作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械膽?yīng)用演講人##一、引言：醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)偟默F(xiàn)實(shí)困境與革新需求在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革縱深推進(jìn)、DRG/DIP支付方式全面覆蓋的背景下，醫(yī)院成本管理已從粗放式走向精細(xì)化。間接費(fèi)用作為醫(yī)院總成本的重要組成部分（通常占30%-50%），其分?jǐn)偟目茖W(xué)性直接影響醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、科室績(jī)效考核、醫(yī)保支付談判及資源配置效率。然而，傳統(tǒng)間接費(fèi)用分?jǐn)偡椒ǎㄈ绨词杖氡壤?、工時(shí)或科室人數(shù)分?jǐn)偅┐嬖诿黠@的“一刀切”弊端——往往以單一標(biāo)準(zhǔn)將管理、后勤、輔助科室等間接成本強(qiáng)制分配至臨床科室，既無法反映不同醫(yī)療服務(wù)對(duì)資源的真實(shí)消耗，又易導(dǎo)致成本扭曲：簡(jiǎn)單項(xiàng)目成本被高估、復(fù)雜項(xiàng)目成本被低估，進(jìn)而誤導(dǎo)管理決策。筆者在參與某三甲醫(yī)院成本核算體系優(yōu)化項(xiàng)目時(shí)，曾遇到這樣的案例：骨科開展一臺(tái)復(fù)雜脊柱融合術(shù)，傳統(tǒng)分?jǐn)偡椒ㄏ缕溟g接費(fèi)用僅占直接成本的15%；而同樣分?jǐn)傔壿嬒拢T診患者的常規(guī)化驗(yàn)間接成本占比卻高達(dá)35%。##一、引言：醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)偟默F(xiàn)實(shí)困境與革新需求這種“倒掛”現(xiàn)象暴露了傳統(tǒng)方法的局限性——它忽視了不同作業(yè)（如手術(shù)準(zhǔn)備、病歷管理、設(shè)備維護(hù)）對(duì)資源的差異化消耗。作業(yè)成本法（Activity-BasedCosting，ABC）作為一種以“作業(yè)”為核心的成本管理工具，通過“資源-作業(yè)-成本對(duì)象”的追溯路徑，恰好能破解這一難題。本文將從理論基礎(chǔ)、實(shí)施路徑、實(shí)踐成效及優(yōu)化方向四個(gè)維度，系統(tǒng)探討作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械膽?yīng)用邏輯與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院精細(xì)化成本管理提供參考。##二、作業(yè)成本法的理論基礎(chǔ)與醫(yī)院適用性分析###（一）作業(yè)成本法的核心內(nèi)涵與邏輯框架作業(yè)成本法起源于20世紀(jì)80年代的制造業(yè)，其核心思想是“產(chǎn)品消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”。與傳統(tǒng)成本法以“產(chǎn)品”為直接成本對(duì)象不同，ABC將“作業(yè)”作為連接資源與成本對(duì)象的橋梁，通過識(shí)別所有作業(yè)活動(dòng)，確定資源動(dòng)因（將資源消耗分配至作業(yè)的依據(jù)）和作業(yè)動(dòng)因（將作業(yè)成本分配至成本對(duì)象的依據(jù)），最終實(shí)現(xiàn)成本“因果追溯”的精準(zhǔn)化。其邏輯框架可概括為三個(gè)步驟：1.資源歸集：將醫(yī)院消耗的資源（如人力成本、設(shè)備折舊、水電費(fèi)、辦公用品等）按類別歸集至資源庫；2.作業(yè)分配：通過資源動(dòng)因（如行政人員工時(shí)、設(shè)備運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)、科室面積等）將資源成本分配至具體作業(yè)（如“手術(shù)器械準(zhǔn)備”“病歷復(fù)印”“藥品配送”等）；##二、作業(yè)成本法的理論基礎(chǔ)與醫(yī)院適用性分析3.成本對(duì)象歸集：通過作業(yè)動(dòng)因（如手術(shù)臺(tái)次、門診人次、住院床日等）將作業(yè)成本分配至最終成本對(duì)象（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、科室等）。這一框架的本質(zhì)是“間接成本直接化”，通過細(xì)化成本動(dòng)因，將傳統(tǒng)方法中“模糊分?jǐn)偂钡拈g接費(fèi)用轉(zhuǎn)化為“可追溯、可計(jì)量”的作業(yè)成本，從而提升成本信息的準(zhǔn)確性。###（二）醫(yī)院間接費(fèi)用的構(gòu)成特征與分?jǐn)偼袋c(diǎn)醫(yī)院間接費(fèi)用是指不直接用于某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，但為保障醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)所發(fā)生的共同性費(fèi)用，主要包括三大類：1.行政后勤費(fèi)用：包括管理人員薪酬、辦公經(jīng)費(fèi)、差旅費(fèi)、綠化保潔費(fèi)等；2.醫(yī)療輔助費(fèi)用：包括醫(yī)技科室（檢驗(yàn)、放射、病理等）的設(shè)備折舊、耗材、人員成本，以及供應(yīng)室、洗衣房、被服中心等后勤保障部門的費(fèi)用；##二、作業(yè)成本法的理論基礎(chǔ)與醫(yī)院適用性分析3.公共設(shè)施費(fèi)用：包括醫(yī)院公共區(qū)域（門診大廳、走廊、停車場(chǎng)等）的水電費(fèi)、維修費(fèi)，以及大型醫(yī)療設(shè)備（如CT、MRI）的共享折舊費(fèi)等。這些費(fèi)用的分?jǐn)偼袋c(diǎn)集中體現(xiàn)在“三性矛盾”：-消耗的多樣性：不同醫(yī)療服務(wù)對(duì)間接資源的消耗差異顯著——例如，急診科需24小時(shí)值守，其人力資源消耗遠(yuǎn)超普通門診；外科手術(shù)的器械準(zhǔn)備、麻醉配合等作業(yè)消耗遠(yuǎn)高于內(nèi)科藥物治療。-分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)的單一性：傳統(tǒng)方法多采用“收入占比”“人員數(shù)”等單一標(biāo)準(zhǔn)，無法匹配資源消耗的多樣性，導(dǎo)致“高消耗項(xiàng)目低分?jǐn)偂⒌拖捻?xiàng)目高分?jǐn)偂钡你Ｕ摗?成本信息的滯后性：傳統(tǒng)分?jǐn)偠嘣谠履┗蚣灸┻M(jìn)行，且缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，難以滿足DRG/DIP支付下“實(shí)時(shí)成本監(jiān)控”的管理需求。##二、作業(yè)成本法的理論基礎(chǔ)與醫(yī)院適用性分析###（三）作業(yè)成本法在醫(yī)院的適用性優(yōu)勢(shì)基于醫(yī)院間接費(fèi)用的特征及分?jǐn)偼袋c(diǎn)，ABC展現(xiàn)出三大核心優(yōu)勢(shì)：1.精準(zhǔn)匹配資源消耗：通過識(shí)別“手術(shù)臺(tái)次”“檢查人次”“護(hù)理時(shí)數(shù)”等多樣化作業(yè)動(dòng)因，實(shí)現(xiàn)“消耗多少、分?jǐn)偠嗌佟钡囊蚬峙洌鉀Q傳統(tǒng)方法“一刀切”的扭曲問題。2.支持精細(xì)化管理決策：ABC不僅能提供科室、項(xiàng)目的成本數(shù)據(jù)，還能通過作業(yè)分析（如“非增值作業(yè)識(shí)別”）優(yōu)化流程——例如，某醫(yī)院通過ABC發(fā)現(xiàn)“病歷重復(fù)打印”作業(yè)年消耗成本50萬元，通過推行電子病歷無紙化，該作業(yè)成本直接歸零。3.適配醫(yī)保支付改革：DRG/DIP支付的核心是“病種成本核算”，ABC通過將間接費(fèi)用分?jǐn)傊辆唧w病種（如“肺炎”“闌尾炎”），為病種成本標(biāo)準(zhǔn)制定、醫(yī)保結(jié)余留用提供數(shù)據(jù)支撐。##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑###（一）階段一：作業(yè)識(shí)別與作業(yè)中心構(gòu)建——間接費(fèi)用分?jǐn)偟摹盎弊鳂I(yè)識(shí)別是ABC實(shí)施的第一步，也是關(guān)鍵基礎(chǔ)。所謂“作業(yè)”，是指醫(yī)院內(nèi)部為完成某項(xiàng)特定任務(wù)而發(fā)生的活動(dòng)。作業(yè)識(shí)別需遵循“成本效益原則”和“重要性原則”——既要全面覆蓋所有間接活動(dòng)，又要避免過度細(xì)化導(dǎo)致實(shí)施成本過高。具體實(shí)施步驟如下：####1.作業(yè)識(shí)別的方法與原則作業(yè)識(shí)別通常采用“訪談法+流程分析法”：-訪談法：通過與臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、行政后勤人員訪談，梳理各崗位的核心活動(dòng)（如“掛號(hào)收費(fèi)”對(duì)應(yīng)“掛號(hào)作業(yè)”，“手術(shù)器械準(zhǔn)備”對(duì)應(yīng)“術(shù)前準(zhǔn)備作業(yè)”）；##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑-流程分析法：繪制醫(yī)療服務(wù)流程圖（如“患者就診流程”“手術(shù)準(zhǔn)備流程”），拆解其中的關(guān)鍵活動(dòng)節(jié)點(diǎn)，確保無遺漏。識(shí)別過程中需遵循四大原則：-價(jià)值性原則：區(qū)分“增值作業(yè)”（直接為患者創(chuàng)造價(jià)值的活動(dòng)，如“手術(shù)操作”“診斷治療”）和“非增值作業(yè)”（不創(chuàng)造價(jià)值但必要的活動(dòng)，如“數(shù)據(jù)錄入”）及“無效作業(yè)”（完全不創(chuàng)造價(jià)值的活動(dòng)，如“重復(fù)審批”）；-可操作性原則：作業(yè)名稱需清晰、具體，避免“管理費(fèi)用”“后勤費(fèi)用”等籠統(tǒng)表述；-獨(dú)立性原則：作業(yè)之間邊界明確，避免交叉重疊（如“藥品配送”與“耗材配送”應(yīng)分列為不同作業(yè)）；-成本相關(guān)性原則：優(yōu)先識(shí)別間接費(fèi)用占比高的作業(yè)（如“設(shè)備維護(hù)”“消毒供應(yīng)”）。##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑####2.作業(yè)中心的分類與構(gòu)建01將性質(zhì)相近、資源消耗關(guān)聯(lián)度高的作業(yè)合并為“作業(yè)中心”，可簡(jiǎn)化管理流程。醫(yī)院作業(yè)中心通常分為四大類：02-臨床作業(yè)中心：直接面向患者的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，如“門診診療”“住院護(hù)理”“手術(shù)操作”“檢查檢驗(yàn)”；03-醫(yī)技作業(yè)中心：為臨床提供技術(shù)支持的輔助活動(dòng)，如“影像檢查”“實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)”“病理診斷”“藥劑調(diào)配”；04-管理作業(yè)中心：醫(yī)院行政管理活動(dòng)，如“人力資源管理”“財(cái)務(wù)管理”“科研教學(xué)管理”“醫(yī)保辦管理”；05##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑-后勤保障作業(yè)中心：保障醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)服務(wù)活動(dòng)，如“物資采購(gòu)”“設(shè)備維護(hù)”“被服洗滌”“保潔安?！薄Ｒ阅橙揍t(yī)院為例，其后勤保障作業(yè)中心進(jìn)一步細(xì)分為6個(gè)子作業(yè)中心：“醫(yī)療物資配送”（負(fù)責(zé)藥品、耗材科室間轉(zhuǎn)運(yùn)）、“設(shè)備維修”（負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備日常檢修）、“環(huán)境清潔”（負(fù)責(zé)公共區(qū)域及病房保潔）、“被服管理”（負(fù)責(zé)手術(shù)衣、患者服清洗消毒）、“餐飲服務(wù)”（負(fù)責(zé)患者及職工食堂）、“安保服務(wù)”（負(fù)責(zé)醫(yī)院安全巡邏）。###（二）階段二：資源動(dòng)因分析與資源成本分配——間接費(fèi)用“落地”作業(yè)的關(guān)鍵資源動(dòng)因是指衡量資源消耗與作業(yè)之間因果關(guān)系的量化指標(biāo)，其核心作用是將資源庫中的成本（如“行政人員工資”“水電費(fèi)”）精準(zhǔn)分配至具體作業(yè)。資源動(dòng)因的選擇需滿足“相關(guān)性”和“可獲取性”兩大標(biāo)準(zhǔn)——即動(dòng)因數(shù)據(jù)應(yīng)能真實(shí)反映資源消耗與作業(yè)的關(guān)系，且數(shù)據(jù)來源可靠（如HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)）。##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑####1.醫(yī)院主要資源的分類與資源動(dòng)因設(shè)計(jì)醫(yī)院資源按性質(zhì)可分為五類，每類資源對(duì)應(yīng)的資源動(dòng)因設(shè)計(jì)如下：|資源類別|具體內(nèi)容|資源動(dòng)因設(shè)計(jì)|案例說明||--------------------|---------------------------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------||人力資源|醫(yī)生、護(hù)士、行政、后勤等人員薪酬|作業(yè)工時(shí)/人數(shù)比例（如行政人員按各作業(yè)投入工時(shí)分配）|某行政月工資1萬元，其中“醫(yī)保審核”作業(yè)耗時(shí)60%，“科研管理”耗時(shí)40%，則“醫(yī)保審核”分?jǐn)?000元，“科研管理”分?jǐn)?000元。|##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑|固定資產(chǎn)|房屋折舊、設(shè)備折舊、辦公設(shè)備折舊|占用面積/設(shè)備工時(shí)（如房屋按科室面積分配，設(shè)備按實(shí)際運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)分配）|醫(yī)院門診大樓月折舊50萬元，其中“門診診療”科室占用面積40%，“掛號(hào)收費(fèi)”占用10%，則前者分?jǐn)?0萬元，后者分?jǐn)?萬元。|01|衛(wèi)生材料|辦公用品、清潔用品等非醫(yī)療耗材|消耗量/領(lǐng)用金額（如按各作業(yè)領(lǐng)用耗材數(shù)量分配）|“保潔作業(yè)”月領(lǐng)用清潔劑100瓶，“被服洗滌”領(lǐng)用50瓶，若清潔劑單價(jià)20元/瓶，則“保潔”分?jǐn)?000元，“被服洗滌”分?jǐn)?000元。|02|能源動(dòng)力|水費(fèi)、電費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)等|計(jì)量表讀數(shù)/設(shè)備功率（如按各作業(yè)水電表讀數(shù)分配）|“CT檢查”設(shè)備功率100kW，月運(yùn)行200小時(shí)；“MRI檢查”功率150kW，月運(yùn)行100小時(shí)，則電費(fèi)按“設(shè)備功率×運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)”比例分配。|03##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑|其他費(fèi)用|培訓(xùn)費(fèi)、維修費(fèi)、差旅費(fèi)等|直接歸集/受益人數(shù)（如培訓(xùn)費(fèi)按參訓(xùn)作業(yè)人員分配）|“人力資源管理”作業(yè)組織全院培訓(xùn)，參訓(xùn)人員中“臨床作業(yè)”占60%，“醫(yī)技作業(yè)”占40%，則培訓(xùn)費(fèi)按此比例分配。|####2.資源成本分配的實(shí)施步驟資源成本分配需依托醫(yī)院信息化系統(tǒng)（如HIS、LIS、HRP），具體步驟如下：-第一步：建立資源庫：通過財(cái)務(wù)系統(tǒng)歸集各類資源成本，形成“資源成本清單”（如“2023年10月醫(yī)院總水電費(fèi)15萬元”）；-第二步：收集資源動(dòng)因數(shù)據(jù)：從各業(yè)務(wù)系統(tǒng)提取動(dòng)因數(shù)據(jù)（如“設(shè)備運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)”從設(shè)備管理系統(tǒng)獲取，“科室面積”從后勤系統(tǒng)獲?。?；##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑-第三步：計(jì)算資源動(dòng)因分配率：公式為“資源動(dòng)因分配率=資源成本總額÷該資源動(dòng)因總量”；-第四步：分配至作業(yè)：公式為“某作業(yè)分?jǐn)傎Y源成本=該作業(yè)消耗的資源動(dòng)因量×資源動(dòng)因分配率”。以“設(shè)備維修”作業(yè)的資源分配為例：假設(shè)醫(yī)院2023年10月設(shè)備維修總成本20萬元，維修工時(shí)總量為1000小時(shí)（其中“臨床設(shè)備維修”600小時(shí)，“醫(yī)技設(shè)備維修”400小時(shí)），則“臨床設(shè)備維修”分?jǐn)偝杀?600×（20萬÷1000）=12萬元，“醫(yī)技設(shè)備維修”分?jǐn)?萬元。###（三）階段三：作業(yè)動(dòng)因分析與作業(yè)成本分配——間接費(fèi)用“落地”成本對(duì)象的最后一公里##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑作業(yè)動(dòng)因是指衡量成本對(duì)象（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、科室）對(duì)作業(yè)消耗程度的量化指標(biāo)，是作業(yè)成本分配至最終成本對(duì)象的“橋梁”。作業(yè)動(dòng)因的選擇需滿足“作業(yè)消耗的量化性”和“成本對(duì)象的相關(guān)性”——即動(dòng)因數(shù)據(jù)應(yīng)能準(zhǔn)確反映成本對(duì)象對(duì)作業(yè)的消耗量，且與成本對(duì)象的價(jià)值創(chuàng)造直接相關(guān)。####1.醫(yī)院成本對(duì)象的界定與分類醫(yī)院成本對(duì)象需根據(jù)管理目標(biāo)確定，常見的三類成本對(duì)象及其適用場(chǎng)景如下：-醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：如“闌尾炎手術(shù)”“胸部CT平掃”“血液透析”，適用于項(xiàng)目成本核算、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)；-病種（DRG/DIP組）：如“膽結(jié)石伴膽囊炎（DRG組號(hào)HR19）”“肺炎（DIP組號(hào)AD05）”，適用于醫(yī)保支付、病種成本管控；##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑-科室：如“骨科”“心血管內(nèi)科”“檢驗(yàn)科”，適用于科室績(jī)效考核、資源配置。本文以“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”和“病種”為重點(diǎn)，探討作業(yè)動(dòng)因設(shè)計(jì)。####2.作業(yè)動(dòng)因的設(shè)計(jì)與作業(yè)成本分配不同作業(yè)中心的作業(yè)動(dòng)因需匹配其作業(yè)特性，以下是醫(yī)院主要作業(yè)中心對(duì)應(yīng)的作業(yè)動(dòng)因及分配邏輯：|作業(yè)中心|典型作業(yè)|作業(yè)動(dòng)因|分配邏輯說明||--------------------|----------------------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------------|##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑No.3|臨床作業(yè)中心|門診診療|門診人次/診療時(shí)長(zhǎng)|某醫(yī)生月門診100人次，平均診療15分鐘/人，則“門診診療”作業(yè)成本按人次分配；若按診療時(shí)長(zhǎng)，則需記錄每位患者實(shí)際耗時(shí)。|||住院護(hù)理|護(hù)理時(shí)數(shù)/床日數(shù)|“特級(jí)護(hù)理”作業(yè)按實(shí)際護(hù)理時(shí)數(shù)分配，“一級(jí)護(hù)理”按床日數(shù)分配（如某患者住院長(zhǎng)10天，為一級(jí)護(hù)理，則消耗10個(gè)“一級(jí)護(hù)理”作業(yè)動(dòng)因）。|||手術(shù)操作|手術(shù)臺(tái)次/手術(shù)難度系數(shù)（如CMI值）|某月“闌尾炎手術(shù)”20臺(tái)（難度系數(shù)1.0），“脊柱融合術(shù)”10臺(tái)（難度系數(shù)3.0），則“脊柱融合術(shù)”消耗的“手術(shù)操作”作業(yè)動(dòng)因相當(dāng)于30臺(tái)（10×3.0）。|No.2No.1##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑|醫(yī)技作業(yè)中心|影像檢查（CT/MRI）|檢查部位數(shù)/掃描時(shí)間|“胸部CT”掃描1個(gè)部位耗時(shí)10分鐘，“全腹部MRI”掃描5個(gè)部位耗時(shí)30分鐘，則“全腹部MRI”消耗的“影像檢查”作業(yè)動(dòng)因是“胸部CT”的3倍（30÷10）。|||實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)|檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)/檢驗(yàn)標(biāo)本量|“血常規(guī)”3項(xiàng)/管，“生化全項(xiàng)”10項(xiàng)/管，若標(biāo)本量相同，則“生化全項(xiàng)”消耗的“實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)”作業(yè)動(dòng)因是“血常規(guī)”的10/3倍。||管理作業(yè)中心|醫(yī)保審核|審核病例數(shù)/醫(yī)保項(xiàng)目數(shù)|“醫(yī)保審核”作業(yè)按審核病例數(shù)分配（如某月審核1000份病歷，則每份病歷分?jǐn)偂搬t(yī)保審核”作業(yè)成本=總審核成本÷1000）。|123##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑||財(cái)務(wù)管理|收入金額/科室數(shù)|“財(cái)務(wù)管理”作業(yè)按各科室收入比例分配（如骨科月收入500萬，全院總收入5000萬，則骨科分?jǐn)?0%的“財(cái)務(wù)管理”作業(yè)成本）。||后勤保障作業(yè)中心|醫(yī)療物資配送|配送次數(shù)/配送距離|“藥品配送”作業(yè)按配送次數(shù)分配（如骨科手術(shù)藥品月配送50次，內(nèi)科藥品配送20次，則骨科分?jǐn)偂八幤放渌汀弊鳂I(yè)成本的50÷(50+20)）。|||消毒供應(yīng)|器械包數(shù)量/滅菌鍋次|“手術(shù)器械包”滅菌1次消耗1個(gè)“消毒供應(yīng)”作業(yè)動(dòng)因，“換藥包”滅菌1次消耗0.5個(gè)動(dòng)因（因體積、重量不同），則10個(gè)“手術(shù)器械包”消耗的動(dòng)因量=10×1=10，20個(gè)“換藥包”消耗20×0.5=10。|##三、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械木唧w應(yīng)用路徑####3.作業(yè)成本分配的實(shí)施示例以“脊柱融合術(shù)”這一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為例，假設(shè)某醫(yī)院2023年10月該手術(shù)相關(guān)間接費(fèi)用分?jǐn)傔^程如下：：確定“脊柱融合術(shù)”消耗的作業(yè)根據(jù)臨床流程，“脊柱融合術(shù)”需消耗以下作業(yè)：“術(shù)前準(zhǔn)備”（含術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估）、“手術(shù)操作”（含器械準(zhǔn)備、手術(shù)操作、麻醉配合）、“術(shù)后護(hù)理”（含病房護(hù)理、引流管護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)）、“設(shè)備使用”（含手術(shù)顯微鏡、C臂機(jī)使用）、“后勤保障”（含藥品配送、器械滅菌）。：收集各作業(yè)動(dòng)因數(shù)據(jù)|作業(yè)名稱|作業(yè)成本總額（元）|作業(yè)動(dòng)因總量|脊柱融合術(shù)消耗動(dòng)因量||--------------------|------------------------|------------------------|--------------------------||術(shù)前準(zhǔn)備|80,000|400例（各類手術(shù)總和）|20例（脊柱融合術(shù)當(dāng)月臺(tái)次）||手術(shù)操作|200,000|100臺(tái)次（各類手術(shù)總和）|10臺(tái)次||術(shù)后護(hù)理|120,000|6000護(hù)理時(shí)數(shù)|300護(hù)理時(shí)數(shù)（每臺(tái)平均30小時(shí)）|：收集各作業(yè)動(dòng)因數(shù)據(jù)|設(shè)備使用|150,000|500設(shè)備使用小時(shí)|100小時(shí)（每臺(tái)平均10小時(shí)）||后勤保障|50,000|500配送/滅菌次數(shù)|50次（每臺(tái)平均5次）|：計(jì)算作業(yè)動(dòng)因分配率-設(shè)備使用分配率=150,000÷500=300元/設(shè)備小時(shí)-手術(shù)操作分配率=200,000÷100=2000元/臺(tái)次-術(shù)后護(hù)理分配率=120,000÷6000=20元/護(hù)理時(shí)數(shù)-后勤保障分配率=50,000÷500=100元/次-術(shù)前準(zhǔn)備分配率=80,000÷400=200元/例：計(jì)算“脊柱融合術(shù)”分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用=20×200+10×2000+300×20+100×300+50×100=4,000+20,000+6,000+30,000+5,000=65,000元若該手術(shù)直接成本（含耗材、醫(yī)生護(hù)士勞務(wù)）為135,000元，則總成本=135,000+65,000=200,000元。相比傳統(tǒng)方法（若按收入比例分?jǐn)?，間接費(fèi)用僅45,000元），ABC更真實(shí)反映了復(fù)雜手術(shù)的資源消耗，為DRG/DIP支付下的“合理虧損”或“合理結(jié)余”提供了數(shù)據(jù)支撐。###（四）階段四：成本核算結(jié)果應(yīng)用與反饋——從“數(shù)據(jù)”到“決策”的價(jià)值轉(zhuǎn)化：計(jì)算“脊柱融合術(shù)”分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用作業(yè)成本法并非僅為“核算成本”，其核心價(jià)值在于通過精準(zhǔn)的成本數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理決策。醫(yī)院需建立“核算-分析-優(yōu)化-反饋”的閉環(huán)管理機(jī)制，將間接費(fèi)用分?jǐn)偨Y(jié)果應(yīng)用于以下場(chǎng)景：####1.科室績(jī)效考核：從“收入導(dǎo)向”到“價(jià)值創(chuàng)造”傳統(tǒng)科室考核多側(cè)重“收入”“利潤(rùn)”，易導(dǎo)致“高收益項(xiàng)目過度開展、基礎(chǔ)服務(wù)忽視”。ABC通過將間接費(fèi)用分?jǐn)傊量剖?，可核算出“科室完全成本”（含直接成?分?jǐn)傞g接成本），進(jìn)而計(jì)算“科室邊際貢獻(xiàn)率”（邊際貢獻(xiàn)÷收入），引導(dǎo)科室關(guān)注“資源消耗-價(jià)值創(chuàng)造”的匹配度。例如：-某醫(yī)院通過ABC發(fā)現(xiàn)“體檢中心”收入占比15%，但分?jǐn)傞g接成本占比25%（因占用大量人力資源和場(chǎng)地），邊際貢獻(xiàn)率為負(fù)，需優(yōu)化體檢套餐或壓縮場(chǎng)地成本；：計(jì)算“脊柱融合術(shù)”分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用-“骨科”雖然耗材成本高，但手術(shù)難度大、作業(yè)動(dòng)因消耗多，邊際貢獻(xiàn)率達(dá)35%，在資源配置上可予以傾斜。####2.醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與醫(yī)保談判：從“成本模糊”到“有據(jù)可依”在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中，ABC可為“技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”定價(jià)提供依據(jù)——例如，傳統(tǒng)定價(jià)中“手術(shù)操作”項(xiàng)目?jī)r(jià)格僅考慮直接成本，ABC通過分?jǐn)偂靶g(shù)前準(zhǔn)備”“設(shè)備使用”等間接成本，可真實(shí)反映“全成本”，推動(dòng)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。在醫(yī)保談判中，ABC核算的病種成本可作為“支付標(biāo)準(zhǔn)”的底線，避免醫(yī)院因成本倒掛而虧損。####3.作業(yè)流程優(yōu)化：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”通過作業(yè)分析（ActivityAnalysis），醫(yī)院可識(shí)別“非增值作業(yè)”并予以消除。例如：：計(jì)算“脊柱融合術(shù)”分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用-某醫(yī)院通過ABC發(fā)現(xiàn)“紙質(zhì)病歷流轉(zhuǎn)”作業(yè)年消耗成本80萬元（含打印、傳遞、存儲(chǔ)時(shí)間），且不直接為患者創(chuàng)造價(jià)值，遂推行電子病歷無紙化，該作業(yè)成本歸零；-“藥品請(qǐng)領(lǐng)-配送”作業(yè)因流程繁瑣（臨床科室→藥劑科→藥庫→科室），月均消耗120次配送作業(yè)，通過建立“臨床科室-藥庫”直供模式，配送次數(shù)降至50次，間接成本降低58%。####4.資源配置優(yōu)化：從“平均分配”到“重點(diǎn)保障”ABC可揭示不同作業(yè)、科室的資源消耗“痛點(diǎn)”，為資源配置提供方向。例如：-“急診科”因24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，其“夜間護(hù)理”“設(shè)備維護(hù)”作業(yè)動(dòng)因消耗遠(yuǎn)超普通科室，間接成本占比20%（而收入占比僅10%），需通過增加夜班護(hù)士編制、優(yōu)化設(shè)備維護(hù)計(jì)劃降低單位成本；：計(jì)算“脊柱融合術(shù)”分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用-“科研教學(xué)”作業(yè)成本多由管理費(fèi)用分?jǐn)偠鴣?，若醫(yī)院重視科研，可設(shè)立“科研專項(xiàng)間接費(fèi)用”，避免擠占臨床科室資源。##四、作業(yè)成本法在醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)傊械膶?shí)踐成效與挑戰(zhàn)——基于案例的反思###（一）典型案例：某三甲醫(yī)院ABC實(shí)施成效筆者曾全程參與某華中地區(qū)三甲醫(yī)院（編制床位2000張，年門診量300萬人次）的ABC體系建設(shè)，2021年啟動(dòng)間接費(fèi)用分?jǐn)偢母铮?023年全院推廣，成效顯著：####1.成本信息準(zhǔn)確性提升：間接費(fèi)用分?jǐn)傉`差率下降62%傳統(tǒng)方法下，臨床科室“抱怨”成本數(shù)據(jù)失真——骨科認(rèn)為間接費(fèi)用分?jǐn)傔^高（實(shí)際按收入分?jǐn)偅强剖杖敫邔?dǎo)致分?jǐn)偠啵?，而兒科認(rèn)為分?jǐn)傔^低（收入低但消耗大）。實(shí)施ABC后，以“病種成本”為例：：計(jì)算“脊柱融合術(shù)”分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用-“急性闌尾炎”傳統(tǒng)分?jǐn)傞g接成本3200元/例，ABC核算為2800元/例（因手術(shù)時(shí)間短、耗材少）；-“復(fù)雜先心病手術(shù)”傳統(tǒng)分?jǐn)傞g接成本1.8萬元/例，ABC核算為2.5萬元/例（含體外循環(huán)、多學(xué)科協(xié)作等高消耗作業(yè)）；-成本數(shù)據(jù)與臨床科室“感知消耗”匹配度達(dá)85%（改革前不足50%），間接費(fèi)用分?jǐn)傉`差率（以臨床科室反饋為基準(zhǔn)）從35%降至13.3%。####2.管理決策優(yōu)化：3個(gè)重點(diǎn)病種實(shí)現(xiàn)扭虧為盈通過ABC核算，該院發(fā)現(xiàn)“終末期腎病透析”病種2022年虧損（傳統(tǒng)成本核算顯示盈利），原因在于傳統(tǒng)方法未分?jǐn)偂巴肝鲈O(shè)備專用維護(hù)”“透析液配制”等間接成本。ABC顯示該病種完全成本較傳統(tǒng)成本高18%，遂通過：：計(jì)算“脊柱融合術(shù)”分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用-集中采購(gòu)?fù)肝龊牟?，降低直接成?%；1-優(yōu)化透析排班，設(shè)備利用率提升12%，間接成本分?jǐn)偨档?0%；2-2023年該病種結(jié)余120萬元，成為“虧損病種治理”的標(biāo)桿。3####3.流程效率提升：非增值作業(yè)年減少成本230萬元4通過作業(yè)分析，該院識(shí)別并優(yōu)化了5類非增值作業(yè)：5-取消“重復(fù)審批”作業(yè)（將3項(xiàng)審批簡(jiǎn)化為1項(xiàng)），年節(jié)省管理成本50萬元；6-推行“檢查結(jié)果互認(rèn)”，減少重復(fù)檢查作業(yè)，年節(jié)省檢驗(yàn)成本80萬元；7-建立“高值耗材SPD管理模式”，優(yōu)化“請(qǐng)領(lǐng)-存儲(chǔ)-配送”作業(yè)，年節(jié)省倉(cāng)儲(chǔ)及配送成本100萬元。8###（二）實(shí)施過程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略盡管ABC成效顯著，但在醫(yī)院推廣中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需針對(duì)性解決：####1.挑戰(zhàn)一：數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱，動(dòng)因數(shù)據(jù)獲取困難表現(xiàn)：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、HRP）間數(shù)據(jù)孤島嚴(yán)重，如“設(shè)備運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)”需人工記錄，“護(hù)理時(shí)數(shù)”缺乏自動(dòng)采集功能，導(dǎo)致動(dòng)因數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不及時(shí)。應(yīng)對(duì)策略：-推動(dòng)系統(tǒng)集成：升級(jí)HRP系統(tǒng)，與HIS、LIS、設(shè)備管理系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“資源消耗數(shù)據(jù)自動(dòng)抓取”（如通過設(shè)備物聯(lián)網(wǎng)模塊實(shí)時(shí)采集運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)）；-簡(jiǎn)化動(dòng)因設(shè)計(jì)：對(duì)暫無法自動(dòng)采集的動(dòng)因（如“護(hù)理時(shí)數(shù)”），采用“床日數(shù)×護(hù)理級(jí)別系數(shù)”替代（如特級(jí)護(hù)理1.5床日/天，一級(jí)護(hù)理1床日/天），在準(zhǔn)確性和成本間平衡。###（二）實(shí)施過程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略####2.挑戰(zhàn)二：?jiǎn)T工認(rèn)知偏差，實(shí)施阻力較大表現(xiàn)：臨床科室認(rèn)為“ABC增加工作量”，行政后勤科室認(rèn)為“分?jǐn)偨Y(jié)果影響科室利益”，抵觸情緒明顯。應(yīng)對(duì)策略：-高層強(qiáng)力推動(dòng)：成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的ABC實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，將成本管理納入科室年度考核；-全員培訓(xùn)宣貫：通過“成本管理沙龍”“案例分享會(huì)”等形式，讓員工理解“ABC不是‘分?jǐn)偝杀尽恰畠?yōu)化成本’”；-試點(diǎn)先行推廣：選擇1-2個(gè)代表性科室（如骨科、檢驗(yàn)科）試點(diǎn)，成功后召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，以點(diǎn)帶面降低抵觸情緒。###（二）實(shí)施過程中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略####3.挑戰(zhàn)三：實(shí)施成本高，短期投入大表現(xiàn)：ABC需投入系統(tǒng)升級(jí)、人員培訓(xùn)、流程梳理等成本，某醫(yī)院初期投入約200萬元，部分管理者認(rèn)為“短期回報(bào)不明顯”。應(yīng)對(duì)策略：-分階段實(shí)施：先在重點(diǎn)科