分級護(hù)標(biāo)準(zhǔn)試題及答案1.（單選）某患者術(shù)后第1天，BP86/52mmHg，HR118次/分，尿量15mL/h，CVP3cmH?O，最優(yōu)先采取的護(hù)理措施是A.立即給予高流量氧氣吸入B.快速靜脈輸注晶體液250mLC.通知醫(yī)生準(zhǔn)備升壓藥D.協(xié)助患者取半臥位休息答案：B2.（單選）對接受胰島素靜脈泵入的糖尿病酮癥酸中毒患者，下列哪項(xiàng)指標(biāo)提示必須立即停用胰島素并緊急處理A.血糖降至13.9mmol/LB.血鉀2.8mmol/LC.動脈血pH7.25D.尿酮體轉(zhuǎn)陰答案：B3.（單選）新生兒光療時，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患兒皮膚呈青銅色，最可能的原因是A.膽紅素過高B.肝功能衰竭C.青銅癥合并直接膽紅素升高D.光療燈管老化答案：C4.（單選）對行PICC置管的患者，下列哪項(xiàng)操作可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓A.每日用肝素鹽水封管B.置管側(cè)手臂每日被動上舉90°五次C.置管后立即熱敷穿刺點(diǎn)D.每周更換透明敷料并沿導(dǎo)管走向加壓按摩答案：A5.（單選）急性肺栓塞患者入院后突發(fā)呼吸困難加重，BP70/40mmHg，護(hù)士首要的搶救配合是A.立即建立雙靜脈通道，準(zhǔn)備rtPA溶栓B.給予嗎啡鎮(zhèn)靜C.協(xié)助醫(yī)生行氣管插管D.抽血查D二聚體答案：A6.（單選）對長期臥床的脊髓損傷患者，為預(yù)防自主神經(jīng)反射異常，導(dǎo)尿時應(yīng)A.快速一次性放尿B.夾閉尿管每2h放尿一次C.放尿前5min口服硝苯地平D.在無菌條件下先行肛門指檢答案：B7.（單選）下列哪項(xiàng)不是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林標(biāo)準(zhǔn)中的必備條件A.急性起病，1周內(nèi)B.雙肺浸潤影不能用胸腔積液解釋C.PaO?/FiO?≤300mmHgD.肺動脈楔壓>18mmHg答案：D8.（單選）對行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)濾器后壓力持續(xù)升高>300mmHg，首先應(yīng)A.立即更換濾器B.降低血流速C.檢查靜脈回路是否扭曲D.增加抗凝劑劑量答案：C9.（單選）對妊娠期高血壓疾病患者，硫酸鎂中毒時最先出現(xiàn)的體征是A.呼吸<12次/分B.膝腱反射消失C.尿量<100mL/4hD.血壓驟降答案：B10.（單選）對行全胃切除術(shù)后第3天患者，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清鈣1.75mmol/L，出現(xiàn)Chvostek征陽性，護(hù)士應(yīng)首先A.立即靜推10%葡萄糖酸鈣10mLB.通知醫(yī)生，準(zhǔn)備口服鈣劑C.給予維生素D口服D.協(xié)助患者床旁活動答案：A11.（單選）對行主動脈球囊反搏（IABP）患者，護(hù)理中發(fā)現(xiàn)反搏波形突然消失，最可能的原因是A.球囊破裂B.導(dǎo)管移位C.氦氣不足D.心電圖導(dǎo)聯(lián)脫落答案：B12.（單選）對急性腦卒中溶栓后患者，護(hù)士評估NIHSS評分時，下列哪項(xiàng)變化提示顱內(nèi)出血可能A.評分增加≥4分B.評分減少≥2分C.意識改善D.血壓下降答案：A13.（單選）對行胸腔閉式引流患者，水封瓶內(nèi)水柱隨呼吸上下波動約6cm，突然波動消失，患者氣促加重，首先考慮A.肺完全復(fù)張B.引流管堵塞C.負(fù)壓吸引過大D.插管脫出胸腔答案：B14.（單選）對行骨髓移植患者，層流病房空氣監(jiān)測菌落數(shù)應(yīng)A.≤1CFU/皿·30minB.≤5CFU/皿·30minC.≤10CFU/皿·30minD.≤20CFU/皿·30min答案：A15.（單選）對急性胰腺炎患者，下列哪項(xiàng)指標(biāo)提示病情由輕癥轉(zhuǎn)為重癥A.血糖>11.1mmol/LB.血鈣<2mmol/LC.白細(xì)胞>15×10?/LD.CRP>150mg/L答案：B16.（單選）對行T管引流患者，術(shù)后第7天引流量突然減少至50mL/d，皮膚鞏膜黃染加重，首先應(yīng)A.立即拔管B.用生理鹽水低壓沖管C.行T管造影D.夾閉T管觀察答案：C17.（單選）對新生兒復(fù)蘇時，胸外按壓與人工呼吸比例為A.1:1B.2:1C.3:1D.5:1答案：C18.（單選）對行化療患者，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，WBC0.8×10?/L，護(hù)士給予GCSF后，為預(yù)防感染，下列哪項(xiàng)護(hù)理措施最關(guān)鍵A.每日口腔護(hù)理3次B.入住層流床C.給予高蛋白飲食D.限制家屬探視答案：B19.（單選）對行肝動脈化療栓塞（TACE）術(shù)后患者，護(hù)理重點(diǎn)不包括A.穿刺側(cè)肢體制動12hB.觀察足背動脈搏動C.術(shù)后當(dāng)日鼓勵大量飲水>3000mLD.評估疼痛并給鎮(zhèn)痛答案：C20.（單選）對急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后返回病房，鞘管拔除前護(hù)士評估發(fā)現(xiàn)患者惡心、出汗、HR45次/分，BP86/50mmHg，首先考慮A.迷走神經(jīng)反射B.急性左心衰C.再發(fā)心肌梗死D.心包填塞答案：A21.（單選）對行腰穿患者，術(shù)后去枕平臥4～6h的主要目的是A.預(yù)防低顱壓性頭痛B.防止腦疝C.減少穿刺點(diǎn)出血D.促進(jìn)腦脊液循環(huán)答案：A22.（單選）對行人工肝支持治療患者，治療中出現(xiàn)口周麻木、手足抽搐，最可能的原因是A.枸櫞酸中毒B.肝素過量C.低鉀血癥D.超濾過快答案：A23.（單選）對行放射性碘治療的甲亢患者，護(hù)士出院指導(dǎo)中錯誤的是A.治療后1周內(nèi)避免與孕婦兒童密切接觸B.多飲水每日>2000mLC.治療后立即停用抗甲狀腺藥物D.避孕至少6個月答案：C24.（單選）對急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者，典型的Charcot三聯(lián)征是A.腹痛、黃疸、休克B.腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸C.黃疸、休克、意識障礙D.腹痛、休克、意識障礙答案：B25.（單選）對行ECMO患者，氧合器后PaO?突然降至40mmHg，PaCO?升至80mmHg，護(hù)士首先應(yīng)A.立即更換氧合器B.檢查氣源管路是否脫落C.加大抗凝劑量D.提高ECMO血流量答案：B26.（單選）對行經(jīng)皮胃造瘺（PEG）患者，術(shù)后第2天造瘺口紅腫滲液，護(hù)士應(yīng)首先A.拔除造瘺管B.用碘伏紗布濕敷C.旋轉(zhuǎn)外固定盤片減壓D.報(bào)告醫(yī)生給予抗生素答案：C27.（單選）對急性格林巴利綜合征患者，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是A.呼吸肌麻痹B.心律失常C.肺部感染D.深靜脈血栓答案：A28.（單選）對行宮腔鏡電切患者，術(shù)中突然出現(xiàn)HR55次/分，BP90/50mmHg，SpO?88%，最可能發(fā)生了A.空氣栓塞B.水中毒C.子宮穿孔D.局麻藥中毒答案：B29.（單選）對行頸內(nèi)靜脈置管患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸液不暢且抽不到回血，最安全的處理是A.用生理鹽水用力沖管B.調(diào)整導(dǎo)管位置并輕咳試驗(yàn)C.立即拔管D.更換輸液裝置答案：B30.（單選）對行腹膜透析患者，透出液渾濁伴腹痛，護(hù)理措施中首要的是A.立即留取透出液標(biāo)本送檢B.更換透析管路C.給予肝素封管D.熱敷腹部答案：A31.（多選）下列屬于ARDS肺保護(hù)性通氣策略的是A.小潮氣量6mL/kgB.平臺壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥D.PEEP5cmH?O固定值E.每日喚醒試驗(yàn)答案：ABC32.（多選）對行PICC置管患者，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的危險(xiǎn)因素包括A.置管>7天B.無菌操作不嚴(yán)格C.經(jīng)導(dǎo)管抽血D.使用透明敷料E.置管部位出汗多答案：ABCE33.（多選）對急性上消化道大出血患者，提示再出血的征象有A.嘔鮮紅色血液B.腸鳴音減弱C.血紅蛋白下降>20g/LD.尿素氮持續(xù)升高E.血壓下降>20mmHg答案：ACDE34.（多選）對行胰島素泵治療的糖尿病患者，護(hù)士健康教育內(nèi)容包括A.每日檢查泵和管路B.發(fā)生低血糖立即進(jìn)食15g碳水化合物C.洗澡前可暫時分離泵不超過1hD.每48h更換輸注部位E.酮癥時繼續(xù)基礎(chǔ)量輸注答案：ABCD35.（多選）對行高壓氧治療患者，入艙前護(hù)理措施正確的是A.禁用油性化妝品B.禁穿尼龍衣C.夾閉胸腔引流管D.排空大小便E.攜帶打火機(jī)備用答案：ABD36.（多選）對急性肝衰竭患者，出現(xiàn)肝性腦病誘因有A.消化道出血B.大量放腹水C.高蛋白飲食D.便秘E.低鉀堿中毒答案：ABCDE37.（多選）對行腎移植術(shù)后患者，出現(xiàn)尿量減少，需警惕A.急性排斥反應(yīng)B.輸尿管狹窄C.低血容量D.藥物腎毒性E.導(dǎo)尿管堵塞答案：ABCDE38.（多選）對新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的護(hù)理要點(diǎn)包括A.立即禁食B.胃腸減壓C.嚴(yán)密觀察腹圍D.每班記錄腸鳴音E.早期給予配方奶刺激腸道答案：ABCD39.（多選）對行放射性粒子植入的腫瘤患者，出院指導(dǎo)正確的是A.6個月內(nèi)孕婦避免近距離接觸B.粒子脫落用鑷子撿起放入鉛罐C.戴鉛圍裙可完全屏蔽輻射D.術(shù)后1周避免公共浴室E.定期復(fù)查粒子位置答案：ABDE40.（多選）對急性中毒患者，使用活性炭的禁忌證包括A.強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒B.昏迷無氣道保護(hù)C.腸梗阻D.重金屬中毒E.氰化物中毒答案：ABC41.（判斷）對行腰麻患者，術(shù)后第1天出現(xiàn)頭痛，抬高床頭可緩解。答案：錯誤42.（判斷）對行中心靜脈置管患者，導(dǎo)管末端位于右心房內(nèi)可接受。答案：錯誤43.（判斷）對急性腦卒中患者，血壓>220/120mmHg時應(yīng)立即靜脈降壓至正常。答案：錯誤44.（判斷）對行氣管切開患者，金屬套管的內(nèi)套管應(yīng)每日至少清洗消毒2次。答案：正確45.（判斷）對行化療患者，出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉每日>7次，應(yīng)立即口服洛哌丁胺首劑4mg。答案：正確46.（判斷）對行人工氣道患者，氣囊壓力應(yīng)維持在20～30cmH?O，每4～6h監(jiān)測一次。答案：正確47.（判斷）對行肝移植術(shù)后患者，F(xiàn)K506血藥濃度越高越能避免排斥反應(yīng)。答案：錯誤48.（判斷）對行宮腔鏡手術(shù)患者，術(shù)中發(fā)生水中毒時應(yīng)立即靜脈推注呋塞米。答案：正確49.（判斷）對新生兒藍(lán)光治療時，需用黑色眼罩遮蓋眼睛，用尿布遮蓋會陰。答案：正確50.（判斷）對行ECMO患者，ACT目標(biāo)值一般維持在180～220s。答案：錯誤51.（填空）對急性心肌梗死患者，門球時間（DtoB）應(yīng)控制在________min以內(nèi)。答案：9052.（填空）對行中心靜脈置管患者，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率應(yīng)低于________‰。答案：153.（填空）對急性肺栓塞患者，溶栓治療的最佳時間窗為發(fā)病________h以內(nèi)。答案：4854.（填空）對行PICC置管患者，置管側(cè)手臂圍較基線增加________cm應(yīng)警惕血栓。答案：255.（填空）對新生兒復(fù)蘇時，正壓通氣的吸氣與呼氣時間比為________。答案：1:256.（填空）對急性胰腺炎患者，入院后24h內(nèi)APACHEⅡ評分≥________分為重癥。答案：857.（填空）對行CRRT患者，濾器后PaO?突然下降應(yīng)首先檢查________是否脫落。答案：氣源管路58.（填空）對行放射性碘治療患者，治療后需避孕________個月。答案：659.（填空）對急性腦卒中患者，rtPA靜脈溶栓劑量為________mg/kg。答案：0.960.（填空）對行腹膜透析患者，透出液白細(xì)胞>________×10?/L且中性粒細(xì)胞>50%提示腹膜炎。答案：10061.（簡答）簡述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者實(shí)施俯臥位通氣的護(hù)理要點(diǎn)。答案：1.評估禁忌證：脊柱不穩(wěn)、顱內(nèi)高壓、多發(fā)骨折等。2.操作前充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RASS評分4～5。3.至少5人協(xié)作翻轉(zhuǎn)，頭軸向旋轉(zhuǎn)，避免導(dǎo)管滑脫。4.面部、胸部、骨盆、膝部墊軟枕，避免受壓；每2h調(diào)整頭部方向。5.持續(xù)監(jiān)測SpO?、BP、ETCO?，俯臥位后30min復(fù)查血?dú)狻?.保持氣道通暢，及時吸引分泌物，避免管路彎折。7.每6h評估是否可轉(zhuǎn)回仰臥位，總俯臥時間≥16h/d。8.翻回后評估皮膚，預(yù)防壓瘡。62.（簡答）列舉并說明急性肝衰竭患者并發(fā)肝性腦病的誘因及對應(yīng)護(hù)理措施。答案：誘因：1.消化道出血—護(hù)理：冰鹽水+去甲腎上腺素胃管灌注，監(jiān)測Hb，備血。2.大量放腹水—護(hù)理：放腹水量<1000mL/次，腹帶加壓，監(jiān)測腹圍、電解質(zhì)。3.高蛋白飲食—護(hù)理：限制蛋白<40g/d，植物蛋白為主，監(jiān)測血氨。4.便秘—護(hù)理：乳果糖30mL口服保持大便2次/d，記錄性狀。5.低鉀堿中毒—護(hù)理：監(jiān)測血?dú)?，補(bǔ)鉀速度≤20mmol/h，糾正堿中毒。6.感染—護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，早期識別SIRS，及時抗感染。7.鎮(zhèn)靜藥物—護(hù)理：禁用嗎啡、巴比妥，必要時用右美托咪定。63.（簡答）描述新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的病情觀察重點(diǎn)。答案：1.腹脹：每日同一標(biāo)尺測量腹圍，增加>2cm/班報(bào)告。2.腸鳴音：每班聽診3min，記錄消失或亢進(jìn)。3.大便：性狀、次數(shù)、隱血，出現(xiàn)果醬樣立即送檢。4.嘔吐：注意膽汁性，記錄量及顏色。5.生命體征：呼吸暫停、心率下降、體溫波動。6.實(shí)驗(yàn)室：血小板<100×10?/L、CRP升高提示進(jìn)展。7.影像：床旁X線出現(xiàn)門靜脈積氣或氣腹立即手術(shù)。64.（簡答）說明急性上消化道大出血患者行三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理配合。答案：1.置管前解釋，備齊物品，檢查氣囊完整性。2.置管后先胃囊注氣200mL，拉力0.5kg，后食管囊注氣50～70mL。3.標(biāo)記長度，每班交接，防移位。4.每8h放氣食管囊30min，先胃囊后食管囊，防黏膜壞死。5.監(jiān)測生命體征，記錄出血量，胃管抽吸液顏色。6.鼻腔每日護(hù)理，濕潤紗布包裹牽引繩。7.床邊備剪刀，窒息時立即剪斷放氣。8.出血停止24h后，先放食管囊，再放胃囊，觀察24h無出血拔管。65.（簡答）闡述急性肺栓塞溶栓治療期間的出血觀察及護(hù)理對策。答案：觀察：1.穿刺點(diǎn)滲血、皮下瘀斑。2.牙齦、鼻腔出血。3.尿色、便色隱血。4.頭痛、意識改變—警惕顱內(nèi)出血。5.血壓下降、心率增快—警惕腹膜后出血。對策：1.穿刺點(diǎn)加壓包扎，避免動脈采血。2.使用軟毛牙刷，禁止鼻腔操作。3.留取尿便標(biāo)本，每日隱血試驗(yàn)。4.血壓>180/100mmHg暫停溶栓。5.備血、備魚精蛋白、止血芳酸。6.顱內(nèi)出血立即停藥，急查CT，準(zhǔn)備凝血因子。66.（案例分析）患者，男，55kg，因“重癥胰腺炎、ARDS”入住ICU，行氣管插管機(jī)械通氣，SIMV模式，F(xiàn)iO?80%，PEEP12cmH?O，PaO?58mmHg。醫(yī)生計(jì)劃實(shí)施俯臥位通氣。問題：（1）操作前護(hù)士應(yīng)完成哪些評估與準(zhǔn)備？（2）翻轉(zhuǎn)后30minPaO?升至78mmHg，但患者出現(xiàn)面部壓紅，管路扭曲，如何處理？（3）俯臥位12h后，患者SpO?降至88%，氣道壓升高，聽診右肺呼吸音低，考慮何種并發(fā)癥？如何緊急處理？答案：（1）評估：血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP>65mmHg），無顱內(nèi)高壓、脊柱骨折、腹腔高壓；準(zhǔn)備：充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜RASS4，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)1h，吸凈分泌物，檢查并標(biāo)記所有管路，5人協(xié)作，備軟枕、硅膠墊。（2）處理：立即調(diào)整頭部位置，左側(cè)頰部墊軟枕減壓；重新整理氣管插管固定帶，保持軸向，防壓瘡貼保護(hù)；記錄皮膚，30min再評估。（3）考慮右肺分泌物堵塞或氣胸。緊急：立即仰臥位，床旁X線；如氣胸立即行胸腔穿刺排氣；如分泌物堵塞，纖維支氣管鏡吸痰，調(diào)整PEEP，復(fù)查血?dú)狻?7.（案例分析）患者，女，28歲，孕32周，因“頭痛、視物模糊”入院，BP170/110mmHg，尿蛋白+++，診斷重度子癇前期，給予硫酸鎂解痙。問題：（1）硫酸鎂治療期間護(hù)士必須監(jiān)測哪些指標(biāo)？（2）患者突然出現(xiàn)膝腱反射消失，呼吸10次/分，應(yīng)如何緊急處理？（3）分娩后24h，患者仍須繼續(xù)使用硫酸鎂嗎？說明理由。答案：（1）監(jiān)測：膝腱反射、呼吸頻率、尿量（>100mL/4h）、血鎂濃度（維持4～7mmol/L）、胎心、心電圖QT間期。（2）緊急：立即停用硫酸鎂，靜推10%葡萄糖酸鈣10mL（>3min），面罩吸氧6L/min，備氣管插管，監(jiān)測血鈣鎂，記錄出入量。（3）需要，重度子癇前期產(chǎn)后解痙至少24h，預(yù)防產(chǎn)后子癇。68.（案例分析）患者，男，60歲，因“乙肝后肝硬化”行肝移植術(shù)后第5天，T管引流出金黃色膽汁200mL/d，突發(fā)高熱39℃，T管引流突然減少至30mL，右上腹痛，WBC18×10?/L。問題：（1）最可能的并發(fā)癥？（2）護(hù)士應(yīng)如何配合處理？（3）如何做好T管護(hù)理預(yù)防該并發(fā)癥？答案：（1）急性膽管炎/膽道梗阻。（2）立即抽血培養(yǎng)+膽汁培養(yǎng)，通知醫(yī)生，床旁B超，準(zhǔn)備抗生素（亞胺培南），必要時PTCD，記錄生命體征，物理降溫。（3）護(hù)理：保持T管通暢，避免扭曲，每日記錄色量，定時離心方向擠壓；無菌操作，每周更換引流袋；下床活動引流袋低于切口30cm；教會患者帶管出院，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、引流量驟減立即就診。69.（案例分析）