會計實操文庫1/8文書模板-重疾保險健康告知書尊敬的投保人/被保險人：為保障您的合法權(quán)益，確保保險合同的公平性與有效性，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關監(jiān)管規(guī)定，在您申請投保本公司重大疾病保險（產(chǎn)品名稱：__________，保險單號：__________）前，請您務必如實告知以下健康信息。您的告知內(nèi)容將作為本公司評估承保風險、決定是否承保及確定保險費率的重要依據(jù)。若未如實告知，本公司有權(quán)依法解除保險合同或拒絕承擔保險責任。（一）基本信息確認項目內(nèi)容備注投保人姓名__________與身份證一致被保險人姓名__________與身份證一致被保險人年齡__________歲以身份證出生日期計算被保險人職業(yè)__________需具體準確投保保額__________元以投保單為準（二）健康狀況告知（請如實回答“是”或“否”）序號詢問內(nèi)容是否補充說明（如有）1過去1年內(nèi)，是否存在體檢異常（如血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物、心電圖、超聲、CT等檢查指標異常），或因身體不適接受過門診、住院治療（感冒、發(fā)燒等急性輕微病癥除外）？□□__________2過去2年內(nèi)，是否因疾病或意外住院治療（住院時長≥24小時）、接受過手術治療，或被醫(yī)師建議住院/手術？□□__________3是否曾被診斷為或接受過治療：惡性腫瘤（含原位癌、癌前病變）、良性腫瘤（需手術治療或直徑≥2cm）、白血病、淋巴瘤、血管瘤（顱內(nèi)/內(nèi)臟）？□□__________4是否曾被診斷為或接受過治療：冠心病、心肌梗死、心力衰竭、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心律失常（如房顫、室速）、高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，或需藥物控制）？□□__________5是否曾被診斷為或接受過治療：腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、帕金森病、阿爾茨海默病、癲癇、精神疾病（抑郁癥、精神分裂癥等）？□□__________6是否曾被診斷為或接受過治療：慢性肝炎（乙肝大三陽/小三陽且病毒DNA陽性、丙肝、肝硬化）、脂肪肝（中重度）、胰腺炎（慢性）、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、胃癌、肝癌、腸癌等消化系統(tǒng)疾?。俊酢鮛_________7是否曾被診斷為或接受過治療：慢性腎炎、腎功能不全、尿毒癥、腎病綜合征、腎結(jié)石（直徑≥2cm或需手術）、腎移植史？□□__________8是否曾被診斷為或接受過治療：糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L或需藥物/胰島素控制）、甲狀腺疾?。卓?甲減需藥物控制、甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級≥4級）、腎上腺疾病、垂體疾?。俊酢鮛_________9是否曾被診斷為或接受過治療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征等自身免疫性疾??；再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾??？□□__________10女性被保險人：是否曾被診斷為或接受過治療：乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS分級≥4級）、乳腺增生（重度）、子宮肌瘤（直徑≥5cm或需手術）、卵巢囊腫（直徑≥5cm或性質(zhì)不明）、宮頸癌前病變（CINⅡ級及以上）、子宮內(nèi)膜異位癥（重度）？是否處于懷孕、備孕或產(chǎn)后6個月內(nèi)？□□__________11是否有家族遺傳病史（如遺傳性腫瘤、血友病、地中海貧血等），或直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）中50歲前患惡性腫瘤、心腦血管疾病史？□□__________12是否曾被保險公司拒保、延期承保、加費承保、除外責任承保，或申請過重大疾病保險理賠？□□__________（三）重要聲明本人確認，上述健康告知內(nèi)容及補充說明均真實、準確、完整，不存在任何虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏。本人知曉，本告知書所詢問的健康狀況包括但不限于既往病史、現(xiàn)病史、體檢異常及醫(yī)師建議的檢查/治療等情況。本人理解，本公司以本告知書作為承保依據(jù)，若未如實告知，即使保險合同成立，本公司也有權(quán)根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定解除合同；對于合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費（投保人故意不告知）或退還保險費（投保人重大過失未告知）。本人知曉，若被保險人健康狀況發(fā)生變化，在保險合同生效前應及時書面通知本公司，否則將影響保險合同的效力。本告知書自投保人簽字之日起生效，作為保險合同的組成部分，與保險合同具有同等法律效力。投保人簽字：__________被保險人簽字（未成年人由監(jiān)護人代簽）：__________聯(lián)系電話：__________日期：______年____月____日代理人姓名：_________