安全與救護(hù)：休克課件第一章休克基礎(chǔ)知識(shí)什么是休克?休克是一種機(jī)體重要器官灌注不足的危急狀態(tài),導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙甚至死亡。當(dāng)血液循環(huán)無法滿足組織代謝需求時(shí),細(xì)胞開始缺氧,最終引發(fā)器官衰竭。這是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程,從早期代償階段到失代償階段,如果不及時(shí)干預(yù),患者可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。主要臨床表現(xiàn)收縮壓低于90mmHg的低血壓心率超過100次/分的心動(dòng)過速從嗜睡到昏迷的意識(shí)障礙每小時(shí)尿量少于30ml的少尿休克的分類根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制,休克可分為四大類型。準(zhǔn)確識(shí)別休克類型對(duì)于選擇正確的救治方案至關(guān)重要。低血容量性休克由于血液或體液大量丟失導(dǎo)致嚴(yán)重出血(創(chuàng)傷、消化道出血)大量脫水(嘔吐、腹瀉、燒傷)體液轉(zhuǎn)移(腸梗阻、腹膜炎)分布性休克血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足感染性休克:細(xì)菌毒素引起過敏性休克:嚴(yán)重過敏反應(yīng)神經(jīng)源性休克:脊髓損傷心源性休克心臟泵血功能嚴(yán)重障礙急性心肌梗死嚴(yán)重心律失常急性心力衰竭心肌炎梗阻性休克心臟或大血管機(jī)械性梗阻大面積肺栓塞心包填塞張力性氣胸休克的病理生理機(jī)制組織灌注減少血液供應(yīng)不足,細(xì)胞缺氧,由有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝,能量產(chǎn)生效率大幅下降乳酸堆積無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸,血液pH值下降,發(fā)生代謝性酸中毒,進(jìn)一步損害細(xì)胞功能炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)大量釋放,血管通透性增加,液體滲出,微循環(huán)障礙,形成惡性循環(huán)細(xì)胞缺氧與乳酸堆積示意圖休克的細(xì)胞級(jí)危機(jī)當(dāng)組織灌注不足時(shí),細(xì)胞無法獲得足夠的氧氣進(jìn)行正常的有氧代謝。此時(shí)細(xì)胞被迫啟動(dòng)效率低下的無氧代謝途徑,產(chǎn)生大量乳酸。乳酸在體內(nèi)蓄積會(huì)導(dǎo)致血液酸化,損傷細(xì)胞膜和線粒體,最終引發(fā)不可逆的器官損害。"時(shí)間就是組織"—每延遲一分鐘救治,就有數(shù)以百萬計(jì)的細(xì)胞走向死亡。休克的補(bǔ)償機(jī)制人體面對(duì)休克時(shí)會(huì)啟動(dòng)一系列代償機(jī)制,試圖維持重要器官的血液供應(yīng)。然而,這些代償是有限的,一旦超過臨界點(diǎn)就會(huì)迅速崩潰。交感神經(jīng)激活心率加快,心肌收縮力增強(qiáng),外周血管收縮,將血液重新分配給心腦等重要器官神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,抗利尿激素釋放,保留水分和鈉鹽,增加血容量代償失敗當(dāng)失血或液體丟失超過30-40%,或心臟功能嚴(yán)重受損時(shí),代償機(jī)制崩潰,循環(huán)衰竭急劇加重早期識(shí)別的重要性在代償期,患者的血壓可能尚正常,但已出現(xiàn)心率加快、尿量減少等代償表現(xiàn)。此時(shí)及時(shí)干預(yù),救治成功率可達(dá)90%以上。一旦進(jìn)入失代償期,死亡率將顯著上升。第二章休克的臨床表現(xiàn)與診斷準(zhǔn)確識(shí)別休克的臨床表現(xiàn)是及時(shí)救治的前提。從意識(shí)狀態(tài)到皮膚表現(xiàn),從生命體征到實(shí)驗(yàn)室檢查,每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能是診斷的關(guān)鍵線索。休克的典型癥狀休克患者的癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng),需要全面評(píng)估。以下是最常見和最重要的臨床表現(xiàn):1神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)改變是休克的早期信號(hào)輕度:煩躁不安、焦慮中度:反應(yīng)遲鈍、嗜睡重度:昏迷、無反應(yīng)2皮膚表現(xiàn)反映外周循環(huán)狀態(tài)蒼白或發(fā)紺(青紫)濕冷、出汗毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒皮膚花斑紋3循環(huán)系統(tǒng)生命體征的關(guān)鍵變化收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg心率>100次/分,脈搏細(xì)弱脈壓差縮小4其他系統(tǒng)多器官功能障礙表現(xiàn)呼吸急促>20次/分尿量減少<30ml/小時(shí)惡心嘔吐、腹脹四肢厥冷現(xiàn)場(chǎng)休克的快速評(píng)估在院前急救或現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中,沒有復(fù)雜的監(jiān)測(cè)設(shè)備,需要依靠簡(jiǎn)單快速的方法判斷患者是否處于休克狀態(tài)。01意識(shí)狀態(tài)檢查呼叫患者姓名,觀察反應(yīng)。拍打肩膀,檢查是否有躲避動(dòng)作。用疼痛刺激(按壓甲床)評(píng)估反應(yīng)程度。02生命體征監(jiān)測(cè)觸摸頸動(dòng)脈或橈動(dòng)脈,評(píng)估脈搏強(qiáng)度和頻率。測(cè)量血壓(如有設(shè)備)。觀察呼吸頻率和深度。03皮膚表現(xiàn)評(píng)估觸摸皮膚溫度(額頭、四肢)。觀察皮膚顏色(蒼白、發(fā)紺)。按壓指甲床或前額,松開后觀察充盈時(shí)間。04簡(jiǎn)易乳酸檢測(cè)如條件允許,使用便攜式乳酸檢測(cè)儀。乳酸>2mmol/L提示組織灌注不足,>4mmol/L提示嚴(yán)重休克。休克的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸:>2mmol/L異常,>4mmol/L重度休克堿剩余(BE):負(fù)值提示代謝性酸中毒血?dú)夥治?pH<7.35,HCO3-降低血常規(guī):血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板血培養(yǎng):感染性休克必查凝血功能:評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)影像與功能檢查心電圖:排除心肌梗死、心律失常超聲心動(dòng)圖:評(píng)估心臟功能和容量胸部X線/CT:肺部病變、氣胸腹部超聲/CT:腹腔出血、感染中心靜脈壓(CVP):評(píng)估容量狀態(tài)重要提示:不要等待檢查結(jié)果才開始治療!休克是臨床診斷,立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇和支持治療,同時(shí)完善輔助檢查明確病因?？焖僭u(píng)估,爭(zhēng)分奪秒在休克救治中,時(shí)間就是生命?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)在2-3分鐘內(nèi)完成,立即啟動(dòng)救治措施。記住:先救命,后診斷!60秒初步評(píng)估時(shí)間意識(shí)、呼吸、循環(huán)的快速判斷5分鐘液體復(fù)蘇啟動(dòng)從發(fā)現(xiàn)休克到開始輸液的黃金時(shí)間90%早期救治成功率代償期及時(shí)干預(yù)的存活率第三章休克的現(xiàn)場(chǎng)急救原則現(xiàn)場(chǎng)急救是休克救治鏈的第一環(huán),也是最關(guān)鍵的一環(huán)。正確的現(xiàn)場(chǎng)處置可以為后續(xù)醫(yī)院治療贏得寶貴時(shí)間,顯著提高患者生存率?，F(xiàn)場(chǎng)安全與傷員體位現(xiàn)場(chǎng)安全第一在實(shí)施救護(hù)前,必須確?，F(xiàn)場(chǎng)安全,避免施救者和傷員遭受二次傷害:評(píng)估環(huán)境危險(xiǎn)(火災(zāi)、爆炸、坍塌)確保交通安全(設(shè)置警示標(biāo)志)注意觸電、中毒等隱患必要時(shí)先移動(dòng)傷員至安全區(qū)域休克體位管理平臥位+下肢抬高是標(biāo)準(zhǔn)休克體位:讓患者平躺,頭部與身體在同一水平面抬高下肢約30厘米(約20-30度角)促進(jìn)下肢血液回流,增加心臟前負(fù)荷可使回心血量增加約500-700ml特殊情況:頭部外傷、腦出血患者不宜抬高下肢;心源性休克伴肺水腫者應(yīng)采取半臥位;脊柱損傷者需保持脊柱穩(wěn)定。呼救與緊急聯(lián)絡(luò)立即撥打120簡(jiǎn)明扼要說明情況:具體地址(路名、門牌號(hào)、標(biāo)志建筑)傷員人數(shù)主要傷情(出血、昏迷等)已采取的急救措施尋求周圍協(xié)助大聲呼救,召集周圍人員:指定專人打120請(qǐng)人取AED、急救包協(xié)助維持現(xiàn)場(chǎng)秩序記錄時(shí)間和施救過程準(zhǔn)備急救物資快速獲取可用物品:干凈的衣物、毛巾(止血)瓶裝水(清潔傷口)毯子、外套(保暖)手機(jī)(照明、記錄)記住:一個(gè)人的力量有限,團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能高效救援。不要猶豫,大聲呼救,明確分工!氣道管理與呼吸支持維持氣道通暢是所有急救措施的首要任務(wù)。沒有呼吸,一切救治都是徒勞。開放氣道使用頭后仰頦提法:一手放在患者前額向后壓,另一手兩指置于下頜角向上提,使頭部后仰。清除口腔異物(假牙、嘔吐物)。評(píng)估呼吸俯身觀察胸部起伏,耳朵靠近口鼻聽呼吸聲,感受氣流。評(píng)估時(shí)間不超過10秒。注意區(qū)分瀕死嘆息樣呼吸(無效呼吸)。給氧支持如有條件,立即給予高流量吸氧(10-15L/分)。使用面罩或鼻導(dǎo)管。氧氣是治療休克的基礎(chǔ)藥物!人工呼吸無自主呼吸或呼吸微弱者,立即開始口對(duì)口人工呼吸或使用簡(jiǎn)易呼吸器。每次吹氣1秒,見到胸部隆起即可。脊柱損傷患者禁用頭后仰法!應(yīng)采用雙手托頜法開放氣道,避免頸椎二次損傷。液體復(fù)蘇的基本原則液體復(fù)蘇是治療低血容量性休克和感染性休克的核心措施,目標(biāo)是快速恢復(fù)有效循環(huán)血量,改善組織灌注。低血容量性休克快速大量補(bǔ)液是關(guān)鍵首選晶體液(生理鹽水、乳酸鈉林格液)初始劑量:30ml/kg,30分鐘內(nèi)快速輸入70kg成人約需2000ml根據(jù)反應(yīng)調(diào)整:血壓、心率、尿量嚴(yán)重出血配合輸血(紅細(xì)胞、血漿)感染性休克液體復(fù)蘇+升壓藥聯(lián)合使用同樣先進(jìn)行30ml/kg晶體液快速輸注1小時(shí)內(nèi)完成初始液體復(fù)蘇目標(biāo):平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg液體治療反應(yīng)不佳時(shí),及時(shí)加用去甲腎上腺素監(jiān)測(cè)與調(diào)整避免液體過量或不足持續(xù)監(jiān)測(cè):血壓、心率、尿量、呼吸過量征象:呼吸困難、肺部啰音(肺水腫)不足征象:血壓仍低、心率快、尿少動(dòng)態(tài)評(píng)估,個(gè)體化調(diào)整輸液速度和總量現(xiàn)場(chǎng)限制:院前急救通常只能建立外周靜脈通路,選擇粗大靜脈(肘正中靜脈),使用16-18號(hào)留置針,快速輸注生理鹽水或平衡鹽溶液。液體復(fù)蘇,生命回流液體復(fù)蘇的生理意義當(dāng)血容量不足時(shí),心臟像一個(gè)沒有水的水泵,無法有效泵血?？焖傺a(bǔ)液就像為水泵注水,使心臟恢復(fù)泵血能力,血液重新流向重要器官。液體復(fù)蘇的效果通常在數(shù)分鐘內(nèi)就能顯現(xiàn):血壓回升、心率下降、意識(shí)改善、皮膚轉(zhuǎn)暖、尿量增加。這些都是組織灌注改善的標(biāo)志。65%目標(biāo)MAP平均動(dòng)脈壓至少達(dá)到65mmHg30ml/h尿量目標(biāo)每小時(shí)尿量應(yīng)≥30ml第四章心肺復(fù)蘇(CPR)與創(chuàng)傷救護(hù)當(dāng)休克進(jìn)展到心跳驟停,或伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí),心肺復(fù)蘇和創(chuàng)傷救護(hù)技能將成為挽救生命的最后防線。心肺復(fù)蘇關(guān)鍵步驟心肺復(fù)蘇(CPR)是心跳驟?；颊叩木让夹g(shù)。高質(zhì)量的CPR可使生存率提高2-3倍。01判斷與呼救輕拍患者雙肩,大聲呼叫無反應(yīng)。觀察胸部無起伏,頸動(dòng)脈無搏動(dòng)(10秒內(nèi)完成)。立即呼救,啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),取AED。02胸外按壓位置:胸骨下半部,兩乳頭連線中點(diǎn)。方法:雙手重疊,掌根按壓,手臂垂直。頻率:100-120次/分。深度:成人至少5cm,兒童約5cm,嬰兒約4cm。充分回彈,減少中斷。03開放氣道與人工呼吸每30次按壓后,開放氣道(頭后仰頦提法),給予2次人工呼吸。每次吹氣1秒,見胸部隆起。然后立即繼續(xù)按壓,保持30:2的比例。04使用AEDAED到達(dá)后立即使用:打開電源,按語音提示貼電極片,停止按壓進(jìn)行分析心律。若提示除顫,確保無人接觸患者,按下放電鍵。除顫后立即繼續(xù)CPR,2分鐘后再次分析。"用力按,快速按,充分回彈,減少中斷"—高質(zhì)量CPR的四大要素創(chuàng)傷性休克的止血與固定創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血是休克的主要原因之一。快速有效的止血和傷肢固定是現(xiàn)場(chǎng)救治的重點(diǎn)。止血方法直接壓迫止血用干凈紗布或衣物直接按壓傷口5-10分鐘,適用于大部分出血。加壓包扎可維持壓迫效果。加壓包扎在壓迫止血基礎(chǔ)上,用繃帶加壓包扎固定。松緊適度,以遠(yuǎn)端仍有脈搏為宜。止血帶止血四肢大出血壓迫無效時(shí)使用。在傷口近心端5-10cm處,繞肢體2圈扎緊。必須記錄上止血帶時(shí)間,每1小時(shí)松解1-2分鐘。傷肢固定固定的目的是減少疼痛、防止二次損傷、減少出血。骨折固定原則:固定骨折上下兩個(gè)關(guān)節(jié)使用夾板、樹枝、硬紙板等硬物固定用三角巾、繃帶、布條綁扎松緊適度,不影響血液循環(huán)開放性骨折不要將外露骨折端推回先止血包扎,再固定快速轉(zhuǎn)運(yùn):完成止血和固定后,盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,保持患者休克體位,注意保暖。第五章感染性休克的特別注意感染性休克(膿毒性休克)是最復(fù)雜、死亡率最高的休克類型之一,早期識(shí)別和規(guī)范化治療是降低死亡率的關(guān)鍵。感染性休克特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制感染性休克由嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致。細(xì)菌毒素和炎癥介質(zhì)引起廣泛血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏,導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足和組織灌注障礙。與失血性休克不同,感染性休克的血管床容量相對(duì)擴(kuò)大,需要更多液體和血管活性藥物支持。臨床特征早期血壓可能正常,但心率快、呼吸急促高熱(>38.5℃)或低體溫(<36℃)寒戰(zhàn)、畏寒皮膚潮紅(早期)或花斑(晚期)意識(shí)模糊、煩躁尿量減少可能有感染灶:肺炎、腹腔感染、尿路感染等1感染局部細(xì)菌感染(肺部、腹腔、泌尿系統(tǒng)等)2膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(發(fā)熱、心率快、呼吸快、白細(xì)胞異常)3嚴(yán)重膿毒癥伴器官功能障礙(低血壓、少尿、意識(shí)改變、乳酸升高)4感染性休克持續(xù)低血壓,需要液體復(fù)蘇和升壓藥維持血壓抗感染治療與復(fù)蘇時(shí)間窗感染性休克的治療強(qiáng)調(diào)"時(shí)間就是生命"。國(guó)際膿毒癥指南提出了嚴(yán)格的時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求,稱為"1小時(shí)集束化治療"。1小時(shí)內(nèi)采集血培養(yǎng)標(biāo)本在使用抗生素之前采集至少2套血培養(yǎng)(不同部位)同時(shí)采集其他體液標(biāo)本(痰、尿、引流液)1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜抗生素覆蓋可能病原體足量、靜脈給藥常用:頭孢+喹諾酮,或碳青霉烯類3小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇目標(biāo)30ml/kg晶體液快速輸注目標(biāo):MAP≥65mmHgCVP8-12mmHg尿量≥0.5ml/kg/h每小時(shí)死亡率增加抗生素延遲1小時(shí),死亡率增加約8%40-50%總體死亡率即使規(guī)范治療,感染性休克死亡率仍高6小時(shí)黃金復(fù)蘇時(shí)間窗6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)可顯著改善預(yù)后黃金1小時(shí),救命關(guān)鍵時(shí)間就是生命在感染性休克的治療中,每一分鐘都至關(guān)重要。從患者出現(xiàn)低血壓到啟動(dòng)抗生素治療,每延遲1小時(shí),生存率就會(huì)下降約8%。這就是為什么國(guó)際指南強(qiáng)調(diào)"1小時(shí)集束化治療"的原因。作為第一目擊者或急救人員,雖然不能直接使用抗生素,但可以:早期識(shí)別感染性休克的征象(發(fā)熱+休克表現(xiàn))快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者至有救治能力的醫(yī)院途中建立靜脈通路,開始液體復(fù)蘇向醫(yī)院提前通報(bào)病情,爭(zhēng)取時(shí)間第六章典型案例分析與實(shí)操演練理論知識(shí)需要通過實(shí)踐來鞏固。讓我們通過典型案例,將所學(xué)的休克救護(hù)技能應(yīng)用到實(shí)際場(chǎng)景中。案例一:車禍出血性休克現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)案情:一輛轎車與貨車相撞,駕駛員被困車內(nèi),右大腿開放性骨折,大量出血,呼叫微弱,面色蒼白,大汗淋漓?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全(車輛熄火、無火災(zāi)、無二次碰撞風(fēng)險(xiǎn))。呼叫120,說明車禍、1人被困、右腿大出血?？焖僭u(píng)估:意識(shí)模糊、呼吸急促、脈搏細(xì)弱快速、典型失血性休克。止血操作使用車上急救包或干凈衣物直接壓迫傷口止血。出血兇猛,壓迫止血效果不佳,在大腿上1/3處使用止血帶(或用皮帶、布條)緊緊勒住,止血帶上方系紅布條并記錄時(shí)間:15:30。體位調(diào)整等待消防破拆時(shí),盡量讓傷員平臥,若空間允許抬高下肢。保持氣道通暢,側(cè)頭防誤吸。用衣物覆蓋保暖,防止失溫加重休克。監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)運(yùn)持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、脈搏。傷員被救出后,繼續(xù)保持平臥+下肢抬高體位,將骨折腿用木板等固定。救護(hù)車到達(dá),快速轉(zhuǎn)運(yùn),途中建立靜脈通路補(bǔ)液。關(guān)鍵要點(diǎn):①安全第一②快速止血(止血帶記錄時(shí)間!)③休克體位④保暖⑤盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。出血性休克最怕的是持續(xù)失血和失溫,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)重點(diǎn)就是止血、保暖、快速轉(zhuǎn)運(yùn)。案例二:感染性休克的早期識(shí)別與處理案情:65歲男性,糖尿病患者,3天前足部受傷未處理。今晨家屬發(fā)現(xiàn)其神志不清,測(cè)體溫39.8℃,呼吸急促,皮膚潮紅,足部紅腫流膿。體征識(shí)別感染表現(xiàn):高熱、足部感染灶休克征象:意識(shí)障礙、呼吸急促高危因素:老年、糖尿病診斷:高度疑似感染性休克現(xiàn)場(chǎng)處理立即撥打120,說明"感染性休克可能"讓患者平臥,保持氣道通暢物理降溫(溫水擦浴,冰袋敷額頭、腋下)監(jiān)測(cè)生命體征,記錄準(zhǔn)備就醫(yī)資料(病史、用藥記錄)院內(nèi)快速處理到達(dá)急診室(0分鐘)測(cè)血壓80/50mmHg,心率130次/分,呼吸28次/分,指尖血糖15mmol/L15分鐘抽血(血培養(yǎng)、血常規(guī)、乳酸),建立靜脈通路,開始液體復(fù)蘇(30ml/kg生理鹽水)30分鐘啟動(dòng)廣譜抗生素(頭孢哌酮舒巴坦+萬古霉素),加用去甲腎上腺素維持血壓3小時(shí)轉(zhuǎn)入ICU,血壓穩(wěn)定在MAP70mmHg,尿量恢復(fù),清創(chuàng)引流足部膿腫預(yù)后:經(jīng)過規(guī)范的液體復(fù)蘇、抗感染治療和膿腫清創(chuàng),患者病情逐漸穩(wěn)定,1周后轉(zhuǎn)出ICU,