出自己姓名及家庭住址，家屬遂撥打120送至我院急診。急診查血常規(guī)：血小板65×10?/L；肝功能：總膽紅素86.5μmol/L，白蛋白28g/L；血氨128μmol/L；腹部超聲提示肝硬化、腹腔積液。急診以“病毒性肝炎（乙型）？肝性腦??？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲差，每日進(jìn)食量約為平時(shí)1/3，以流食為主，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，尿量較前減少，每日約800mL，大便3天未排，體重近1周下降2kg。（四）既往史患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，當(dāng)時(shí)肝功能正常，未規(guī)律抗病毒治療，僅偶爾服用“保肝藥”（具體藥物不詳）。1年前因“腹脹、雙下肢水腫”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肝硬化失代償期、腹腔積液”，住院治療10天后癥狀緩解出院，出院后未遵醫(yī)囑服藥及復(fù)查。（五）體格檢查體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，身高172cm，體重58kg，BMI約19.5kg/m2。意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)，回答不切題，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分）。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜中度黃染，可見肝掌，頸部、胸前散在3枚蜘蛛痣，直徑0.3-0.5cm，無皮膚破損及出血點(diǎn)。鞏膜黃染，球結(jié)膜無水腫，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。心肺聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部膨隆，腹圍92cm，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及（考慮肝硬化肝萎縮），移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約3次/分。四肢：雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓脛骨前皮膚后凹陷恢復(fù)時(shí)間約3秒；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62.3%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白98g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)65×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）112U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）86.5μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）52.3μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）34.2μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L（正常參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）35g/L（正常參考值20-30g/L），白球比（A/G）0.8（正常參考值1.2-2.5），凝血酶原時(shí)間（PT）18.5秒（正常參考值11-14秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6（正常參考值0.8-1.2）。血氨：128μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。乙肝病毒相關(guān)檢查：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBs（-），抗-HBc（+），HBVDNA定量6.8×10?IU/mL（正常參考值<500IU/mL）。腹部超聲：肝表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)走行紊亂，提示肝硬化聲像圖改變；脾厚4.8cm，長(zhǎng)徑14.5cm，提示脾大；腹腔內(nèi)探及最大深度5.2cm液性暗區(qū)，提示腹腔積液；膽囊壁水腫增厚，壁厚0.5cm（正常參考值<0.3cm）。頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血、梗死灶，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回未見異常，排除腦血管疾病所致意識(shí)障礙。電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。其他：血糖5.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。（七）病情評(píng)估結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為：病毒性肝炎（乙型）慢性重型、肝硬化失代償期（Child-PughC級(jí)）、肝性腦?。á蚱冢?、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、脾功能亢進(jìn)。目前患者核心問題為肝性腦?、蚱趯?dǎo)致的意識(shí)障礙，血氨顯著升高是主要誘因，同時(shí)存在肝功能嚴(yán)重受損（白蛋白降低、膽紅素升高、凝血功能異常）、腹腔積液及電解質(zhì)紊亂，潛在消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，需立即采取干預(yù)措施改善意識(shí)狀態(tài)、降低血氨、保護(hù)肝功能，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙：嗜睡，與血氨升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)診斷依據(jù)：患者嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題，無法準(zhǔn)確識(shí)別自身及環(huán)境信息，GCS評(píng)分12分；血氨128μmol/L，遠(yuǎn)超正常范圍，符合肝性腦?、蚱谂R床表現(xiàn)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能受損致蛋白合成減少、消化吸收障礙及飲食限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)診斷依據(jù)：患者白蛋白28g/L，低于正常標(biāo)準(zhǔn)；BMI19.5kg/m2，接近營養(yǎng)不良下限；近1周體重下降2kg，食欲差，每日進(jìn)食量?jī)H為平時(shí)1/3，且需限制蛋白質(zhì)攝入以控制血氨。（三）體液過多：腹腔積液（腹圍92cm）、雙下肢水腫，與肝功能減退致門靜脈高壓、低蛋白血癥及醛固酮增多有關(guān)診斷依據(jù)：患者腹部膨隆，腹圍92cm，移動(dòng)性濁音陽性，超聲提示腹腔積液（最大深度5.2cm）；雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓后凹陷恢復(fù)緩慢；白蛋白28g/L，存在低蛋白血癥，符合體液潴留病理機(jī)制。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)模糊、行為異常有關(guān)診斷依據(jù)：患者意識(shí)模糊，存在夜間不睡、來回走動(dòng)的異常行為，對(duì)危險(xiǎn)環(huán)境識(shí)別能力下降；GCS評(píng)分12分，反應(yīng)遲鈍，易發(fā)生墜床、碰撞或自行拔管等意外。（五）電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（血鉀3.3mmol/L）、低鈉血癥（血鈉130mmol/L），與既往利尿劑使用、進(jìn)食不足及體液潴留稀釋有關(guān)診斷依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢查示血鉀3.3mmol/L、血鈉130mmol/L，均低于正常參考值；患者食欲差，鉀鈉攝入不足，且既往因腹腔積液使用利尿劑，可能加重電解質(zhì)流失，同時(shí)腹腔積液導(dǎo)致體液稀釋，進(jìn)一步降低血鈉水平。（六）知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)病毒性肝炎規(guī)范治療依從性差、對(duì)肝性腦病誘因認(rèn)知不足，與疾病知識(shí)宣教缺乏有關(guān)診斷依據(jù)：患者乙肝病史10年未規(guī)律抗病毒治療，1年前出院后未遵醫(yī)囑復(fù)查；家屬在患者發(fā)病初期未重視意識(shí)異常，且住院期間曾試圖給患者喂食雞蛋（高蛋白食物），說明對(duì)肝性腦病誘因及疾病治療要求認(rèn)知不足。（七）潛在并發(fā)癥：消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝衰竭，與肝硬化失代償期肝功能嚴(yán)重受損、門靜脈高壓及機(jī)體免疫力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者肝硬化失代償期（Child-PughC級(jí)），門靜脈高壓風(fēng)險(xiǎn)高，易引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血；肝功能差，機(jī)體免疫力下降，腹腔積液為細(xì)菌滋生提供環(huán)境，易誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎；總膽紅素86.5μmol/L，ALT、AST升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，存在肝功能進(jìn)一步惡化致肝衰竭的可能。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者意識(shí)狀態(tài)改善，GCS評(píng)分提升至14分以上，能夠準(zhǔn)確回答問題、識(shí)別環(huán)境，血氨降至80μmol/L以下。糾正電解質(zhì)紊亂，血鉀升至3.5mmol/L以上，血鈉升至135mmol/L左右，無低鉀、低鈉相關(guān)癥狀（如乏力、腹脹、惡心）?；颊呶窗l(fā)生墜床、碰撞、拔管等受傷事件，環(huán)境安全得到保障?；颊呒凹覍俪醪秸莆崭涡阅X病常見誘因（如高蛋白飲食、便秘），能夠配合飲食限制。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-2周）患者意識(shí)清晰，GCS評(píng)分15分，語言表達(dá)及行為正常，血氨維持在18-72μmol/L正常范圍。營養(yǎng)狀況改善，白蛋白提升至30g/L以上，體重穩(wěn)定在58-60kg，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)2/3以上，蛋白質(zhì)攝入逐步過渡至每日0.8g/kg。體液過多緩解，腹圍降至85cm以下，雙下肢水腫消退，24小時(shí)尿量維持在1000-1500mL。患者及家屬完全掌握病毒性肝炎抗病毒治療的重要性及依從要求，能夠自主規(guī)避肝性腦病誘因，出院后按時(shí)復(fù)查、服藥?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝衰竭等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)采用GCS評(píng)分評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，記錄睜眼反應(yīng)、語言連貫性、肢體活動(dòng)配合度，若評(píng)分下降或意識(shí)障礙加重（如嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷），立即報(bào)告醫(yī)生。每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血氨，入院當(dāng)天加測(cè)血?dú)夥治?，觀察酸堿平衡情況（防止堿中毒加重氨吸收），待血氨降至80μmol/L以下后改為每日1次。每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，重點(diǎn)關(guān)注血壓變化（避免低血壓致腦供血不足加重意識(shí)障礙）及呼吸頻率（防止肝性腦病引發(fā)呼吸抑制）。每4小時(shí)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，確保瞳孔等大等圓、反射靈敏，排除顱內(nèi)病變。降低血氨干預(yù)：飲食上嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，入院前3天每日蛋白質(zhì)控制在20g以內(nèi)，以碳水化合物為主供給熱量（如米湯、稀粥、藕粉），每日熱量保證1500-2000kcal，避免空腹?fàn)顟B(tài)下氨生成增加。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液30mL，每日3次，指導(dǎo)患者緩慢口服，觀察排便情況，目標(biāo)為每日排便2-3次（軟便或糊狀便），若患者口服困難，改為乳果糖300mL+生理鹽水700mL灌腸（溫度38-40℃），每日1次，灌腸時(shí)抬高臀部15-20cm，保留30分鐘以上，促進(jìn)腸道內(nèi)氨排出。靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250mL，每日1次，滴注速度控制在40滴/分，避免速度過快引發(fā)惡心、嘔吐，用藥期間觀察患者有無皮疹、頭暈等不良反應(yīng)。保持腸道通暢，若患者3天未排便，遵醫(yī)囑使用開塞露40mL肛塞，防止便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)氨吸收增加；禁止使用肥皂水灌腸（堿性環(huán)境促進(jìn)氨吸收）。環(huán)境與安全管理：將患者安置在單人病房，保持病房安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光、噪音刺激（防止加重意識(shí)紊亂）。床頭放置“防墜床”“防拔管”標(biāo)識(shí)，拉起兩側(cè)床欄，床旁備好壓舌板、吸痰器等急救物品。專人陪護(hù)，尤其是患者意識(shí)模糊、行為異常時(shí)，防止其自行下床、碰撞物品或拔管；若患者躁動(dòng)明顯，遵醫(yī)囑使用約束帶（松緊以伸入1-2指為宜），每2小時(shí)松解1次，觀察肢體血液循環(huán)情況。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估與方案制定：入院當(dāng)天采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估營養(yǎng)狀況，結(jié)合白蛋白、體重變化制定個(gè)性化方案。每日記錄患者進(jìn)食量，采用食物秤稱量主食、菜量，估算熱量攝入；每周測(cè)量1次體重，固定在清晨空腹、排尿后進(jìn)行，觀察體重變化趨勢(shì)。飲食指導(dǎo)與實(shí)施：熱量供給以碳水化合物為主，每日給予米飯、面條等主食250-300g，若患者食欲差，可將主食制成軟爛的粥、糊，或遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液靜脈滴注，補(bǔ)充熱量。蛋白質(zhì)攝入分階段調(diào)整：意識(shí)模糊、血氨升高時(shí)（>80μmol/L），每日<20g；意識(shí)改善、血氨正常后，每周增加10-15g，逐步過渡至每日0.8g/kg（約46g），優(yōu)先選擇植物蛋白（如豆腐、豆?jié){），因其含支鏈氨基酸多，可減少氨生成；動(dòng)物蛋白選擇魚肉、雞蛋羹等優(yōu)質(zhì)蛋白，避免肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟。補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)，給予新鮮蔬菜水果（如蘋果、香蕉、菠菜），切碎或制成泥狀，避免粗纖維過多引起胃腸道不適；遵醫(yī)囑給予復(fù)合維生素B片2片口服，每日3次，補(bǔ)充B族維生素（促進(jìn)肝臟代謝）。靜脈營養(yǎng)支持護(hù)理：因患者初期進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液（3AA）250mL靜脈滴注，每日1次（補(bǔ)充支鏈氨基酸），20%脂肪乳劑250mL靜脈滴注，每日1次（補(bǔ)充能量）。滴注脂肪乳時(shí)速度控制在30滴/分，觀察患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，每周監(jiān)測(cè)1次血脂（防止脂肪超載）。輸液過程中加強(qiáng)巡視，防止液體外滲，若出現(xiàn)外滲，立即停止輸液，局部冷敷并涂抹多磺酸粘多糖乳膏。（三）體液過多的護(hù)理干預(yù)病情觀察與記錄：每日清晨空腹、排尿后測(cè)量腹圍（以臍為中心水平繞腹1周），記錄數(shù)值變化；每日測(cè)量雙下肢腿圍（膝關(guān)節(jié)上10cm、下10cm處），觀察水腫消退情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、靜脈輸液量、尿量、排便量，若尿量<500mL/d或腹圍增加>2cm/d，立即報(bào)告醫(yī)生。體位與皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30°-45°），減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，改善呼吸；每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽，防止皮膚破損。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，擦拭后涂抹潤(rùn)膚露；若患者皮膚瘙癢（黃疸引起），指導(dǎo)其避免抓撓，可給予爐甘石洗劑外涂，防止皮膚感染。利尿劑與穿刺護(hù)理：遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片40mg口服，每日2次，呋塞米片20mg口服，每日1次，觀察利尿劑療效（如尿量增加、腹圍減少）及不良反應(yīng)（如乏力、心律失常）。每周監(jiān)測(cè)2次電解質(zhì)，防止利尿劑導(dǎo)致低鉀、低鈉加重。因患者入院后腹圍無明顯下降，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放腹水治療：術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過程，簽署知情同意書；術(shù)前測(cè)量生命體征、腹圍、體重；術(shù)中協(xié)助患者取半臥位，監(jiān)測(cè)生命體征，放腹水速度控制在500mL/h以內(nèi)，總量不超過3000mL，避免過快放液引發(fā)肝性腦??；術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，無菌紗布覆蓋，觀察有無滲血、滲液；術(shù)后臥床休息24小時(shí)，測(cè)量腹圍、體重，記錄腹水顏色、量（本次放液2000mL，淡黃色清亮液體），及時(shí)送檢腹水常規(guī)、生化（結(jié)果提示漏出液，無感染）。液體與鈉鹽管理：根據(jù)腹水情況控制每日液體入量在1500-2000mL（包括飲水、輸液），指導(dǎo)患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水。限制鈉鹽攝入，每日鹽攝入量<2g，禁止食用咸菜、醬菜、腌制品、罐頭等，烹飪時(shí)用無鹽醬油調(diào)味；向家屬發(fā)放低鹽飲食食譜，指導(dǎo)其制作符合要求的食物。（四）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)環(huán)境安全優(yōu)化：保持病房地面干燥，拖地后放置“小心地滑”標(biāo)識(shí)；病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，清除通道障礙物；床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置，教會(huì)患者及家屬使用。夜間開啟床頭燈（光線柔和），避免光線過暗導(dǎo)致患者碰撞；將熱水瓶、水果刀等危險(xiǎn)物品放置在患者觸及不到的地方。行為與管道管理：患者意識(shí)模糊期間，專人24小時(shí)陪護(hù)，若家屬無法全程陪護(hù)，告知護(hù)士協(xié)助照看。若患者出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑使用約束帶（先取得家屬同意），約束部位墊軟布，避免壓迫血管、神經(jīng)；每2小時(shí)松解約束帶1次，活動(dòng)肢體，觀察皮膚顏色、溫度。若患者留置靜脈輸液管，采用靜脈留置針，妥善固定，貼好透明敷貼，每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液；告知患者及家屬留置管道的重要性，避免自行拔管。意外預(yù)防教育：向家屬講解患者意識(shí)障礙期間的潛在風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)其如何協(xié)助患者翻身、下床（需攙扶），避免患者單獨(dú)活動(dòng)；若患者出現(xiàn)異常行為（如撕扯衣物、哭鬧），及時(shí)通知護(hù)士，避免強(qiáng)行約束引發(fā)患者反抗受傷。（五）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理干預(yù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估：入院前3天每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯），待指標(biāo)穩(wěn)定后改為每3天1次；觀察患者有無低鉀癥狀（如乏力、腹脹、心律失常）、低鈉癥狀（如惡心、嘔吐、嗜睡），若出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。結(jié)合24小時(shí)出入量，評(píng)估液體平衡情況，若尿量過多（>2000mL/d），提醒醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量，防止電解質(zhì)進(jìn)一步流失。飲食調(diào)整：低鉀血癥時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉（每日1根）、橙子（每日1個(gè)）、土豆（每日50g）、菠菜（每日100g，煮熟后食用），每日鉀攝入約3-4g；避免進(jìn)食高糖食物（如糖果、甜點(diǎn)），防止胰島素升高促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。低鈉血癥時(shí)，限制飲水量，避免稀釋性低鈉；在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐漸增加鈉鹽攝入，如烹飪時(shí)適當(dāng)添加食鹽（從每日1g開始，逐步增至2g），避免突然大量補(bǔ)鈉引發(fā)腦水腫。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日3次，指導(dǎo)患者飯后服用，用溫水送服，避免空腹服用刺激胃腸道（如胃痛、惡心）。因患者血鉀3.3mmol/L，首日加用10%氯化鉀注射液15mL+5%葡萄糖注射液500mL靜脈滴注，滴注速度控制在20-30滴/分，嚴(yán)禁靜脈推注（防止高鉀血癥致心臟驟停）；滴注過程中詢問患者有無腹痛、麻木等不適，每小時(shí)觀察1次輸液部位，防止液體外滲。低鈉血癥遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，滴注速度40滴/分，滴注期間每30分鐘監(jiān)測(cè)1次血鈉，避免血鈉升高過快（每日升高不超過8-10mmol/L）引發(fā)腦水腫；觀察患者意識(shí)狀態(tài)，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐，立即減慢滴速并報(bào)告醫(yī)生。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”方式，向患者及家屬講解乙型病毒性肝炎的病因、傳播途徑（血液、體液傳播，日常接觸不傳播），強(qiáng)調(diào)規(guī)律抗病毒治療的重要性（如恩替卡韋片0.5mg口服，每日1次，需長(zhǎng)期服用，不可自行停藥，停藥可能導(dǎo)致病毒反彈、肝功能惡化）。用案例講解肝性腦病的常見誘因（高蛋白飲食、便秘、感染、消化道出血、使用鎮(zhèn)靜藥），結(jié)合患者此次發(fā)?。赡芘c近期進(jìn)食較多肉類有關(guān)），讓家屬理解飲食控制的必要性；發(fā)放“肝性腦病誘因預(yù)防清單”，逐條講解如何規(guī)避（如保持大便通暢、避免感冒感染、不用安定類藥物）。飲食與用藥指導(dǎo)：制定“個(gè)性化飲食計(jì)劃表”，標(biāo)注不同階段蛋白質(zhì)攝入量（如意識(shí)正常、血氨正常后每日可吃1個(gè)雞蛋、50g魚肉），列出允許與禁止食用的食物，讓家屬清晰掌握。向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)：如乳果糖需每日服用，保持每日排便2-3次，若出現(xiàn)腹瀉需告知醫(yī)生調(diào)整劑量；利尿劑不可自行增減，防止電解質(zhì)紊亂；抗病毒藥物需固定時(shí)間服用（如每日晨起空腹），忘記服藥后若距離下次服藥時(shí)間<12小時(shí)，不可雙倍補(bǔ)服。復(fù)查與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)查項(xiàng)目及時(shí)間：出院后1周復(fù)查肝功能、血氨、電解質(zhì)；1個(gè)月復(fù)查HBVDNA、血常規(guī)；3個(gè)月復(fù)查腹部超聲；以后每3-6個(gè)月定期復(fù)查1次。教會(huì)患者及家屬識(shí)別病情加重的信號(hào)（如意識(shí)模糊、黑便、嘔血、腹脹加重、發(fā)熱），告知出現(xiàn)上述癥狀需立即就診；留下科室咨詢電話，方便患者出院后答疑。依從性強(qiáng)化：與患者及家屬共同制定“治療依從性計(jì)劃”，如家屬每日提醒患者服藥，記錄服藥情況；患者每周記錄飲食種類、排便次數(shù)，復(fù)診時(shí)攜帶記錄供醫(yī)生評(píng)估。邀請(qǐng)同病種康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（如規(guī)律服藥、控制飲食后病情穩(wěn)定），增強(qiáng)患者治療信心；告知患者不規(guī)律治療的后果（如肝性腦病復(fù)發(fā)、肝功能衰竭，需肝移植），提高其重視程度。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理消化道出血預(yù)防：觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、血壓下降等癥狀，每日觀察大便顏色（若出現(xiàn)柏油樣便）、嘔吐物顏色（若出現(xiàn)咖啡色嘔吐物），及時(shí)送檢大便潛血。飲食上避免食用粗糙、堅(jiān)硬、過熱食物（如堅(jiān)果、油炸食品、熱湯），防止損傷食管胃底靜脈曲張；食物需煮軟、切碎，如肉類制成肉末、蔬菜制成菜泥。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，減少胃酸對(duì)曲張靜脈的刺激；告知患者服藥時(shí)需整片吞服，不可咀嚼（腸溶衣破壞影響藥效）。備好急救物品（三腔二囊管、止血藥物、輸血用品），若患者出現(xiàn)消化道出血，立即讓患者取平臥位、頭偏向一側(cè)（防止嘔血窒息），通知醫(yī)生，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）靜脈泵入止血，必要時(shí)行三腔二囊管壓迫止血。自發(fā)性腹膜炎預(yù)防：保持皮膚清潔，每日協(xié)助患者擦浴，尤其是腹股溝、肛周等易出汗部位，擦浴后涂抹爽身粉，防止皮膚潮濕引發(fā)感染?？谇蛔o(hù)理每日2次，用生理鹽水漱口，若患者口腔黏膜干燥，可涂抹潤(rùn)唇膏；進(jìn)食后用溫水漱口，減少口腔細(xì)菌滋生（防止細(xì)菌進(jìn)入腹腔引發(fā)感染）。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽（雙手按壓腹部，先深呼吸后用力咳嗽），每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背1次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染（肺部感染可能繼發(fā)腹腔感染）。觀察患者有無發(fā)熱（體溫>38.5℃）、腹痛（全腹壓痛、反跳痛）、腹水性質(zhì)改變（如清亮變渾濁、有臭味），每周復(fù)查腹水常規(guī)、生化，若腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×10?/L，提示可能感染，立即遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次）。肝衰竭預(yù)防：密切觀察肝功能變化，每日監(jiān)測(cè)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白，若總膽紅素持續(xù)升高（如每日升高>17.1μmol/L）、白蛋白持續(xù)下降，提示肝功能惡化，立即報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息（入院前1周），減少體力消耗，有利于肝功能恢復(fù)；臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)（如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)），防止下肢深靜脈血栓。避免使用肝毒性藥物，如對(duì)乙酰氨基酚（退燒藥）、某些抗生素（如紅霉素），告知患者就診時(shí)需告知醫(yī)生乙肝病史，避免醫(yī)生開具肝毒性藥物。遵醫(yī)囑給予保肝藥物（還原型谷胱甘肽1.2g+5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿465mg口服，每日3次），觀察藥物療效（如轉(zhuǎn)氨酶下降）及不良反應(yīng)（如皮疹、惡心）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)肝性腦病早期干預(yù)有效：患者入院時(shí)意識(shí)模糊、血氨顯著升高，護(hù)理團(tuán)隊(duì)及時(shí)通過GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行限制蛋白質(zhì)飲食、乳果糖灌腸及門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注等措施，入院第3天患者意識(shí)清晰（GCS評(píng)分15分），血氨降至65μmol/L，干預(yù)措施及時(shí)且有效，避免意識(shí)障礙進(jìn)一步加重。個(gè)性化營養(yǎng)與電解質(zhì)管理到位：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、血氨水平動(dòng)態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，同時(shí)通過靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充能量，避免過度限制蛋白質(zhì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良；電解質(zhì)管理中，結(jié)合口服與靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，密切監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，入院第4天患者血鉀升至3.6mmol/L、血鈉升至135mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正及時(shí)，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥預(yù)