申請離開人間協(xié)議書甲方：[申請人姓名]，性別[申請人性別]，身份證號碼：[身份證號碼]，聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。乙方：[相關(guān)管理部門或機構(gòu)名稱]，地址：[管理部門或機構(gòu)地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。鑒于甲方因個人原因，經(jīng)過深思熟慮后，決定申請離開人間，并期望以合法、規(guī)范的方式處理相關(guān)事宜，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述甲方申請通過合法途徑結(jié)束自己的生命，乙方在此過程中提供必要的協(xié)助與監(jiān)管，確保整個過程符合法律法規(guī)及社會倫理道德要求。乙方負(fù)責(zé)對甲方申請離開人間的相關(guān)事宜進(jìn)行審核、指導(dǎo)，并在符合法律規(guī)定和程序的前提下，協(xié)助甲方完成相應(yīng)的手續(xù)及安排。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定申請離開人間，并在符合法律規(guī)定的前提下，要求乙方按照本協(xié)議提供相應(yīng)的協(xié)助。甲方有權(quán)了解乙方為其申請離開人間所采取的具體措施及流程，有權(quán)對不合理的安排提出異議并要求解釋。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方提供與申請離開人間相關(guān)的個人信息，包括但不限于健康狀況、心理狀態(tài)、家庭情況等，確保乙方能夠全面、準(zhǔn)確地評估其申請的合理性及可行性。甲方應(yīng)積極配合乙方的審核及相關(guān)工作安排，按照乙方的要求提供必要的文件、證明材料等。甲方在申請離開人間的過程中，應(yīng)遵守法律法規(guī)及社會公德，不得采取任何違法、違規(guī)或損害他人利益的行為。甲方應(yīng)尊重乙方的工作安排及決定，對于乙方基于法律法規(guī)及專業(yè)判斷作出的合理建議和要求，應(yīng)予以接受并配合執(zhí)行。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)對甲方的申請進(jìn)行審核，根據(jù)法律法規(guī)及專業(yè)知識判斷甲方申請離開人間的合理性及可行性。乙方有權(quán)要求甲方提供與申請相關(guān)的詳細(xì)信息及證明材料，以便進(jìn)行全面評估。乙方有權(quán)根據(jù)審核結(jié)果及法律法規(guī)的規(guī)定，決定是否協(xié)助甲方完成申請離開人間的相關(guān)事宜，以及采取何種具體措施。2.義務(wù)乙方應(yīng)在收到甲方申請后，及時對申請進(jìn)行審核，并在合理期限內(nèi)給予甲方明確的答復(fù)。乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明申請離開人間的相關(guān)法律法規(guī)、程序及可能涉及的風(fēng)險，確保甲方充分了解相關(guān)情況。乙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，為甲方提供必要的協(xié)助，包括但不限于指導(dǎo)甲方填寫相關(guān)申請表格、協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)等。乙方應(yīng)嚴(yán)格保護甲方的個人隱私，對于在審核及協(xié)助過程中獲取的甲方個人信息，未經(jīng)甲方同意，不得泄露給任何第三方。乙方應(yīng)秉持公正、客觀、專業(yè)的態(tài)度處理甲方的申請，不得因任何不正當(dāng)原因拒絕或拖延甲方的合理申請，也不得違反法律法規(guī)及本協(xié)議的約定擅自為甲方辦理相關(guān)事宜。三、申請流程及條件（一）申請流程1.甲方應(yīng)向乙方提交書面申請，明確表達(dá)其申請離開人間的意愿，并詳細(xì)說明申請的原因、方式及時間安排等。2.乙方在收到甲方申請后，對申請進(jìn)行初步審核，主要審查申請是否符合法律法規(guī)的形式要求，以及甲方是否具備完全民事行為能力等基本條件。3.若初步審核通過，乙方將安排專業(yè)人員與甲方進(jìn)行面談，進(jìn)一步了解甲方的真實意愿、心理狀態(tài)及相關(guān)情況，評估甲方申請離開人間的合理性及可行性。面談過程中，乙方應(yīng)制作詳細(xì)的面談記錄。4.根據(jù)面談結(jié)果及相關(guān)評估，乙方?jīng)Q定是否同意協(xié)助甲方完成申請離開人間的相關(guān)事宜。若同意協(xié)助，乙方將制定具體的實施方案，明確各項工作的時間節(jié)點及要求，并告知甲方。5.甲方按照乙方制定的實施方案，配合完成各項手續(xù)及安排。在此過程中，乙方應(yīng)提供必要的指導(dǎo)及協(xié)助，確保各項工作合法、規(guī)范進(jìn)行。6.在完成所有必要手續(xù)及安排后，乙方對整個申請離開人間的過程進(jìn)行最終審核，確認(rèn)是否符合法律法規(guī)及本協(xié)議的約定。若審核通過，乙方協(xié)助甲方完成最后的相關(guān)事宜。（二）申請條件1.甲方必須是具有完全民事行為能力的成年人，能夠獨立表達(dá)自己的意愿并對自己的行為負(fù)責(zé)。2.甲方的申請必須基于真實、自愿的原則，不存在任何受到脅迫、欺詐或其他不正當(dāng)影響的情況。3.甲方的申請應(yīng)符合法律法規(guī)的規(guī)定，不得違反社會公德及公序良俗。4.甲方應(yīng)提供充分的證據(jù)證明其申請離開人間是經(jīng)過深思熟慮且無法通過其他方式解決其面臨的困境或問題，例如存在嚴(yán)重且無法治愈的疾病導(dǎo)致生活質(zhì)量極度低下、遭受不可承受的精神痛苦等。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導(dǎo)致乙方基于錯誤信息作出錯誤判斷或決定，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失，包括但不限于經(jīng)濟損失、名譽損失等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方工作或采取違法、違規(guī)行為，乙方有權(quán)立即終止本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方在申請過程中擅自改變申請方式或時間安排，導(dǎo)致乙方無法按照原計劃協(xié)助甲方完成相關(guān)事宜，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為履行本協(xié)議已支出的合理費用，并賠償乙方因此遭受的其他損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、方式及要求履行協(xié)助義務(wù)，導(dǎo)致甲方申請離開人間的事宜延誤或無法順利完成，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的直接損失，并采取積極措施彌補延誤造成的影響。2.若乙方泄露甲方個人隱私信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方違反法律法規(guī)及本協(xié)議約定，擅自為甲方辦理申請離開人間的相關(guān)事宜，或作出不合理的拒絕或拖延決定，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并接受相關(guān)部門的處罰。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）