會(huì)計(jì)實(shí)操文庫5/5文書模板-長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人告知書告知對象：[病人家屬/監(jiān)護(hù)人姓名]與病人關(guān)系：[如：配偶/子女]病人姓名：[病人姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲身份證號：[具體號碼]轉(zhuǎn)運(yùn)起始地：[XX醫(yī)院/家庭住址]轉(zhuǎn)運(yùn)目的地：[XX醫(yī)院]轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)：[醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)全稱]聯(lián)系電話：[具體號碼]為保障病人長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全，明確轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及雙方責(zé)任，根據(jù)病人當(dāng)前病情及轉(zhuǎn)運(yùn)需求，現(xiàn)將相關(guān)事宜告知如下，請您仔細(xì)閱讀并確認(rèn)：（一）轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知病人因[具體病情，如：腦出血術(shù)后、重癥肺炎、晚期癌癥等]，身體狀況較為特殊，長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能面臨以下風(fēng)險(xiǎn)，雖我方將采取專業(yè)醫(yī)療措施防范，但仍無法完全排除：1.病情突發(fā)變化，如血壓驟升驟降、心率異常、呼吸衰竭、意識障礙加重等；2.因路途顛簸、環(huán)境變化等導(dǎo)致原有癥狀加重，如疼痛加劇、傷口滲血、管路脫落（輸液管、氣管插管等）；3.突發(fā)意外情況，如交通擁堵、車輛故障等導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)延誤，影響病情救治；4.其他不可預(yù)見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及意外情況。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)方案與醫(yī)療保障1.轉(zhuǎn)運(yùn)車輛：本次轉(zhuǎn)運(yùn)使用專業(yè)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)車（車牌號：[X]），車輛配備急救呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥品等專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的醫(yī)療支持。2.醫(yī)護(hù)人員：安排[X]名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（姓名：[X]職稱：[X]）及[X]名護(hù)士（姓名：[X]職稱：[X]）隨車護(hù)送，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的病情監(jiān)測、醫(yī)療護(hù)理及應(yīng)急處置。3.轉(zhuǎn)運(yùn)路線：初步確定轉(zhuǎn)運(yùn)路線為[具體路線]，如遇特殊情況（如交通管制、病情變化），醫(yī)護(hù)人員將與您溝通后調(diào)整路線，確保以最快速度抵達(dá)目的地。（三）家屬責(zé)任與配合事項(xiàng)1.請您如實(shí)告知病人的詳細(xì)病史、過敏史、用藥情況及當(dāng)前癥狀，不得隱瞞重要病情信息，否則由此引發(fā)的后果由家屬承擔(dān)。2.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，請您全程陪同（特殊情況需提前說明），配合醫(yī)護(hù)人員開展工作，如協(xié)助安撫病人情緒、傳遞醫(yī)療用品等，不得干擾醫(yī)護(hù)人員的正常操作。3.請您提前與目的地醫(yī)院做好對接，確認(rèn)床位及接收事宜；轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用（包括車輛費(fèi)、醫(yī)護(hù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)等）共計(jì)[X]元，請?jiān)谵D(zhuǎn)運(yùn)前一次性結(jié)清。4.如轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病人病情突發(fā)惡化，醫(yī)護(hù)人員將立即采取應(yīng)急救治措施，必要時(shí)會(huì)就近送往醫(yī)院搶救，屆時(shí)請您予以配合。（四）確認(rèn)與免責(zé)說明本人已仔細(xì)閱讀本告知書所有內(nèi)容，充分了解長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)可轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)制定的轉(zhuǎn)運(yùn)方案及醫(yī)療保障措施，自愿承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并承諾配合醫(yī)護(hù)人員的工作。如因病人自身病情原因或不可抗拒因素導(dǎo)致不良后果，本人理解并同意不追究轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)及隨車醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)責(zé)任（因醫(yī)護(hù)人員失職導(dǎo)致的除外）。確認(rèn)人簽字：__________聯(lián)系電話：__________日期：2025