2025年呼吸內(nèi)科胸腔穿刺操作考核題及答案一、操作前準(zhǔn)備（20分）1.患者評(píng)估（5分）：需完成哪些關(guān)鍵評(píng)估項(xiàng)目？答案：①病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)胸痛性質(zhì)（是否與呼吸相關(guān)）、呼吸困難程度（靜息/活動(dòng)后）、咳嗽特點(diǎn)（有無(wú)痰中帶血）、近期感染史（發(fā)熱、咳痰）及抗凝治療史（華法林/新型口服抗凝藥使用時(shí)間、劑量）；②體格檢查：患側(cè)胸廓是否飽滿、呼吸動(dòng)度減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫是否消失，叩診是否呈濁音或?qū)嵰簦?tīng)診呼吸音是否減低或消失；③輔助檢查：需核對(duì)胸部超聲（明確積液深度、范圍及距體表距離，標(biāo)記穿刺點(diǎn)）或胸部CT（評(píng)估包裹性積液、胸膜增厚情況）結(jié)果，確認(rèn)凝血功能（血小板計(jì)數(shù)＞50×10?/L，INR＜1.5，APTT＜正常1.5倍）及心電圖（排除嚴(yán)重心律失常影響操作）。2.物品準(zhǔn)備（5分）：需準(zhǔn)備哪些器械及藥品？答案：①基礎(chǔ)器械：2%利多卡因5ml×2支、5ml/20ml/50ml注射器各1副、胸腔穿刺包（含穿刺針、洞巾、彎盤、止血鉗、紗布、手套）、無(wú)菌手套2副、消毒棉簽（0.5%碘伏）、無(wú)菌敷貼、治療碗（盛碘伏）、標(biāo)本容器（普通試管、生化管、細(xì)菌培養(yǎng)瓶、細(xì)胞學(xué)瓶）；②輔助物品：超聲定位標(biāo)記筆、血壓計(jì)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、搶救藥品（腎上腺素1mg、地塞米松5mg、阿托品0.5mg、多巴胺20mg）；③特殊情況備用：中心靜脈導(dǎo)管（用于需要置管引流者）、三通開(kāi)關(guān)（控制抽液速度）。3.患者溝通（5分）：需向患者及家屬說(shuō)明哪些內(nèi)容？答案：①操作目的：明確胸腔積液性質(zhì)（感染/腫瘤/結(jié)核）、緩解壓迫癥狀（改善呼吸困難）；②操作流程：體位要求（反坐靠背椅，雙臂平放椅背；或取半臥位，患側(cè)手臂上舉抱頭）、穿刺大致時(shí)間（約1520分鐘）；③風(fēng)險(xiǎn)告知：可能出現(xiàn)疼痛、胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗）、氣胸（穿刺后胸痛加重）、出血（局部皮下瘀斑/血胸）、感染（術(shù)后發(fā)熱）；④配合要點(diǎn)：操作中避免咳嗽/深呼吸/突然轉(zhuǎn)動(dòng)身體，如有胸悶/疼痛加劇立即告知醫(yī)生；⑤簽署知情同意書（需明確記錄“已充分理解風(fēng)險(xiǎn)并同意操作”）。4.環(huán)境與自身準(zhǔn)備（5分）：需完成哪些步驟？答案：①環(huán)境：選擇安靜、光線充足的治療室或病房，關(guān)閉門窗減少對(duì)流（避免塵埃污染），調(diào)節(jié)室溫至2225℃（患者舒適）；②操作者：修剪指甲，洗手（七步洗手法），戴帽子、口罩（外科口罩需覆蓋口鼻），檢查手套無(wú)破損；③核對(duì)：再次確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、超聲定位標(biāo)記點(diǎn)（標(biāo)記點(diǎn)需用防水筆，避免消毒時(shí)擦除），確認(rèn)積液量＞500ml（超聲測(cè)量深度＞3cm）方可操作。二、操作過(guò)程（50分）1.體位與定位（10分）：如何正確擺放體位并定位穿刺點(diǎn)？答案：①體位：首選坐位，患者反坐于靠背椅，雙前臂平放于椅背上緣，前額伏于前臂（膈肌下降，胸腔擴(kuò)大）；若患者無(wú)法坐起，取半臥位（床頭抬高45°），患側(cè)上肢上舉抱于枕部（充分暴露腋后線區(qū)域）；②定位：超聲定位法（推薦）：超聲探頭沿肋間掃查，選擇積液最深、無(wú)分隔、距體表最近（深度≤10cm）且避開(kāi)大血管/肋間神經(jīng)的位置（通常在腋后線第78肋間，腋中線第67肋間），標(biāo)記“×”并記錄距體表距離（如2.5cm）；傳統(tǒng)叩診法（僅用于無(wú)超聲條件時(shí)）：沿肩胛線從肺下界（叩診清音）向下叩至濁音，再向下12肋間（需結(jié)合呼吸動(dòng)度，避免在呼吸時(shí)移動(dòng)的區(qū)域穿刺）。2.消毒與鋪巾（10分）：具體操作要點(diǎn)是什么？答案：①消毒：以標(biāo)記點(diǎn)為中心，用0.5%碘伏棉簽由內(nèi)向外環(huán)形消毒，范圍直徑≥15cm（上至鎖骨下緣，下至肋弓，前至腋前線，后至腋后線），共3遍（每遍范圍略小于前一遍），待干30秒；②鋪巾：打開(kāi)無(wú)菌穿刺包，戴無(wú)菌手套（先穿左手，再穿右手，避免接觸非無(wú)菌區(qū)），鋪無(wú)菌洞巾（洞巾中心對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)，用巾鉗固定洞巾四角），檢查包內(nèi)器械（穿刺針是否通暢、止血鉗咬合是否緊密）。3.局部麻醉（10分）：麻醉步驟及注意事項(xiàng)？答案：①抽取麻醉藥：用5ml注射器抽取2%利多卡因35ml（首次操作可稀釋至1%減少毒性反應(yīng)）；②分層麻醉：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持注射器，先在皮下注射形成皮丘（直徑約0.5cm），再沿穿刺方向逐層浸潤(rùn)麻醉（皮下→肌層→壁層胸膜）；③關(guān)鍵要點(diǎn)：進(jìn)針至胸膜時(shí)需回抽（無(wú)血液/氣體/積液后方可推藥），推藥前再次回抽（避免誤入血管），麻醉范圍需覆蓋穿刺路徑（深度與超聲測(cè)量的體表距離一致，如標(biāo)記點(diǎn)深2.5cm，麻醉針需進(jìn)至2.5cm），注藥時(shí)詢問(wèn)患者感受（若出現(xiàn)放射性疼痛，提示可能損傷神經(jīng)，需調(diào)整角度）。4.穿刺抽液（15分）：詳細(xì)操作步驟及控制要點(diǎn)？答案：①連接器械：將20ml/50ml注射器與穿刺針（帶橡膠管，末端夾閉止血鉗）連接；②進(jìn)針?lè)椒ǎ鹤笫止潭ù┐厅c(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（與胸壁呈90°，沿下一肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間血管神經(jīng)），沿麻醉路徑緩慢推進(jìn)，當(dāng)突破壁層胸膜時(shí)（手感阻力突然消失），停止進(jìn)針；③抽液操作：打開(kāi)止血鉗，回抽注射器（首次抽液先抽50ml送檢，再根據(jù)病情抽液），抽液時(shí)需注意：速度≤50ml/分鐘（避免縱隔快速移位），單次抽液量首次≤600ml（防止復(fù)張性肺水腫），后續(xù)≤1000ml（包裹性積液需嚴(yán)格限制量）；④觀察指標(biāo)：密切監(jiān)測(cè)患者面色（有無(wú)蒼白）、心率（是否＞120次/分）、呼吸（是否急促）、主訴（有無(wú)胸悶/胸痛加重），若抽出血性液體，需判斷是否為損傷血管（靜置10分鐘，不凝為胸腔內(nèi)出血，凝固為血管損傷）；⑤標(biāo)本處理：按順序留?。ǔＲ?guī)+生化→細(xì)菌培養(yǎng)→細(xì)胞學(xué)），培養(yǎng)瓶需在酒精燈火焰旁接種，避免污染。5.拔針與包扎（5分）：結(jié)束操作的關(guān)鍵步驟？答案：①拔針：抽液完成后，夾閉橡膠管，快速拔針（用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)12分鐘，觀察無(wú)滲血/滲液）；②包扎：覆蓋無(wú)菌敷貼（范圍＞穿刺點(diǎn)3cm），用膠布固定（避免過(guò)緊影響呼吸）；③整理：協(xié)助患者取舒適體位（半臥位），清理用物（污染器械放入黃色醫(yī)療垃圾袋，銳器放入利器盒），標(biāo)本及時(shí)送檢（細(xì)菌培養(yǎng)需2小時(shí)內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室）。三、并發(fā)癥識(shí)別與處理（20分）1.胸膜反應(yīng)（5分）：如何判斷及處理？答案：①判斷：操作中或抽液后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭暈、冷汗、面色蒼白、心率減慢（＜60次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；②處理：立即停止操作，協(xié)助患者平臥（抬高下肢），吸氧（46L/分鐘），監(jiān)測(cè)生命體征；靜脈注射0.5mg阿托品（心率＜50次/分）或50%葡萄糖40ml（低血糖樣表現(xiàn)）；若血壓持續(xù)下降，靜脈滴注多巴胺（25μg/kg·分鐘）；觀察30分鐘無(wú)緩解需轉(zhuǎn)搶救室。2.氣胸（5分）：如何診斷及處理？答案：①診斷：操作后出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難加重，患側(cè)呼吸音減弱，胸部X線（或床旁超聲）顯示肺壓縮（超聲可見(jiàn)“肺滑動(dòng)征消失”）；②處理：小量氣胸（肺壓縮＜20%，無(wú)明顯癥狀）：臥床休息，吸氧，2448小時(shí)復(fù)查；中大量氣胸（壓縮＞20%或有呼吸困難）：行胸腔閉式引流（鎖骨中線第2肋間置管），連接水封瓶，觀察氣泡溢出情況。3.復(fù)張性肺水腫（5分）：如何預(yù)防及處理？答案：①預(yù)防：嚴(yán)格控制抽液量（首次≤600ml），抽液速度≤50ml/分鐘，抽液過(guò)程中若患者訴“胸部發(fā)緊”需暫停；②處理：立即停止抽液，協(xié)助半臥位，高流量吸氧（68L/分鐘），靜脈注射呋塞米2040mg（減輕肺水腫），地塞米松10mg（減輕炎癥反應(yīng)），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（維持＞95%），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣。4.出血（5分）：如何區(qū)分及處理？答案：①局部出血：穿刺點(diǎn)滲血（按壓5分鐘可止），無(wú)需特殊處理；②皮下血腫：穿刺點(diǎn)周圍腫脹、瘀青（24小時(shí)內(nèi)冰敷，24小時(shí)后熱敷）；③血胸：抽出血性液體（＞500ml），且血紅蛋白進(jìn)行性下降（較基礎(chǔ)值降低＞20g/L），需立即停止操作，復(fù)查超聲（確認(rèn)積液量增加），輸紅細(xì)胞懸液（維持血紅蛋白＞80g/L），必要時(shí)外科手術(shù)止血。四、注意事項(xiàng)（10分）1.禁忌證（3分）：哪些情況禁止操作？答案：①絕對(duì)禁忌：患者無(wú)法配合（意識(shí)障礙、精神異常未控制）、凝血功能嚴(yán)重異常（血小板＜20×10?/L，INR＞2.0）、穿刺部位皮膚感染（癤腫、蜂窩織炎）；②相對(duì)禁忌：嚴(yán)重肺氣腫（肺大皰靠近穿刺點(diǎn)）、呼吸功能不全（血氧飽和度＜90%未糾正）、包裹性積液定位困難（無(wú)超聲引導(dǎo)時(shí)）。2.特殊人群處理（3分）：老年人、兒童需注意什么？答案：①老年人：合并冠心病者需監(jiān)測(cè)心電圖（避免胸膜反應(yīng)誘發(fā)心絞痛），慢性阻塞性肺疾病患者抽液量減半（首次≤300ml）；②兒童：需家屬陪同安撫，選擇較細(xì)穿刺針（20G），抽液量按體重計(jì)算（≤10ml/kg，最大不超過(guò)500ml），操作時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)（減少哭鬧導(dǎo)致的氣胸風(fēng)險(xiǎn)）。3.操作后觀察（4分）：需記錄哪些內(nèi)容？答案：①生命體征：操作前、操作中（每5分鐘）、操作后30分鐘的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；②癥狀變化：胸痛是否