(2025年)腫瘤內科題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者女性，65歲，因“干咳2月，痰中帶血1周”就診。胸部CT示右肺上葉4.2cm×3.8cm腫塊，縱隔4R區(qū)淋巴結腫大（短徑1.5cm），全身骨掃描及腹部MRI未見轉移。支氣管鏡活檢病理提示肺腺癌，PD-L1TPS65%，基因檢測示EGFR19外顯子缺失突變。根據2025年CSCO肺癌診療指南，該患者首選的一線治療方案是：A.帕博利珠單抗單藥B.奧希替尼單藥C.培美曲塞+卡鉑+帕博利珠單抗D.吉非替尼+貝伐珠單抗答案：B解析：EGFR敏感突變（如19del/L858R）的晚期NSCLC患者，無論PD-L1表達水平，優(yōu)先推薦三代EGFR-TKI（如奧希替尼）作為一線治療（I級推薦）。免疫單藥或免疫聯(lián)合化療僅用于驅動基因陰性且PD-L1高表達患者，故本題選B。2.患者男性，48歲，診斷為HER2陽性（IHC3+）、激素受體陰性乳腺癌（cT3N1M0），擬行新輔助治療。2025年NCCN指南推薦的標準方案是：A.多西他賽+環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗B.白蛋白紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗C.表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗D.吉西他濱+順鉑+曲妥珠單抗答案：B解析：HER2陽性乳腺癌新輔助治療強調雙靶（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）聯(lián)合化療，基礎化療方案推薦紫杉類（如白蛋白紫杉醇）聯(lián)合鉑類（如卡鉑），可提高pCR率（KEYNOTE-522等研究支持），故本題選B。3.患者女性，60歲，確診轉移性結直腸癌（左半結腸，原發(fā)灶已切除），基線CEA125ng/mL，CT示肝轉移灶（3枚，最大徑3cm）、肺轉移灶（2枚，最大徑2cm）?；驒z測示RAS野生型、BRAFV600E突變（+）、MSI-H（-）。根據2025年ESMO結直腸癌指南，一線治療首選方案為：A.西妥昔單抗+FOLFOXB.帕尼單抗+FOLFIRIC.伊立替康+替吉奧+貝伐珠單抗D.達拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗答案：D解析：BRAFV600E突變型mCRC（非MSI-H）患者，一線推薦雙靶（BRAF抑制劑達拉非尼+MEK抑制劑曲美替尼）聯(lián)合抗EGFR單抗（西妥昔單抗），對比傳統(tǒng)化療可顯著延長OS（如SWOGS1406研究更新數據），故本題選D。4.患者男性，55歲，胃竇腺癌（cT4aN3M0），術前分期為局部進展期。2025年中國胃癌診療指南推薦的圍手術期治療策略是：A.直接手術，術后輔助SOX方案（替吉奧+奧沙利鉑）6周期B.術前新輔助化療（FLOT方案：多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）4周期，評估后手術，術后繼續(xù)輔助化療C.術前新輔助免疫聯(lián)合化療（納武利尤單抗+XELOX），術后單藥替吉奧D.術前放療（45Gy/25f）聯(lián)合SOX方案，術后觀察答案：B解析：局部進展期胃癌（cT3-4a/N+）推薦新輔助化療，FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣）是歐洲指南首選，中國指南也將其列為I級推薦（基于FLOT4研究長期隨訪數據），故本題選B。5.患者女性，32歲，主訴“反復發(fā)熱3周，右頸部包塊2周”。查體：右頸部可觸及2枚腫大淋巴結（最大徑3cm），質硬、固定。血常規(guī)：WBC12×10?/L，L45%，Hb110g/L，PLT280×10?/L。頸部淋巴結活檢病理提示：鏡下見大量RS細胞，背景為淋巴細胞、嗜酸性粒細胞及組織細胞，免疫組化CD15（+）、CD30（+）、PAX-5（弱+）、CD20（-）。該患者最可能的診斷是：A.彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）B.結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）C.經典型霍奇金淋巴瘤（cHL）D.外周T細胞淋巴瘤（PTCL）答案：C解析：經典型霍奇金淋巴瘤的特征性細胞為RS細胞，免疫組化CD15（+）、CD30（+）、PAX-5（弱+）、CD20（-），而NLPHL的LP細胞表達CD20（+）、CD15（-），DLBCL以大B細胞浸潤為主，故本題選C。6.患者男性，70歲，肺鱗癌（cT4N2M0IIIB期），PS評分1分，基因檢測無驅動突變，PD-L1CPS30。2025年ASCO指南推薦的一線治療方案是：A.卡鉑+紫杉醇+阿替利珠單抗B.順鉑+吉西他濱C.替雷利珠單抗單藥D.多西他賽+帕博利珠單抗答案：A解析：PD-L1CPS≥1的晚期肺鱗癌（無驅動基因），一線推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（如阿替利珠單抗、帕博利珠單抗），可延長PFS和OS（KEYNOTE-407等研究支持），單藥免疫僅用于PD-L1高表達且不能耐受化療者，故本題選A。7.患者女性，45歲，乳腺癌術后3年（左乳癌改良根治術，pT2N1M0，ER（+）90%，PR（+）70%，HER2（-）），術后接受TAC方案（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺）化療6周期，序貫他莫昔芬內分泌治療2年。1月前復查發(fā)現肝轉移（2枚，最大徑2cm），骨掃描示腰椎骨轉移?；驒z測示ESR1突變（+），PIK3CA野生型。根據2025年St.Gallen共識，后續(xù)內分泌治療首選：A.依西美坦+哌柏西利B.氟維司群+阿貝西利C.來曲唑+替西羅莫司D.他莫昔芬+奧拉帕利答案：B解析：HR+、HER2-晚期乳腺癌，初始內分泌治療進展后，若存在ESR1突變，推薦氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑（如阿貝西利、哌柏西利），其中氟維司群對ESR1突變的拮抗作用更顯著（如EMERALD研究），故本題選B。8.患者男性，65歲，確診多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，ISSIII期，R-ISSII期），誘導治療選擇VRd方案（硼替佐米+來那度胺+地塞米松）4周期后達非常好的部分緩解（VGPR）。2025年中國多發(fā)性骨髓瘤診療指南推薦的鞏固治療策略是：A.繼續(xù)VRd方案至6周期，隨后沙利度胺維持B.自體造血干細胞移植（ASCT），術后來那度胺維持C.換用Dara-VTd方案（達雷妥尤單抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）繼續(xù)誘導D.局部放療（針對骨破壞灶）+帕米膦酸二鈉答案：B解析：適合移植的多發(fā)性骨髓瘤患者（年齡≤70歲，器官功能良好），誘導治療后達VGPR及以上推薦ASCT，可提高深度緩解率和無進展生存期（PFS），術后維持治療首選來那度胺（基于PRIMA研究），故本題選B。9.患者女性，50歲，因“上腹痛1月”就診，胃鏡提示胃體大彎側潰瘍型腫物（5cm×4cm），病理為低分化腺癌，HER2IHC2+，FISH檢測示HER2擴增（+）。CT示胃周淋巴結腫大（短徑1.2cm），肝、肺未見轉移。2025年CSCO胃癌指南推薦的圍手術期治療中，抗HER2治療的最佳時機是：A.術前新輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗，術后繼續(xù)曲妥珠單抗至1年B.術后輔助化療完成后開始曲妥珠單抗單藥治療1年C.僅在晚期轉移時使用曲妥珠單抗D.術前放療聯(lián)合曲妥珠單抗，術后觀察答案：A解析：HER2陽性局部進展期胃癌（可手術）推薦新輔助治療階段即聯(lián)合曲妥珠單抗（如FLOT+曲妥珠單抗），術后繼續(xù)完成1年抗HER2治療（基于Neo-TRAIN研究和KEYNOTE-811研究擴展數據），故本題選A。10.患者男性，68歲，小細胞肺癌（cT3N2M0III期），PS評分0分。2025年NCCN指南推薦的標準治療模式是：A.同步放化療（依托泊苷+順鉑+胸部放療），序貫阿替利珠單抗鞏固B.序貫放化療（先化療4周期，后放療），術后觀察C.手術切除+淋巴結清掃，術后輔助化療D.免疫單藥（阿替利珠單抗）+立體定向放療（SBRT）答案：A解析：III期小細胞肺癌（不可手術）推薦同步放化療（依托泊苷+鉑類為基礎），完成后使用阿替利珠單抗或度伐利尤單抗鞏固治療（基于PACIFIC研究及后續(xù)擴展數據），可顯著延長OS，故本題選A。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.關于晚期非小細胞肺癌（NSCLC）一線治療選擇，需考慮的關鍵因素包括：A.驅動基因狀態(tài)（如EGFR、ALK、ROS1）B.PD-L1表達水平（TPS或CPS）C.患者體力狀態(tài)（PS評分）D.組織學類型（鱗癌/非鱗癌）答案：ABCD解析：驅動基因陽性患者優(yōu)先靶向治療；驅動基因陰性者需結合PD-L1表達選擇免疫單藥、免疫聯(lián)合化療或單純化療；PS評分≥2分患者需調整治療強度；鱗癌患者需避免抗血管提供藥物（如貝伐珠單抗），故全選。2.乳腺癌內分泌治療的適用人群包括：A.ER（+）/PR（+）早期乳腺癌術后輔助治療B.ER（+）/PR（+）晚期乳腺癌一線治療C.ER（-）/PR（-）、HER2（+）乳腺癌新輔助治療D.ER（+）/PR（+）、HER2（-）乳腺癌解救治療答案：ABD解析：內分泌治療僅適用于HR陽性（ER/PR≥1%）乳腺癌，無論早期輔助、晚期一線或解救治療；HER2陽性乳腺癌需聯(lián)合抗HER2治療，故C錯誤，選ABD。3.結直腸癌轉移灶可切除性的判斷標準包括：A.轉移灶數目≤5個B.剩余肝臟體積≥30%（無肝硬化）或≥40%（肝硬化）C.肺轉移灶位于單側肺且可完全切除D.原發(fā)灶未控制（如出血、梗阻）答案：BC解析：轉移灶數目不是絕對限制（如CRLM研究顯示≥5個轉移灶仍可切除）；剩余肝體積是關鍵（無肝硬化需≥30%，肝硬化≥40%）；肺轉移灶需雙側可切除或單側可完全切除；原發(fā)灶未控制需優(yōu)先處理原發(fā)灶（如急診手術），故BC正確。4.胃癌分子分型（TCGA分類）包括以下哪些類型：A.EB病毒陽性型B.微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（MSI-H）C.基因組穩(wěn)定型（GS）D.染色體不穩(wěn)定型（CIN）答案：ABCD解析：TCGA將胃癌分為4型：EBV陽性型、MSI-H型、CIN型、GS型，指導靶向及免疫治療選擇（如MSI-H型對PD-1抑制劑敏感），故全選。5.免疫檢查點抑制劑（ICIs）相關不良反應（irAEs）的處理原則包括：A.1級毒性：密切觀察，無需激素B.2級毒性：暫停ICIs，口服潑尼松0.5-1mg/kg/dC.3級毒性：永久停用ICIs，靜脈甲潑尼龍1-2mg/kg/dD.4級毒性：立即搶救，激素沖擊治療（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）答案：ABD解析：3級毒性需暫停ICIs（而非永久停用），靜脈激素治療，若48-72小時無改善需加用英夫利昔單抗；永久停用ICIs的指征包括威脅生命的irAEs（如3級以上肺炎、結腸炎）或激素依賴，故C錯誤，選ABD。三、案例分析題（共65分）案例1（35分）：患者女性，58歲，因“咳嗽伴活動后氣促2月”就診。既往體健，無吸煙史。查體：右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。胸部CT示右肺下葉4.5cm×4.0cm腫塊（邊緣毛刺，可見胸膜牽拉征），縱隔7區(qū)淋巴結腫大（短徑1.8cm），右側少量胸腔積液。胸水細胞學檢查找到腺癌細胞。全身PET-CT示右肺下葉腫塊（SUVmax12.3）、縱隔7區(qū)淋巴結（SUVmax8.5），余部位未見FDG高代謝灶?；驒z測示EGFR20外顯子插入突變（p.A763_Y764insFQEA），PD-L1TPS5%，TMB8Mut/Mb。問題1（5分）：該患者的病理分期（AJCC第9版）是什么？答案：cT2aN2M1a（IVA期）。依據：原發(fā)灶最大徑4.5cm（T2a：3cm<T≤5cm），縱隔7區(qū)淋巴結轉移（N2：同側縱隔淋巴結），右側胸腔積液找到癌細胞（M1a：對側或同側非原發(fā)肺葉胸腔積液/心包積液）。問題2（10分）：EGFR20外顯子插入突變的治療難點及2025年推薦的一線治療方案是什么？答案：難點：EGFR20外顯子插入突變（Exon20ins）占EGFR突變的4%-12%，傳統(tǒng)EGFR-TKI（如吉非替尼、奧希替尼）結合域改變，療效差（ORR<10%）；突變類型多樣（如近環(huán)區(qū)/遠環(huán)區(qū)插入），需精準分型。2025年推薦方案：優(yōu)先選擇特異性靶向Exon20ins的藥物，如莫博賽替尼（Mobocertinib，EGFR/HER2Exon20ins抑制劑，ORR約35%）或波奇替尼（Poziotinib，ORR約27%）；若經濟條件允許，可聯(lián)合抗血管提供藥物（如貝伐珠單抗）增強療效；PD-L1低表達且TMB低，不推薦免疫單藥或聯(lián)合治療。問題3（10分）：若患者治療3月后出現呼吸困難加重，胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影（GGO），血氣分析PaO?65mmHg?？紤]何種不良反應？如何處理？答案：考慮免疫相關肺炎（若患者接受過ICI治療）或靶向藥物相關性肺炎（如莫博賽替尼）。需完善：①血清炎癥指標（CRP、PCT）；②支氣管肺泡灌洗（BALF）排除感染（如細菌、真菌、卡氏肺孢子蟲）；③肺功能（DLCO下降）。處理：①暫?？鼓[瘤治療；②經驗性廣譜抗生素（覆蓋非典型病原體）；③若排除感染，考慮激素治療（2級肺炎：潑尼松0.5-1mg/kg/d，3級及以上：甲潑尼龍1-2mg/kg/d，癥狀緩解后逐漸減量）；④氧療（維持SpO?≥92%）；⑤必要時使用免疫球蛋白或生物制劑（如英夫利昔單抗，用于激素抵抗者）。問題4（10分）：若患者經治療后疾病穩(wěn)定，2025年新型抗腫瘤藥物中，針對EGFRExon20ins的研發(fā)進展有哪些？答案：2025年研發(fā)進展包括：①新型共價抑制劑（如DZD9008，針對近環(huán)區(qū)插入突變，II期研究ORR達48%）；②非共價抑制劑（如CLN-081，高選擇性結合Exon20ins構象，腦轉移患者顱內ORR30%）；③雙特異性抗體（如Amivantamab-vmjw，EGFR-MET雙抗，已獲批用于Exon20ins，2025年擴展至聯(lián)合化療一線）；④ADC藥物（如HER3-DXd，通過靶向HER3遞送拓撲異構酶抑制劑，對EGFR-TKI耐藥患者顯示活性）。案例2（30分）：患者男性，62歲，“反復腹脹3月，黑便1周”入院。既往乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。胃鏡示胃竇部潰瘍型腫物（6cm×5cm），觸之易出血，病理為低分化腺癌，Lauren分型腸型。腹部增強CT示胃竇部腫物（侵犯漿膜層），胃周淋巴結腫大（最大徑2.5cm），肝左葉轉移灶（2枚，最大徑3cm），門脈主干未見癌栓。實驗室檢查：Hb90g/L，ALB32g/L，HBV-DNA1.2×10?IU/mL，AFP5ng/mL，CEA25ng/mL，CA19-9180U/mL。基因檢測示HER2IHC3+，MSI-L，TMB5Mut/Mb。問題1（5分）：該患者的臨床分期（AJCC第9版胃癌）是什么？答案：cT4aN2M1（IV期）。依據：腫瘤侵犯漿膜層（T4a），胃周淋巴結轉移（N2：7-15枚），肝轉移（M1）。問題2（10分）：2025年針對HER2陽性晚期胃癌的一線治療方案及分子機制是什么？答案：一線方案：曲妥珠單抗+帕妥珠單抗雙靶聯(lián)合化療（如FLOT方案：多西他賽+奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣）。分子機制：HER2（ERB