會計實操文庫4/4文書模板-院前急救病情告知書標題：院前急救病情告知書患者信息：姓名：[患者姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲]身份證號：[XXXXXXX]聯(lián)系電話：[XXXXXXX]現(xiàn)住址：[詳細住址]發(fā)病地點：[具體地點]護送人/家屬信息：姓名：[家屬/護送人姓名]與患者關(guān)系：[父子/母女/同事等]聯(lián)系電話：[XXXXXXX]急救時間：XXXX年XX月XX日XX時XX分急救人員：[急救醫(yī)生姓名、護士姓名、駕駛員姓名]根據(jù)現(xiàn)場初步評估及檢查，患者目前病情及相關(guān)情況告知如下：1.主要癥狀與體征：[如：意識昏迷，呼之不應；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；心率120次/分，血壓80/50mmHg，呼吸28次/分，口唇發(fā)紺；頭部可見約5cm傷口，出血活躍]2.初步診斷：[如：1.重型顱腦損傷；2.創(chuàng)傷性休克；3.頭部開放性外傷]3.病情風險提示：患者目前病情危急，可能存在以下風險：[如：1.顱內(nèi)出血加重，導致腦疝，危及生命；2.休克進展，引發(fā)多器官功能衰竭；3.傷口感染、破傷風等并發(fā)癥；4.即使經(jīng)過積極搶救，仍可能遺留嚴重后遺癥（如肢體偏癱、意識障礙等），甚至死亡]4.現(xiàn)場急救措施：已為患者采取[如：1.建立靜脈通路，快速補液抗休克；2.頭部傷口止血包扎；3.吸氧，心電監(jiān)護；4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸]等急救措施。5.后續(xù)處理建議：為進一步明確診斷并進行針對性治療，需立即將患者轉(zhuǎn)運至[XX醫(yī)院，等級：三級甲等，?？品较颍荷窠?jīng)外科]進行后續(xù)救治。轉(zhuǎn)運過程中，患者病情可能隨時發(fā)生變化，急救人員將持續(xù)密切監(jiān)測病情并給予相應處理，但仍無法完全排除病情惡化的風險。6.知情同意說明：（1）本人/家屬已清楚知曉患者上述病情、風險及后續(xù)處理建議，理解院前急救的局限性及轉(zhuǎn)運過程中的潛在風險。（2）同意急救人員采取的現(xiàn)場急救措施及后續(xù)轉(zhuǎn)運方案，自愿承擔相關(guān)風險。（3）如患者無家屬陪同或家屬無法及時到場，由護送人[護送人姓名]代為履行知情同意義務，相關(guān)責任由護送人承擔。（4）已如實向急救人員告知患者既往病史（如高血壓、糖尿病、心臟病等）及藥物過敏史：[有無既往病史，具體情況；有無藥物過敏史，具體藥物]特此告知，敬請配合！告知醫(yī)生簽字：__________日期：XXXX年XX月XX日XX時XX分家屬/護送人簽字：__________日期：XXXX年XX月XX日XX時XX