醫(yī)療流程記錄標(biāo)準(zhǔn)文檔（含診療步驟指引）一、適用范圍與場景本標(biāo)準(zhǔn)文檔適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診及住院患者的診療流程記錄，涵蓋初診、復(fù)診、會診及多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）等場景，適用于內(nèi)科、外科、全科、?？频瓤剖业呐R床診療環(huán)節(jié)，旨在規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，保證診療過程可追溯、可監(jiān)管。特別適用于需要詳細(xì)記錄診療全過程的醫(yī)療場景，如慢性病管理、手術(shù)前后診療、危重癥救治等。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（一）接診準(zhǔn)備階段患者身份核驗(yàn)：通過患者證件號碼/醫(yī)?？?就診卡核對患者基本信息（姓名、性別、年齡、ID號等），確認(rèn)患者身份與就診信息一致，避免接診錯(cuò)誤。病歷資料準(zhǔn)備：調(diào)取患者既往病歷（如有），知曉既往病史、過敏史、手術(shù)史、用藥史及既往檢查結(jié)果；對新患者，準(zhǔn)備空白病歷或電子病歷模板。環(huán)境與物品準(zhǔn)備：保證診室環(huán)境整潔、安靜，檢查設(shè)備（如血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等）處于備用狀態(tài)，備齊常用檢查申請單、知情同意書等文書。（二）信息采集階段主訴采集：詢問患者本次就診的主要癥狀或體征（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等），要求患者簡明扼要陳述，避免引導(dǎo)性提問，記錄不超過20字（示例：“反復(fù)咳嗽3天，伴發(fā)熱”）?，F(xiàn)病史采集：按時(shí)間順序詳細(xì)詢問疾病起病時(shí)間、誘因、主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等）、伴隨癥狀、病情演變及診治經(jīng)過（曾做檢查、用藥情況及效果），注意癥狀間的邏輯關(guān)系，避免遺漏關(guān)鍵信息。既往史與個(gè)人史采集：詢問患者既往疾病史（高血壓、糖尿病、心臟病等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史（藥物、食物、其他物質(zhì)）、個(gè)人史（吸煙、飲酒、職業(yè)暴露等）、婚育史（成年患者）、家族史（遺傳病、腫瘤病史等）。體格檢查：按照一般情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、精神狀態(tài)、發(fā)育營養(yǎng)等）、頭頸部（眼耳鼻喉、甲狀腺、淋巴結(jié)等）、胸部（心、肺）、腹部（肝、脾、腎、腸鳴音等）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等順序進(jìn)行系統(tǒng)檢查，記錄陽性體征及重要陰性體征（示例：“心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及”）。輔助檢查開具與結(jié)果獲?。焊鶕?jù)病情需要，開具血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI等）、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等輔助檢查申請單，告知患者檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)（如空腹、停藥等）；及時(shí)獲取檢查結(jié)果，危急值需立即通知患者或家屬并記錄。（三）診療決策階段初步診斷：結(jié)合主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，按照《國際疾病分類（ICD）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，診斷名稱需規(guī)范（示例：“急性上呼吸道感染”“2型糖尿病”），難以明確診斷時(shí)，可記錄“待查”并注明鑒別診斷方向。鑒別診斷：對初步診斷不明確或復(fù)雜病例，列出需鑒別的疾?。ㄊ纠骸鞍l(fā)熱待查：需與肺炎、結(jié)核病、血液系統(tǒng)疾病等鑒別”），說明鑒別依據(jù)（癥狀、體征、檢查結(jié)果的差異）。診療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，制定個(gè)體化診療方案，包括：①藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程、注意事項(xiàng)）；②非藥物治療（物理治療、手術(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練等）；③輔助檢查復(fù)查計(jì)劃；④生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動、戒煙限酒等）；⑤轉(zhuǎn)診或會診建議（如需?？圃\療）。（四）記錄書寫階段病歷內(nèi)容完整性：按《病歷書寫基本規(guī)范》要求，記錄內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)患溝通內(nèi)容等，保證無遺漏。記錄規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語，避免口語化表述；字跡清晰（手寫病歷）或格式規(guī)范（電子病歷）；修改病歷需用紅筆劃銷，注明修改原因并簽名；電子病歷需修改留痕，不可刪除原記錄。時(shí)效性要求：門診病歷需在診療結(jié)束后立即完成；急診病歷需在接診后6小時(shí)內(nèi)完成；住院病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。（五）醫(yī)患溝通階段病情告知：用通俗易懂語言向患者及家屬解釋病情、診斷依據(jù)、可能的治療效果及風(fēng)險(xiǎn)，避免使用專業(yè)術(shù)語堆砌，必要時(shí)使用圖表或模型輔助說明。治療方案溝通：詳細(xì)說明診療方案的具體內(nèi)容、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如藥物不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥等）、費(fèi)用預(yù)估及替代方案，保證患者充分理解并自主選擇。知情同意書簽署：對特殊檢查、特殊治療（手術(shù)、化療、輸血等）、臨床試驗(yàn)等，需簽署知情同意書，明確告知患者權(quán)利與義務(wù)，由患者或法定代理人簽字確認(rèn)，醫(yī)師簽字并注明日期。隨訪與復(fù)診指導(dǎo)：告知患者復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)（如用藥后反應(yīng)觀察、飲食禁忌等）、緊急情況聯(lián)系方式（如科室電話、急診流程），對慢性病患者提供隨訪計(jì)劃（示例：“每周測血糖1次，2周后復(fù)診調(diào)整降糖方案”）。（六）結(jié)束流程階段病歷整理與歸檔：將紙質(zhì)病歷按時(shí)間順序整理，填寫病歷首頁（診斷、診療經(jīng)過等）；電子病歷“保存并提交”，保證記錄至醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS/EMR）?；颊唠x院指導(dǎo)：協(xié)助患者完成繳費(fèi)、檢查預(yù)約等流程，發(fā)放健康教育資料（如疾病管理手冊、用藥指導(dǎo)單），提醒患者保管好病歷資料及檢查報(bào)告。交接與匯報(bào)：對需住院或轉(zhuǎn)科患者，與接收科室醫(yī)師進(jìn)行病情交接，記錄交接時(shí)間、內(nèi)容及雙方簽名；對危重患者，需向值班醫(yī)師匯報(bào)病情及診療經(jīng)過。三、記錄模板與填寫說明（一）門診診療記錄模板項(xiàng)目填寫內(nèi)容填寫說明患者基本信息姓名：*某；性別：男/女；年齡：歲；ID號：；聯(lián)系方式：姓名、性別、年齡與證件號碼一致，電話保證暢通，用于復(fù)診通知就診時(shí)間年月日時(shí)分精確到分鐘，記錄實(shí)際接診時(shí)間接診醫(yī)師姓名：*某；職稱：主治醫(yī)師/主任醫(yī)師需本人簽名，電子病歷自動關(guān)聯(lián)醫(yī)師信息主訴反復(fù)咳嗽3天，伴發(fā)熱簡明扼要，不超過20字，突出主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳少量白色黏痰，伴發(fā)熱（Tmax38.5℃），無胸痛、呼吸困難，自服“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。發(fā)病以來精神、食欲尚可，二便正常。按時(shí)間順序描述，包括誘因、癥狀特點(diǎn)、診治經(jīng)過、一般情況，避免遺漏關(guān)鍵信息既往史高血壓病史5年，口服“硝苯地平”控制，血壓維持在130-140/80-90mmHg；青霉素過敏，皮試陽性。重點(diǎn)記錄慢性病、過敏史、手術(shù)史，過敏需注明具體反應(yīng)體格檢查T37.8℃，P次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。分系統(tǒng)記錄，陽性體征及重要陰性體征均需描述，生命體征需記錄具體數(shù)值輔助檢查血常規(guī)（2024-05-01）：WBC12.0×10?/L，N85%，L15%；胸部X線（2024-05-01）：雙肺紋理增多，未見實(shí)質(zhì)病變。注明檢查日期、結(jié)果，異常結(jié)果需標(biāo)注（如“↑”“↓”），危急值需單獨(dú)記錄初步診斷1.急性支氣管炎2.高血壓病2級（低危組）診斷名稱規(guī)范，多診斷需按主次排序，“待查”需注明鑒別方向診療計(jì)劃1.治療：①頭孢克肟膠囊0.25gpobid3天；②復(fù)方甘草口服液10mlpotid7天；2.檢查：3天后復(fù)查血常規(guī)；3.生活：注意休息，多飲水，避免辛辣飲食；4.復(fù)診：若癥狀加重或發(fā)熱不退，2天內(nèi)復(fù)診。分條列出，藥物需注明通用名、劑量、用法、療程，非藥物措施需具體醫(yī)患溝通內(nèi)容已向患者及家屬告知病情為急性支氣管炎，需抗生素治療，可能出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，患者表示理解并同意治療方案。記錄溝通核心內(nèi)容，保證患者知情同意，必要時(shí)可記錄溝通對象（如“患者本人及配偶”）患者及家屬簽字患者簽字：___________家屬簽字：___________（若為未成年人或意識障礙患者）患者或法定代理人簽字，醫(yī)師需核對簽字人身份醫(yī)師簽字*某需手寫簽名或電子簽名，與接診醫(yī)師一致（二）填寫說明基本信息欄：患者姓名用“某”代替（如“某”），性別、年齡、ID號等需與證件一致，電話號碼隱藏中間4位，保護(hù)隱私。主訴欄：嚴(yán)格控制在20字以內(nèi)，以“主要癥狀+持續(xù)時(shí)間”為核心（如“腹痛2小時(shí)，伴嘔吐1次”），避免診斷性表述（如“胃炎待查”）?，F(xiàn)病史欄：采用“起病-癥狀-演變-診治-一般情況”結(jié)構(gòu)，時(shí)間節(jié)點(diǎn)清晰（如“1天前出現(xiàn)……，3小時(shí)后加重……”），對“不詳”信息需注明（如“具體用藥不詳”）。體格檢查欄：按“一般情況-頭頸-胸腹-脊柱四肢-神經(jīng)”順序，避免遺漏系統(tǒng)（如老年患者需增加“認(rèn)知功能評估”），陽性體征需量化（如“水腫（+）”指輕度凹陷性水腫）。診療計(jì)劃欄：藥物需寫通用名（避免商品名），劑量需準(zhǔn)確（如“5mg”而非“1片”），特殊治療（如化療）需注明方案名稱（如“GP方案：吉西他濱+順鉑”）。簽字欄：患者本人簽字優(yōu)先，無民事行為能力者由法定代理人簽字，需注明與患者關(guān)系（如“父親：*某”）；醫(yī)師簽字需清晰可辨，電子病歷需具備法律效力的電子簽名。四、關(guān)鍵注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)防控（一）信息準(zhǔn)確性管理身份核驗(yàn)雙確認(rèn)：接診時(shí)需核對患者證件號碼與就診信息，避免“張冠李戴”，尤其同名同姓患者需額外核對ID號或出生日期。病史采集完整性：對老年、語言障礙或危重患者，需通過家屬或既往病歷補(bǔ)充病史，避免關(guān)鍵信息遺漏（如過敏史、手術(shù)史）。檢查結(jié)果核對：接收輔助檢查報(bào)告時(shí)，需核對患者姓名、ID號與報(bào)告一致，避免報(bào)告錯(cuò)位；危急值（如血鉀<3.0mmol/L、血糖>22.2mmol/L）需立即電話通知患者并記錄處理時(shí)間。（二）記錄時(shí)效性與規(guī)范性及時(shí)記錄不拖延：門診病歷需在患者離診前完成初稿，避免事后補(bǔ)記導(dǎo)致細(xì)節(jié)遺忘；急診搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄搶救措施、用藥時(shí)間及效果。修改流程合規(guī)：手寫病歷修改時(shí)，需用紅筆在原記錄上劃銷（保持原記錄可辨），在旁邊注明修改內(nèi)容并簽名；電子病歷修改時(shí)，系統(tǒng)自動記錄修改時(shí)間、操作者及修改前后內(nèi)容，嚴(yán)禁刪除原記錄。術(shù)語使用標(biāo)準(zhǔn)化：采用《醫(yī)學(xué)名詞》規(guī)范術(shù)語，如“心肌梗死”而非“心?！保案哐獕骸倍恰案邏翰　?，避免使用模糊表述（如“肚子痛”需規(guī)范為“腹痛”）。（三）醫(yī)患溝通與法律合規(guī)溝通內(nèi)容留痕：對病情告知、風(fēng)險(xiǎn)溝通等重要內(nèi)容，需在病歷中記錄溝通要點(diǎn)（如“已告知手術(shù)可能出血，患者簽字確認(rèn)”），必要時(shí)可錄音錄像（需提前告知患者并簽署同意書）。知情同意書規(guī)范：特殊檢查、治療需簽署書面知情同意書，內(nèi)容需包括目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、患者權(quán)利等，不得空白或代簽；對拒絕診療的患者，需簽署《拒絕診療同意書》并記錄風(fēng)險(xiǎn)告知過程。隱私保護(hù)嚴(yán)格：病歷資料需專人保管，電子病歷設(shè)置權(quán)限分級，嚴(yán)禁泄露患者隱私（如疾病、家庭情況等）；討論患者病情時(shí)，需避開公共區(qū)域。（四）特殊人群與應(yīng)急處理特殊人群重點(diǎn)關(guān)注：老年患者：評估認(rèn)知功能（如MMSE量表）、用藥依從性，避免多重用藥（≥5種藥物需進(jìn)行藥物重整）；兒童患者：記錄體重（精確到0.1kg）用于計(jì)算藥物劑量，家長需陪同檢查并簽署知情同意；孕產(chǎn)婦：避免使用致畸藥物（如妊娠早期禁用利巴韋林），記錄末次月經(jīng)時(shí)間及孕期；危重患者：記錄搶救時(shí)間點(diǎn)（如“16:30給予腎上腺素1mgiv”），每15分鐘記錄生命體征變化。應(yīng)急流程啟動：對突發(fā)情況（如過敏性休克、心臟驟停），立即啟動應(yīng)急預(yù)案（如