2025年心胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估模擬考試卷及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，72歲，擬行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB），術(shù)前超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，NTproBNP2500pg/mL，血肌酐135μmol/L（eGFR42mL/min/1.73m2），COPD病史（FEV1/FVC58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值62%）。根據(jù)STS（胸外科醫(yī)師協(xié)會）風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，以下哪項(xiàng)為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素？A.年齡72歲B.LVEF38%C.血肌酐135μmol/LD.COPD病史2.關(guān)于心胸外科手術(shù)術(shù)前肺功能評估，以下描述錯誤的是？A.FEV1＜2L或＜預(yù)計(jì)值50%提示術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著升高B.動脈血?dú)夥治鲋蠵aCO2＞45mmHg提示存在慢性高碳酸血癥，需警惕術(shù)后拔管延遲C.彌散功能（DLCO）＜預(yù)計(jì)值60%不影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層D.術(shù)前戒煙至少4周可降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率3.患者女性，65歲，二尖瓣置換術(shù)前行綜合評估，發(fā)現(xiàn)左房血栓（直徑2.3cm）、房顫病史5年（CHA?DS?VASc評分4分）、空腹血糖7.8mmol/L（HbA1c7.2%）。以下哪項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)與該患者直接相關(guān)？A.術(shù)后低心排綜合征B.術(shù)后腦卒中C.術(shù)后急性腎損傷D.術(shù)后切口感染4.體外循環(huán)（CPB）相關(guān)的炎癥反應(yīng)中，以下哪種細(xì)胞因子與術(shù)后多器官功能障礙（MODS）相關(guān)性最強(qiáng)？A.IL6B.IL10C.TNFαD.IFNγ5.老年心胸外科患者（≥75歲）術(shù)前評估中，以下哪項(xiàng)指標(biāo)對術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）預(yù)測價(jià)值最高？A.簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分＜24分B.血清同型半胱氨酸水平18μmol/LC.術(shù)前血紅蛋白105g/LD.左室舒張功能II級6.某患者擬行主動脈瓣置換術(shù)（AVR），術(shù)前CT提示升主動脈直徑48mm，馬凡綜合征基因檢測陽性。其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中最需警惕的是？A.瓣周漏B.主動脈夾層C.急性腎功能衰竭D.喉返神經(jīng)損傷7.關(guān)于心胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層，以下哪項(xiàng)符合“高?！睒?biāo)準(zhǔn)？A.STS評分＜3%B.EuroSCOREII評分＞4%C.左主干病變合并LVEF55%D.孤立性房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)術(shù)8.患者男性，58歲，食管癌根治術(shù)后3年，現(xiàn)因局限性主動脈瘤（直徑5.5cm）需行主動脈置換術(shù)。其特殊風(fēng)險(xiǎn)因素是？A.既往開胸手術(shù)史導(dǎo)致的粘連B.長期營養(yǎng)不良C.腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移D.術(shù)后吻合口瘺9.以下哪種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高與心胸外科術(shù)后房顫（POAF）風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)？A.肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常＜0.04）B.B型利鈉肽（BNP）220pg/mLC.降鈣素原（PCT）0.1ng/mLD.D二聚體0.3μg/mL10.對于需緊急行心臟手術(shù)的膿毒癥患者，以下處理原則錯誤的是？A.優(yōu)先控制感染源再手術(shù)B.維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.目標(biāo)中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%D.術(shù)前糾正乳酸水平＜2mmol/L11.兒童法洛四聯(lián)癥（TOF）根治術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估中，最關(guān)鍵的指標(biāo)是？A.右室流出道梗阻程度B.體肺側(cè)支循環(huán)數(shù)量C.血紅蛋白185g/LD.年齡2歲12.關(guān)于機(jī)械通氣患者行開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以下描述正確的是？A.術(shù)前已機(jī)械通氣＞48小時(shí)不影響術(shù)后拔管時(shí)間B.需評估膈肌功能（跨膈壓）以預(yù)測術(shù)后脫機(jī)能力C.動脈血pH＜7.35提示無需調(diào)整手術(shù)時(shí)機(jī)D.潮氣量（VT）6mL/kg可降低肺損傷風(fēng)險(xiǎn)13.患者男性，45歲，擴(kuò)張型心肌病（LVEF25%）擬行心臟移植術(shù)，術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)右房壓（RAP）18mmHg，肺血管阻力（PVR）5Wood單位。其手術(shù)禁忌證是？A.LVEF＜30%B.RAP＞15mmHgC.PVR＞5Wood單位D.年齡＜50歲14.以下哪項(xiàng)不屬于心胸外科術(shù)后急性腎損傷（AKI）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素？A.CPB時(shí)間＞120分鐘B.術(shù)前使用ACEI類藥物C.術(shù)后低血壓（MAP＜60mmHg持續(xù)＞30分鐘）D.術(shù)前血肌酐110μmol/L（eGFR65mL/min）15.某患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（38.9℃）、胸痛、心包摩擦音，超聲提示心包積液（300mL），最可能的診斷是？A.術(shù)后肺炎B.心包切開綜合征（PCS）C.深部胸骨感染D.肺栓塞二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述心胸外科手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估的“三要素”及其核心指標(biāo)。2.列舉5項(xiàng)體外循環(huán)（CPB）相關(guān)的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素，并說明其對術(shù)后器官功能的影響。3.糖尿病患者行冠脈搭橋術(shù)（CABG）的風(fēng)險(xiǎn)特殊性體現(xiàn)在哪些方面？需重點(diǎn)關(guān)注哪些術(shù)前優(yōu)化指標(biāo)？4.如何通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作降低老年（≥75歲）心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)？5.簡述心胸外科術(shù)后低心排綜合征（LCOS）的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型（如SAVE評分）的主要參數(shù)及臨床意義。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1患者男性，68歲，主因“活動后胸悶、氣促2年，加重1月”入院。既往史：高血壓10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130140/8090mmHg）；2型糖尿病5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖67mmol/L，餐后2小時(shí)810mmol/L，HbA1c6.8%）；COPD病史（FEV1/FVC55%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值58%，長期吸入沙美特羅替卡松）。輔助檢查：心電圖提示竇性心律，STT改變；超聲心動圖：左室舒張末內(nèi)徑58mm，LVEF42%，二尖瓣中度反流（反流面積4.5cm2），左房內(nèi)徑45mm；冠脈CTA：前降支近段狹窄75%，回旋支中段狹窄60%；血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?78mmHg，PaCO?46mmHg，HCO??28mmol/L；血肌酐125μmol/L（eGFR45mL/min/1.73m2），NTproBNP1800pg/mL。擬行“二尖瓣置換術(shù)+冠脈旁路移植術(shù)（同期）”。問題：（1）該患者的主要術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？（8分）（2）針對上述風(fēng)險(xiǎn)，提出3項(xiàng)關(guān)鍵的術(shù)前優(yōu)化措施。（7分）案例2患者女性，52歲，因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛4小時(shí)”急診入院。查體：血壓左上肢180/110mmHg，右上肢160/100mmHg，心率110次/分，雙肺呼吸音清，腹部未及包塊。輔助檢查：急診CTA提示StanfordA型主動脈夾層（破口位于升主動脈近端，累及主動脈弓，心包少量積液）；血常規(guī)：Hb125g/L，PLT150×10?/L；血肌酐105μmol/L；心肌酶譜：cTnI0.05ng/mL（正常＜0.04）；心電圖：竇性心動過速，無ST段抬高。擬急診行“升主動脈+主動脈弓置換術(shù)（孫氏手術(shù)）”。問題：（1）該患者急診手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有哪些？（8分）（2）術(shù)中需重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)以降低圍術(shù)期死亡率？（7分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：B解析：STS評分系統(tǒng)中，LVEF＜40%為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；年齡≥70歲、eGFR＜60、COPD（FEV1＜60%預(yù)計(jì)值）雖為風(fēng)險(xiǎn)因素，但非“獨(dú)立”預(yù)測因子（需結(jié)合其他指標(biāo)）。2.答案：C解析：DLCO＜預(yù)計(jì)值60%提示肺彌散功能障礙，與術(shù)后低氧血癥、呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，是肺功能評估的關(guān)鍵指標(biāo)之一。3.答案：B解析：左房血栓、房顫（CHA?DS?VASc評分≥2）均為腦卒中高危因素；低心排更依賴LVEF和手術(shù)創(chuàng)傷；AKI與腎灌注相關(guān)；切口感染與血糖控制（HbA1c＜7%為達(dá)標(biāo)，該患者7.2%接近臨界）相關(guān)，但非直接最強(qiáng)關(guān)聯(lián)。4.答案：A解析：IL6是CPB后炎癥級聯(lián)反應(yīng)的核心介質(zhì)，其水平與MODS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；TNFα為早期啟動因子，IL10為抗炎因子，IFNγ與免疫調(diào)節(jié)相關(guān)。5.答案：A解析：MMSE評分＜24分提示存在認(rèn)知功能損害，是POCD的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)；同型半胱氨酸、貧血、左室功能異常為間接影響因素。6.答案：B解析：馬凡綜合征患者主動脈中層囊性壞死，升主動脈直徑＞45mm（尤其合并基因陽性）時(shí)，夾層風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；瓣周漏多見于瓣環(huán)鈣化，喉返神經(jīng)損傷與術(shù)區(qū)解剖相關(guān)。7.答案：B解析：EuroSCOREII評分＞4%定義為高危（STS評分＞8%為高危）；左主干病變合并LVEF＞50%為中危；ASD修補(bǔ)術(shù)為低危。8.答案：A解析：既往開胸手術(shù)導(dǎo)致胸膜、縱隔粘連，增加分離難度和出血風(fēng)險(xiǎn)；長期營養(yǎng)不良需結(jié)合白蛋白等指標(biāo)，腫瘤復(fù)發(fā)需影像學(xué)證據(jù)，吻合口瘺為消化道手術(shù)并發(fā)癥。9.答案：B解析：BNP升高提示心房壓力增高，與POAF風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)；cTnI輕度升高（＜0.1ng/mL）為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，PCT、D二聚體與感染、血栓相關(guān)。10.答案：A解析：膿毒癥患者若心臟病變?yōu)橹饕{（如感染性心內(nèi)膜炎瓣周膿腫），需緊急手術(shù)控制感染源，不能等待感染完全控制；其余為膿毒癥集束化治療的核心措施。11.答案：A解析：右室流出道梗阻程度直接決定肺血流灌注和發(fā)紺嚴(yán)重程度，是TOF根治術(shù)能否一期完成的關(guān)鍵；體肺側(cè)支、血紅蛋白為繼發(fā)表現(xiàn)，年齡2歲為可手術(shù)年齡。12.答案：B解析：術(shù)前機(jī)械通氣＞48小時(shí)顯著延長術(shù)后拔管時(shí)間；跨膈壓降低提示膈肌功能障礙，影響脫機(jī)；pH＜7.35需糾正酸中毒；潮氣量6mL/kg為肺保護(hù)策略，但與術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估無直接關(guān)聯(lián)。13.答案：C解析：心臟移植禁忌證包括PVR＞5Wood單位（或＞2.5且對血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)）；RAP＞15mmHg可通過藥物調(diào)整，LVEF＜30%為適應(yīng)證，年齡非絕對禁忌。14.答案：D解析：術(shù)前eGFR6089為CKD2期，非AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素；CPB時(shí)間延長、ACEI（可能加重腎缺血）、術(shù)后低血壓為明確危險(xiǎn)因素。15.答案：B解析：心包切開綜合征多發(fā)生于術(shù)后24周（部分早至3天），表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、心包摩擦音及積液，與自身免疫反應(yīng)相關(guān)；肺炎有咳嗽、肺實(shí)變體征，胸骨感染有局部紅腫，肺栓塞有D二聚體升高和呼吸困難。二、簡答題1.三要素及核心指標(biāo)：（1）患者基礎(chǔ)狀態(tài)：年齡（≥75歲）、體能狀態(tài)（ECOG評分≥2）、合并癥（糖尿病、COPD、CKD）；（2）心臟功能：LVEF（＜40%為高危）、左室舒張末壓（＞18mmHg）、BNP/NTproBNP（＞1000pg/mL提示心功能失代償）；（3）非心臟器官功能：肺（FEV1＜50%預(yù)計(jì)值、PaCO2＞45mmHg）、腎（eGFR＜30mL/min）、肝（白蛋白＜30g/L）。2.CPB相關(guān)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素及影響：（1）CPB時(shí)間＞120分鐘：增加炎癥因子釋放（IL6、TNFα），導(dǎo)致肺損傷（ARDS）、腎灌注不足（AKI）；（2）低體溫（＜32℃）：誘發(fā)心律失常（室顫風(fēng)險(xiǎn)↑）、凝血功能障礙（出血風(fēng)險(xiǎn)↑）；（3）預(yù)充液量過大（＞體重4%）：稀釋性血小板減少（出血）、組織水腫（腸黏膜屏障破壞，感染風(fēng)險(xiǎn)↑）；（4）灌注壓＜50mmHg：腦低灌注（POCD、卒中）、腎缺血（AKI）；（5）微栓子數(shù)量（＞100個(gè)/分鐘）：腦栓塞（神經(jīng)功能缺損）、心肌微梗死（LCOS）。3.糖尿病患者CABG的風(fēng)險(xiǎn)特殊性及優(yōu)化指標(biāo)：特殊性：①小血管病變（橋血管通暢率↓）；②免疫功能低下（感染風(fēng)險(xiǎn)↑）；③神經(jīng)病變（術(shù)后疼痛感知異常，影響康復(fù)）；④腎功能損傷（AKI風(fēng)險(xiǎn)↑）。優(yōu)化指標(biāo)：①HbA1c＜7.0%（理想＜6.5%）；②空腹血糖68mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L；③尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）＜30mg/g（提示早期腎損傷）；④下肢動脈超聲（排除嚴(yán)重缺血影響術(shù)后活動）。4.老年心臟手術(shù)MDT協(xié)作要點(diǎn)：（1）心內(nèi)科：優(yōu)化心功能（β受體阻滯劑、利尿劑），控制心律失常；（2）呼吸科：肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸功能鍛煉、化痰），評估長期氧療必要性；（3）腎內(nèi)科：調(diào)整造影劑用量，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；（4）麻醉科：選擇短效麻醉藥物（減少POCD），制定個(gè)體化容量管理方案；（5）康復(fù)科：術(shù)前下肢氣壓治療（預(yù)防DVT），術(shù)后早期床上活動指導(dǎo)；（6）營養(yǎng)科：評估白蛋白（目標(biāo)＞35g/L），補(bǔ)充維生素D（改善肌力）。5.SAVE評分參數(shù)及意義：參數(shù)：①術(shù)前LVEF（＜35%計(jì)1分）；②年齡≥70歲（1分）；③急診手術(shù)（1分）；④體外循環(huán)時(shí)間＞100分鐘（1分）；⑤術(shù)前血尿素氮＞20mg/dL（1分）。意義：總分05分，評分≥3分提示LCOS風(fēng)險(xiǎn)＞20%，需提前準(zhǔn)備機(jī)械輔助（IABP、ECMO），并加強(qiáng)術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測（CVP、PCWP、心輸出量）。三、案例分析題案例1（1）主要風(fēng)險(xiǎn)因素：①心功能不全（LVEF42%，NTproBNP1800pg/mL）；②二尖瓣中度反流（左房擴(kuò)大，增加術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)）；③COPD（FEV1占預(yù)計(jì)值58%，PaCO246mmHg，術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)↑）；④糖尿?。℉bA1c6.8%，影響切口愈合和免疫功能）；⑤腎功能不全（eGFR45mL/min，AKI風(fēng)險(xiǎn)↑）；⑥年齡68歲（老年相關(guān)器官儲備下降）；⑦同期行雙手術(shù)（創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間延長）。（2）關(guān)鍵優(yōu)化措施：①呼吸功能優(yōu)化：術(shù)前2周啟動呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、incentivespirometry），調(diào)整COPD用藥（增加短效β2受體激動劑霧化頻次），糾正PaCO2（必要時(shí)夜間無創(chuàng)通氣）；②心功能調(diào)整：加用β受體阻滯劑（美托洛爾）控制心率（目標(biāo)靜息5565次