國(guó)家基層糖尿病防治指南（2025年）學(xué)習(xí)與解讀糖尿病防治的權(quán)威指南與實(shí)踐目錄第一章第二章第三章指南概述與背景糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)更新綜合治療策略目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥防治管理基層實(shí)施要點(diǎn)健康管理與持續(xù)改進(jìn)指南概述與背景1.2025版修訂核心目標(biāo)強(qiáng)化早期篩查：新版指南強(qiáng)調(diào)通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大糖尿病高危人群的篩查覆蓋率，重點(diǎn)關(guān)注肥胖、家族史及妊娠糖尿病史人群，并優(yōu)化空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）的聯(lián)合檢測(cè)流程。標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑：修訂后的指南細(xì)化基層醫(yī)生對(duì)糖尿病的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確從篩查到確診的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，減少誤診率，同時(shí)整合并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如糖尿病腎病分期表）。提升患者自我管理能力：新增“患者教育模塊”，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展糖尿病知識(shí)講座，并提供個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)工具（如血糖監(jiān)測(cè)日記模板），以改善長(zhǎng)期治療依從性?；鶎庸芾泶嬖陲@著短板:當(dāng)前基層糖尿病管理呈現(xiàn)“三低一高”特征，知曉率（45%）、治療率（38%）、達(dá)標(biāo)率（30%）均低于國(guó)家2030年目標(biāo)（60%/70%/-），而并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)52%，反映早期干預(yù)不足。篩查成效初步顯現(xiàn):醴陵市DPCC項(xiàng)目篩查20,928人中異常檢出率達(dá)61%（12,774人），證明基層主動(dòng)篩查可顯著提升病例發(fā)現(xiàn)效率。標(biāo)準(zhǔn)化管理帶來(lái)改善:實(shí)施DPCC的基層中心實(shí)現(xiàn)糖尿病患者規(guī)范管理率100%（2,711人納入系統(tǒng)），印證標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)提升管理效能的關(guān)鍵作用。基層醫(yī)療防治現(xiàn)狀分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室：重點(diǎn)指導(dǎo)基層醫(yī)護(hù)人員識(shí)別急癥（如酮癥酸中毒），配備基礎(chǔ)急救藥物（胰島素注射液），并規(guī)范轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的時(shí)機(jī)和流程。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：指南針對(duì)社區(qū)醫(yī)生設(shè)計(jì)簡(jiǎn)化版診療流程圖，涵蓋常見(jiàn)病例（如2型糖尿病合并高血壓）的用藥建議和轉(zhuǎn)診指征，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（如聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定膳食計(jì)劃）。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：明確家庭醫(yī)生在長(zhǎng)期隨訪中的職責(zé)，包括每3個(gè)月評(píng)估血糖控制情況、足部神經(jīng)病變檢查及心理健康篩查（如糖尿病相關(guān)抑郁問(wèn)卷）。指南適用場(chǎng)景與對(duì)象糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)更新2.診斷標(biāo)準(zhǔn)多維性：需空腹血糖、餐后血糖或HbA1c任一指標(biāo)超標(biāo)+典型癥狀方可確診，避免單一指標(biāo)誤判。空腹血糖局限性：僅反映基礎(chǔ)狀態(tài)，約30%糖尿病患者空腹血糖正常但餐后血糖異常。HbA1c臨床優(yōu)勢(shì)：不受短期波動(dòng)影響，但血紅蛋白變異患者需改用血糖監(jiān)測(cè)。餐后血糖敏感性：能捕捉早期β細(xì)胞功能衰退，但檢測(cè)流程較復(fù)雜。尿糖輔助價(jià)值：陽(yáng)性提示血糖超腎糖閾（通?！?0mmol/L），但受腎功能影響顯著。金標(biāo)準(zhǔn)地位：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)仍是確診隱性糖尿病的最終依據(jù)。指標(biāo)名稱正常范圍糖尿病診斷閾值臨床意義空腹血糖3.9-6.1mmol/L≥7.0mmol/L反映基礎(chǔ)胰島素分泌能力，需結(jié)合癥狀診斷餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L≥11.1mmol/L評(píng)估β細(xì)胞對(duì)糖負(fù)荷反應(yīng)，對(duì)早期糖尿病敏感糖化血紅蛋白(HbA1c)4%-6%≥6.5%反映2-3個(gè)月平均血糖水平，貧血患者需謹(jǐn)慎解讀隨機(jī)血糖-≥11.1mmol/L+癥狀急診篩查指標(biāo)，需二次驗(yàn)證尿糖陰性陽(yáng)性腎糖閾個(gè)體差異大，老年人陽(yáng)性率可能增高血糖閾值臨床判定肥胖及代謝綜合征人群BMI≥28kg/m2或腰圍超標(biāo)（男性≥90cm，女性≥85cm）者，建議每年篩查空腹血糖+OGTT，尤其合并高血壓、血脂異常者。糖尿病家族史一級(jí)親屬有糖尿病史者，應(yīng)從30歲起每1-2年檢測(cè)HbA1c及空腹血糖，必要時(shí)擴(kuò)展至OGTT。妊娠糖尿病史女性既往妊娠期糖尿病或巨大兒分娩史者，產(chǎn)后6-12周需復(fù)查OGTT，之后每3年篩查一次。久坐及生活方式高危者長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)、高糖高脂飲食者，即使無(wú)癥狀也需納入社區(qū)年度篩查計(jì)劃，結(jié)合隨機(jī)血糖和HbA1c初篩。01020304高危人群篩查路徑鑒別診斷要點(diǎn)急性感染、創(chuàng)傷或手術(shù)后的短暫血糖升高，需在應(yīng)激消除后復(fù)測(cè)，避免誤診為糖尿病。應(yīng)激性高血糖如庫(kù)欣綜合征、甲亢等可導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病，需通過(guò)激素檢測(cè)（皮質(zhì)醇、TSH等）及臨床表現(xiàn)排除。其他內(nèi)分泌疾病長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等藥物可能干擾血糖代謝，需評(píng)估用藥史并調(diào)整診斷策略。藥物相關(guān)性高血糖綜合治療策略3.戒煙限酒，保證充足睡眠（7-8小時(shí)/天），并通過(guò)心理干預(yù)緩解壓力，避免情緒波動(dòng)對(duì)血糖的影響。行為習(xí)慣調(diào)整推薦低GI（血糖生成指數(shù)）飲食，控制總熱量攝入，增加膳食纖維比例，減少精制糖和飽和脂肪的攝入。合理膳食控制每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（每周2-3次），以改善胰島素敏感性。規(guī)律運(yùn)動(dòng)方案生活方式干預(yù)措施基層用藥方案選擇二甲雙胍作為一線藥物：適用于大多數(shù)2型糖尿病患者，尤其超重或肥胖患者，具有改善胰島素抵抗、降低肝糖輸出的作用。SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑：合并心血管疾病或慢性腎病的高風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先選用，兼具降糖與器官保護(hù)作用。胰島素適時(shí)啟用原則：對(duì)于口服藥控制不佳或出現(xiàn)明顯高血糖癥狀（如酮癥）的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療。年齡分層設(shè)定老年患者（≥65歲）空腹血糖目標(biāo)放寬至7.0-8.5mmol/L，中青年患者建議控制在4.4-7.0mmol/L，避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。合并心血管疾病者HbA1c≤7.5%，腎功能不全患者需結(jié)合eGFR調(diào)整目標(biāo)，避免過(guò)度嚴(yán)格導(dǎo)致不良事件。根據(jù)患者治療反應(yīng)、藥物耐受性及生活方式變化，每3-6個(gè)月評(píng)估并優(yōu)化目標(biāo)值，確保安全性與有效性平衡。并發(fā)癥差異化管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整血糖個(gè)體化控制目標(biāo)并發(fā)癥防治管理4.高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)合并高血壓、血脂異常、吸煙史或早發(fā)心血管病家族史的糖尿病患者，需每3個(gè)月評(píng)估一次心血管風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注LDL-C、血壓、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及頸動(dòng)脈超聲等指標(biāo)，定期跟蹤變化趨勢(shì)。分層干預(yù)策略對(duì)極高?；颊撸ㄈ缫汛_診冠心病）強(qiáng)化降脂（LDL-C<1.4mmol/L），中?；颊咭陨罘绞礁深A(yù)為主并定期隨訪。心血管風(fēng)險(xiǎn)分層監(jiān)控030201定期尿微量白蛋白檢測(cè)：建議糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷。腎功能評(píng)估：通過(guò)血清肌酐和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）監(jiān)測(cè)腎功能變化，eGFR＜60mL/min/1.73m2需進(jìn)一步干預(yù)。綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：結(jié)合血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行分層管理，高風(fēng)險(xiǎn)患者需縮短篩查間隔至每3-6個(gè)月。糖尿病腎病篩查流程神經(jīng)病變?cè)缙谧R(shí)別重點(diǎn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)手足麻木、刺痛感、溫度覺(jué)異常等周圍神經(jīng)病變典型癥狀，以及體位性低血壓、排尿障礙等自主神經(jīng)病變表現(xiàn)。癥狀監(jiān)測(cè)推薦使用10g尼龍絲觸覺(jué)檢查、128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)測(cè)試等簡(jiǎn)易工具進(jìn)行定期篩查，并結(jié)合神經(jīng)電生理檢查（如肌電圖）提高診斷準(zhǔn)確性。篩查工具應(yīng)用強(qiáng)調(diào)血糖、血壓、血脂的嚴(yán)格管理，同時(shí)避免吸煙、酗酒等加重神經(jīng)損傷的行為，延緩病變進(jìn)展。危險(xiǎn)因素控制基層實(shí)施要點(diǎn)5.上轉(zhuǎn)指征明確化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)血糖控制不佳（HbA1c≥9%）、出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如腎功能衰竭）的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。下轉(zhuǎn)條件規(guī)范化上級(jí)醫(yī)院在患者病情穩(wěn)定（如血糖達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥控制良好）后，應(yīng)提供詳細(xì)治療方案并轉(zhuǎn)回基層機(jī)構(gòu)，確保連續(xù)性管理。信息共享與追蹤建立電子健康檔案互通機(jī)制，轉(zhuǎn)診時(shí)需同步患者診療記錄，基層醫(yī)生需在3個(gè)工作日內(nèi)完成隨訪并記錄反饋。雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)流程個(gè)性化教育方案定期隨訪與評(píng)估家庭與社會(huì)支持根據(jù)患者的年齡、文化程度、病情嚴(yán)重程度等制定針對(duì)性的教育內(nèi)容，包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)建議等。通過(guò)定期隨訪了解患者的自我管理情況，及時(shí)調(diào)整教育策略，確?；颊哒莆毡匾闹R(shí)和技能。鼓勵(lì)家庭成員參與患者的自我管理教育，同時(shí)利用社區(qū)資源，如糖尿病互助小組，增強(qiáng)患者的依從性和信心。患者自我管理教育標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表使用指南推薦的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如FINDRISC）和并發(fā)癥篩查表，確保評(píng)估結(jié)果科學(xué)、可比。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)推廣便攜式血糖儀和連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）設(shè)備，實(shí)時(shí)記錄患者血糖波動(dòng)，輔助調(diào)整治療方案。電子健康檔案系統(tǒng)依托基層醫(yī)療信息系統(tǒng)，整合隨訪數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成趨勢(shì)分析報(bào)告，提升長(zhǎng)期管理的精準(zhǔn)性。隨訪評(píng)估工具應(yīng)用健康管理與持續(xù)改進(jìn)6.多級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立省-市-縣-鄉(xiāng)四級(jí)糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)資源整合與信息共享，提升基層診療能力。標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程制定統(tǒng)一的篩查、診斷、治療和隨訪標(biāo)準(zhǔn)，確保區(qū)域內(nèi)糖尿病患者管理的規(guī)范性和同質(zhì)化。信息化平臺(tái)支撐依托區(qū)域健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)糖尿病患者電子檔案動(dòng)態(tài)更新、遠(yuǎn)程會(huì)診及轉(zhuǎn)診協(xié)作。010203區(qū)域性防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)并發(fā)癥篩查覆蓋率確保糖尿病患者每年至少接受一次眼底檢查、腎功能評(píng)估及足部檢查，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥?；颊唠S訪管理率建立規(guī)范的隨訪制度，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者每3個(gè)月至少進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，并記錄管理效果。血糖控制達(dá)標(biāo)率定期監(jiān)測(cè)患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，評(píng)估血糖控制效果，目標(biāo)值為HbA1c<7%或個(gè)體化調(diào)整。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)長(zhǎng)