全國(guó)高職高專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)“十三五”規(guī)劃教材第3章兒童急救兒童保健和兒科疾病診治原則畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校匡萍

主要內(nèi)容第1節(jié)兒童保健第2節(jié)兒科病史與體格檢查第3節(jié)兒科疾病治療原則第4節(jié)小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法1．了解新生兒疾病篩查和新生兒家庭訪視制度。2．熟悉各年齡期兒童保健的重點(diǎn)、兒童藥量計(jì)算方法及新生兒用藥特點(diǎn)及藥物治療原則。3．掌握兒童計(jì)劃免疫種類(lèi)和預(yù)防接種實(shí)施程序、兒童體液平衡的特點(diǎn)及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的臨床表現(xiàn)。4．學(xué)會(huì)嬰兒被動(dòng)操和幼兒體操、兒科病史采集與體格檢查的方法及兒科常用補(bǔ)液溶液的配制和液體療法。5．能夠指導(dǎo)家長(zhǎng)給兒童進(jìn)行定期健康檢查，能與患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通和交流，以確保病史采集的有效性和體格檢查的正確性。學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)兒童保健童

兒童保健為兒科學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，同屬于兩者的分支，是以預(yù)防為主，結(jié)合醫(yī)療、科研、教養(yǎng)等各方面的工作，為保障和促進(jìn)小兒健康成長(zhǎng)的綜合性?xún)嚎品乐吾t(yī)學(xué)。兒童保健的定義一、各年齡期兒童的保健重點(diǎn)1．預(yù)防遺傳性疾病與先天畸形2．保證充足營(yíng)養(yǎng)3．給予良好的生活環(huán)境，避免環(huán)境污染4．加強(qiáng)對(duì)高危新生兒的監(jiān)護(hù)（一）胎兒期及圍生期（二）新生兒期1．出生時(shí)的護(hù)理2．新生兒居家保健3．家庭訪視（1）訪視的目的

（2）訪視的時(shí)間、次數(shù)（3）訪視內(nèi)容訪視的時(shí)間、次數(shù)1、初訪：新生兒出生后2天內(nèi)（或出院回家后1～2天內(nèi)）2、周訪、半月訪：生后5～7天、10～14天各1次3、滿月訪：生后28天（27～28天）訪視內(nèi)容1、了解基本情況2、詳細(xì)全面體格檢查3、指導(dǎo)日常護(hù)理4、預(yù)防疾病和意外5、早期教育（三）嬰兒期1、合理喂養(yǎng)2、日常護(hù)理3、預(yù)防疾病和意外4、早期教育5、體格鍛煉

（四）幼兒期1、合理營(yíng)養(yǎng)2、日常護(hù)理3、預(yù)防疾病和意外4、早期教育5、體格鍛煉（五）學(xué)齡前期1、合理營(yíng)養(yǎng)2、日常護(hù)理3、預(yù)防疾病和意外4、早期教育5、體格鍛煉

（六）學(xué)齡期1、合理營(yíng)養(yǎng)2、日常護(hù)理3、預(yù)防疾病和意外4、教育5、體格鍛煉（七）青春期1、合理營(yíng)養(yǎng)2、日常護(hù)理3、教育法制、品德、心理、衛(wèi)生、性知識(shí)教育4、預(yù)防疾病和意外5、體格鍛煉二、兒童保健的具體措施（一）護(hù)理（二）營(yíng)養(yǎng)（三）計(jì)劃免疫(三)計(jì)劃免疫1.概念計(jì)劃免疫是根據(jù)免疫學(xué)原理、兒童的免疫特點(diǎn)和傳染病疫情的監(jiān)控情況制定的免疫程序，有計(jì)劃、有目的地將生物制品接種到兒童群體中，以確保兒童獲得可靠的抵抗疾病的能力，從而達(dá)到預(yù)防、控制和消滅傳染病的目的，核心是預(yù)防接種。主動(dòng)免疫定義：指給易感者接種特異性抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體或致敏淋巴細(xì)胞，從而獲得相應(yīng)的免疫力特點(diǎn)：需經(jīng)一定期限才產(chǎn)生抗體，抗體持續(xù)時(shí)間久（為1～5年）常用制劑：菌苗、疫苗、類(lèi)毒素等被動(dòng)免疫定義：是指給人體注射含特異性抗體的免疫血清或細(xì)胞因子等制劑，使之立即獲得免疫力，主要用于暫時(shí)預(yù)防或治療特點(diǎn)：免疫效果產(chǎn)生快，維持時(shí)間短暫（約3周）常用制劑：特異性免疫性血清、丙種球蛋白、胎盤(pán)球蛋白等2.免疫方式與常用制劑3.免疫程序1歲內(nèi)兒童需完成的基礎(chǔ)計(jì)劃免疫乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗根據(jù)流行地區(qū)和季節(jié)或家長(zhǎng)意愿可接種的疫苗流行性出血熱疫苗、炭疽疫苗、鉤端螺旋體病疫苗、風(fēng)疹疫苗、水痘疫苗、流感疫苗和肺炎疫苗等兒童計(jì)劃免疫程序年齡接種疫苗出生卡介苗乙肝疫苗1個(gè)月乙肝疫苗2個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎疫苗3個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎疫苗百白破疫苗4個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎疫苗百白破疫苗5個(gè)月百白破疫苗6個(gè)月乙肝疫苗8個(gè)月麻疹疫苗1.5～2歲百白破疫苗復(fù)種4歲脊髓灰質(zhì)炎疫苗復(fù)種7歲麻疹疫苗復(fù)種百白破疫苗復(fù)種預(yù)防接種的準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)環(huán)境及心理準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)行免疫程序嚴(yán)格掌握禁忌證：急性傳染病、慢性消耗性疾病、活動(dòng)性肺結(jié)核、先天性免疫缺陷疾病、過(guò)敏性疾病、肝腎疾病及發(fā)熱者；正在接受免疫抑制劑治療者；近1個(gè)月內(nèi)注射過(guò)免疫球蛋白者嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌操作原則接種后告知預(yù)防接種的反應(yīng)與處理一般反應(yīng)異常反應(yīng)表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等局部反應(yīng)發(fā)熱等全身反應(yīng)過(guò)敏性休克暈針過(guò)敏性皮疹全身感染處理局部熱敷休息、對(duì)癥、多飲水平臥、立即搶救平臥、休息、飲開(kāi)水或糖水用抗組胺藥抗感染（四）兒童心理衛(wèi)生1．習(xí)慣的培養(yǎng)2．社會(huì)適應(yīng)性的培養(yǎng)3．父母和家庭對(duì)小兒心理健康的作用

（五）定期健康檢查（六）體格鍛煉（七）意外事故預(yù)防第二節(jié)兒科病史與體格檢查一、病史采集和記錄1、一般項(xiàng)目

患兒姓名、性別、年齡、種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及其他聯(lián)系方式、病史敘述者與患兒的關(guān)系以及病史的可靠程度。2、主訴：患兒就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

例如：“間歇腹痛3天”、“持續(xù)發(fā)燒5天”3．現(xiàn)病史：起病情況、主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過(guò)。

要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)小兒病后的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等和其他系統(tǒng)的癥狀。4．個(gè)人史（其內(nèi)容最具兒科特點(diǎn)）（1）出生史（2）喂養(yǎng)史（3）生長(zhǎng)發(fā)育史（4）預(yù)防接種史5．既往史

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往患過(guò)的疾病、患病時(shí)間和治療結(jié)果。著重了解傳染病史，有無(wú)藥物或食物過(guò)敏史。在年長(zhǎng)兒或病程較長(zhǎng)的疑難病例，應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。6．家族史

家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性疾病或急、慢性傳染病患者。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）必要時(shí)要詢(xún)問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境等。二、體格檢查（一）體格檢查的注意事項(xiàng)（二）檢查方法（三）體格檢查記錄方法結(jié)果記錄應(yīng)按一般狀況、一般測(cè)量、皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門(mén)和外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)的順序書(shū)寫(xiě)，不僅陽(yáng)性體征要記錄，重要的陰性體征結(jié)果也要記錄。第三節(jié)兒科疾病治療原則一、小兒用藥的主要特點(diǎn)二、小兒用藥選擇1．抗感染藥物2．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用3．鎮(zhèn)靜止驚藥4．止咳平喘藥5．瀉藥和止瀉藥6．其他藥物的選擇三、給藥方法1．口服法2．注射法3．外用藥4．其他方法四、藥物劑量計(jì)算1．按體重計(jì)算:最常用、最基本的計(jì)算方法每日（次）劑量=體重（kg）×每日（次）每千克體重所需藥量2．按體表面積計(jì)算3．按年齡計(jì)算4．按成人劑量折算第四節(jié)小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法

一、小兒液體平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量與分布年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多，間質(zhì)液的比例越高。（二）小兒水代謝的特點(diǎn)年齡越小，水的需要量相對(duì)越多，出入量相對(duì)愈多。（三）小兒體液調(diào)節(jié)的特點(diǎn)小兒腎功能發(fā)育尚未成熟，易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。不同年齡小兒體液總量及分布年齡體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45二、液體療法（一）兒科常用溶液及其配制1．非電解質(zhì)溶液

常用溶液：5%葡萄糖和10%葡萄糖溶液。張力：視為無(wú)張力的溶液。作用：供給水分和熱量。2．電解質(zhì)溶液(1)0.9%氯化鈉溶液（NS）：等滲液(2)復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏液）：等滲液(3)堿性溶液（1.4%碳酸氫鈉、1.87%乳酸鈉）：等滲液(4)10%氯化鉀溶液:0.9％氯化鈉溶液(生理鹽水):等張

不宜長(zhǎng)期或大量輸入,每升含Na+和Cl-各為154mmol，Na+、Cl-的比例為1：1，與血漿鈉(142mmol)和氯(103mmol)的比例不同，即氯的含量比血漿高，若長(zhǎng)期或大量補(bǔ)給，可致血氯增高，導(dǎo)致高氯性酸中毒復(fù)方氯化鈉溶液張力：等張成分：0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀、0.03%氯化鈣,也不宜長(zhǎng)期或大量輸入.優(yōu)點(diǎn)：減少低鉀、低鈣的發(fā)生補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)：①見(jiàn)尿補(bǔ)鉀②口服補(bǔ)鉀安全、方便。③靜脈滴注時(shí)一般稀釋成0.2%濃度，不超過(guò)0.3%（即每100ml液體中加入10%氯化鉀不能超過(guò)3ml）。④全日總量一般為100～300mg/kg（即10%氯化鉀1～3ml/kg）。⑤補(bǔ)鉀時(shí)滴注的速度不宜過(guò)快，每日補(bǔ)鉀總量應(yīng)在8小時(shí)以上滴入。⑥連續(xù)補(bǔ)4～6天。⑦絕對(duì)不能靜脈推注。10%氯化鉀溶液3．混合溶液（組成、張力及用途）溶液種類(lèi)0.9%氯化鈉溶液（份）5%或10%葡萄糖溶液（份）1.4%碳酸氫鈉溶液或1.87%乳酸鈉溶液（份）張力（張）用途1:1液11

1/2輕中度等滲脫水1:2液12

1/3高滲性脫水1:4液14

1/5高滲性脫水2:1液2

1等張重度或低滲脫水2:3:1液2311/2輕中度等滲性脫水4:3:2液4322/3中度或低滲性脫水維持液14

1/5肺炎發(fā)熱維持輸液4．口服補(bǔ)液鹽溶液ORS的配方：用氯化鈉2.6g、枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、葡萄糖13.5g加溫開(kāi)水1000ml配制而成適用于輕、中度脫水而無(wú)頻繁嘔吐或明顯腹脹的患兒。禁忌癥：頻繁嘔吐、明顯腹脹、休克、心腎功能不全、新生兒和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）液體療法目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體的生理功能。基本要求：補(bǔ)其所失、供其所需、糾其所偏基本方法：三定（定量、定性、定速）、三先（先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡）和三補(bǔ)（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)酸補(bǔ)堿、防驚補(bǔ)鈣）補(bǔ)液的方法包括口服補(bǔ)液法和靜脈補(bǔ)液法。1.口服補(bǔ)液法用量輕度脫水50ml/kg中度脫水80ml/kg注意事項(xiàng)在服用ORS期間可繼續(xù)喂奶和喝水，密切觀察病情變化，若患兒病情加重，應(yīng)及時(shí)改為靜脈補(bǔ)液。2.靜脈補(bǔ)液法第1天補(bǔ)液輸液方案制定（1）定量定總量：輕度脫水90～120ml/kg，中度脫水120～150ml/kg，重度脫水150～180ml/kg。（補(bǔ)液總量包括累計(jì)損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量)（1）定量①累積損失量:根據(jù)脫水程度而定輕度脫水30～50ml/kg，中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg。②繼續(xù)損失量

腹瀉患兒一般按10～40ml/kg計(jì)算。③生理需要量禁食水的患兒生理需要量一般按60～80ml/kg計(jì)算。（2）定性即決定補(bǔ)充多少?gòu)埩Φ囊后w①累計(jì)損失量低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液;等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液;高滲性脫水補(bǔ)1/3～1/5張含鈉液。

對(duì)伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，應(yīng)快速輸入2:1等張含鈉液，可快速擴(kuò)充血容量按20ml/kg計(jì)算（≤300ml）,于0.5～1小時(shí)輸入。②繼續(xù)損失量一般用1/3～1/2張含鈉液③生理需要量一般用1/3～1/5張含鈉液（3）定速即決定輸液的速度擴(kuò)容:0.5～1小時(shí)輸入；累積損失量（包括擴(kuò)容的量）在8～12小時(shí)補(bǔ)足，約每小時(shí)8～10ml/kg；繼續(xù)損失量和生理需要量在剩下的12～16小時(shí)輸入，約每小時(shí)5ml/kg（4）糾正酸中毒輕度酸中毒不必單獨(dú)給予堿性溶液；中度以上酸中毒，首選碳酸氫鈉。按下列公式計(jì)算：5%碳酸氫鈉的ml數(shù)=（-BE）×0.5×體重（kg）重度酸中毒,可按5%碳酸氫鈉5ml/kg計(jì)算用量，先給一半，稀釋成1.4%的濃度輸入，4小時(shí)后根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果酌情使用。（5）糾正低血鉀（6）糾正低血鈣

佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良患兒常規(guī)補(bǔ)鈣，其余患兒在輸液的過(guò)程中出現(xiàn)驚厥及時(shí)補(bǔ)鈣。（7）糾正低血鎂

驚厥患兒補(bǔ)鈣無(wú)效要考慮低血鎂的可能,用25%硫酸鎂按每次0.1mg/kg，深部肌內(nèi)注射.（8）補(bǔ)充能量

第2天后的輸液

因脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂