2025年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師資格考試練習(xí)題及答案解析一、單選題（每題1分，共20題）1.患者男性，68歲，因“重癥肺炎、感染性休克”收入ICU，入院時(shí)血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），CVP6mmHg，乳酸3.2mmol/L，尿量0.3ml/kg/h。此時(shí)優(yōu)先的治療措施是：A.繼續(xù)增加去甲腎上腺素劑量B.快速輸注晶體液500ml（30分鐘內(nèi)）C.靜脈注射呋塞米20mgD.輸注紅細(xì)胞懸液2U答案：B解析：感染性休克早期液體復(fù)蘇遵循EGDT原則，當(dāng)CVP＜8mmHg（未機(jī)械通氣）或＜12mmHg（機(jī)械通氣）時(shí)，需進(jìn)行液體復(fù)蘇。該患者CVP6mmHg，尿量未達(dá)標(biāo)（＜0.5ml/kg/h），乳酸升高提示組織灌注不足，應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)充晶體液（30ml/kg目標(biāo)），而非立即升壓或利尿。紅細(xì)胞輸注需血紅蛋白＜70g/L時(shí)考慮（本題未提及），故選B。2.關(guān)于ARDS患者機(jī)械通氣的肺保護(hù)策略，錯(cuò)誤的是：A.潮氣量設(shè)置6ml/kg理想體重B.平臺(tái)壓限制≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）D.PEEP應(yīng)常規(guī)設(shè)置為1520cmH?O答案：D解析：ARDS肺保護(hù)策略核心是小潮氣量（6ml/kg理想體重）、限制平臺(tái)壓（≤30cmH?O），允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。PEEP需根據(jù)患者具體情況（如氧合需求、肺可復(fù)張性）調(diào)整，通常從5cmH?O開始滴定，并非固定1520cmH?O，過高PEEP可能增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，故D錯(cuò)誤。3.患者女性，52歲，因“急性重癥胰腺炎”入住ICU，入院第3天出現(xiàn)少尿（尿量200ml/24h），血肌酐280μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L），尿鈉45mmol/L，尿比重1.010。最可能的診斷是：A.腎前性急性腎損傷（AKI）B.急性腎小管壞死（ATN）C.梗阻性腎病D.腎后性AKI答案：B解析：AKI診斷依據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥1.5倍基線值，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）。該患者血肌酐升高＞1.5倍（280/85≈3.3倍），尿量＜0.5ml/kg/h（假設(shè)體重60kg，200ml/24h≈0.14ml/kg/h），符合AKI3期。尿鈉＞40mmol/L、尿比重低（1.010，正常1.0151.025）提示腎小管重吸收功能障礙，為腎性AKI（ATN），腎前性AKI尿鈉＜20mmol/L、尿比重高，故B正確。4.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中，關(guān)于右美托咪定的描述，正確的是：A.主要作用于μ阿片受體B.無呼吸抑制作用C.半衰期短，需持續(xù)靜脈輸注D.適用于長(zhǎng)期（＞72小時(shí)）鎮(zhèn)靜答案：B解析：右美托咪定是α?腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，特點(diǎn)是保留自主呼吸、無明顯呼吸抑制（A錯(cuò)誤，B正確）。其半衰期約2小時(shí)，需持續(xù)輸注維持（C錯(cuò)誤），但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致耐受，一般不推薦＞48小時(shí)（D錯(cuò)誤）。5.患者男性，75歲，COPD急性加重期，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?85mmHg，PaO?50mmHg，HCO??38mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒B.單純性呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：B解析：患者pH＜7.35（酸中毒），PaCO?＞45mmHg（呼吸性酸中毒）。HCO??代償性升高（慢性呼吸性酸中毒代償公式：ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58），ΔPaCO?=8540=45，預(yù)計(jì)HCO??=24+0.35×45=24+15.75=39.75mmol/L，實(shí)際HCO??38mmol/L在代償范圍內(nèi)（39.75±5.58≈34.1745.33），故為單純性慢性呼吸性酸中毒，選B。二、多選題（每題2分，共10題）1.感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心指標(biāo)包括：A.中心靜脈壓（CVP）812mmHgB.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%答案：ABCD解析：EGDT目標(biāo)為CVP812mmHg（未機(jī)械通氣）或1215mmHg（機(jī)械通氣）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%（或混合靜脈血氧飽和度SvO?≥65%），故全選。2.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的措施有：A.目標(biāo)血糖控制在7.810.0mmol/LB.胰島素輸注應(yīng)使用專用通路C.每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定D.嚴(yán)重低血糖（＜3.9mmol/L）需立即靜脈推注50%葡萄糖答案：ABC解析：2023年SSC指南推薦重癥患者血糖目標(biāo)為7.810.0mmol/L（避免＜6.1mmol/L），胰島素需專用通路（避免與其他藥物配伍），初始每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)。嚴(yán)重低血糖（＜3.9mmol/L）應(yīng)靜脈推注1520g葡萄糖（如50%葡萄糖2030ml），而非立即推注50%葡萄糖（需根據(jù)血糖值調(diào)整劑量），故D錯(cuò)誤，選ABC。3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.心血管：多巴胺用量＞5μg/kg/min維持血壓B.呼吸：PaO?/FiO?＜300mmHg（未機(jī)械通氣）C.腎臟：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)D.肝臟：膽紅素＞34.2μmol/L答案：ACD解析：MODS各器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：心血管（需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，如多巴胺＞5μg/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素＞0.05μg/kg/min）；呼吸（PaO?/FiO?＜200mmHg伴機(jī)械通氣）；腎臟（血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)）；肝臟（膽紅素＞34.2μmol/L）。B選項(xiàng)PaO?/FiO?＜300mmHg為ARDS輕度標(biāo)準(zhǔn)，MODS呼吸功能障礙需更嚴(yán)格（PaO?/FiO?＜200mmHg），故B錯(cuò)誤，選ACD。三、案例分析題（每題10分，共3題）案例1：患者男性，55歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”入院，診斷為ST段抬高型心肌梗死（前壁），急診PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。入院時(shí)血壓90/60mmHg，心率110次/分，CVP15mmHg，PCWP22mmHg，心輸出量（CO）3.2L/min（正常48L/min），乳酸2.5mmol/L（正常＜2mmol/L）。問題1：該患者血流動(dòng)力學(xué)類型屬于？問題2：首選的治療藥物是？答案及解析：?jiǎn)栴}1：低心輸出量綜合征（心源性休克）?；颊咭蚯氨谛墓?dǎo)致左心室收縮功能障礙，PCWP升高（正常612mmHg）提示左心室充盈壓增高，CO降低，符合心源性休克血流動(dòng)力學(xué)特征（低CO、高PCWP、低MAP）。問題2：首選正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）。心源性休克需增加心肌收縮力、改善CO，同時(shí)需維持MAP（必要時(shí)聯(lián)合血管升壓藥如去甲腎上腺素）。患者CVP和PCWP已升高，需避免大量補(bǔ)液（可能加重肺淤血），故首選多巴酚丁胺（β1受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)心肌收縮力），若MAP仍低可加用去甲腎上腺素。案例2：患者女性，40歲，“車禍致多發(fā)傷”入院，CT示脾破裂、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（37肋）、肺挫傷。入院后行脾切除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸急促（R35次/分），SpO?88%（FiO?0.6），雙肺可聞及濕啰音，胸部CT示雙肺斑片狀滲出影，血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??20mmol/L。問題1：該患者ARDS的柏林分期是？問題2：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采取的關(guān)鍵策略是？答案及解析：?jiǎn)栴}1：重度ARDS。柏林標(biāo)準(zhǔn)：PaO?/FiO?＜100mmHg為重度，該患者PaO?55mmHg，F(xiàn)iO?0.6，PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7＜100，故為重度。問題2：肺保護(hù)策略（小潮氣量+限制平臺(tái)壓）。具體為潮氣量6ml/kg理想體重（計(jì)算理想體重：女性=45.5+0.91×(身高cm152.4)，假設(shè)身高160cm，理想體重=45.5+0.91×7.6≈52.4kg，潮氣量=52.4×6≈315ml），平臺(tái)壓≤30cmH?O，同時(shí)根據(jù)氧合需求滴定PEEP（如使用ARDSnet方案或肺復(fù)張手法），允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。案例3：患者男性，60歲，“肝硬化失代償期、上消化道大出血”入院，經(jīng)輸血（紅細(xì)胞8U）、補(bǔ)液后血壓穩(wěn)定（110/70mmHg），但出現(xiàn)意識(shí)模糊、撲翼樣震顫。血氨150μmol/L（正常＜50μmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.50，PaCO?30mmHg，HCO??23mmol/L。問題1：該患者肝性腦病的誘因是什么？問題2：糾正酸堿失衡的關(guān)鍵措施是？答案及解析：?jiǎn)栴}1：上消化道出血。肝硬化患者上消化道出血后，腸道內(nèi)血液分解產(chǎn)生大量氨（蛋白質(zhì)→氨），吸收入血導(dǎo)致血氨升高，誘發(fā)肝性腦病。此外，輸血（庫(kù)存血含較多氨）也可能加重高氨血癥。問題2：補(bǔ)充氯化鉀糾正低鉀性堿中毒?；颊遬H7.50（堿中毒），PaCO?30mmHg（呼吸性堿中毒），HCO??23mmol/L（正常2227mmol/L），考慮為低鉀導(dǎo)致的代謝性堿中毒（嘔吐、大量補(bǔ)液可能丟失鉀）。堿中毒時(shí)NH?易通過血腦屏障（NH?=NH4?+OH?，堿性環(huán)境促進(jìn)NH4?轉(zhuǎn)化為NH?），加重肝性腦病。因此需補(bǔ)充氯化鉀（糾正低鉀），同時(shí)避免過度利尿（減少鉀丟失）。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)及禁忌證。答案：?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無需大劑量血管活性藥物）、無嚴(yán)重腸梗阻/腸缺血時(shí)，應(yīng)在2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN（優(yōu)先經(jīng)胃或空腸喂養(yǎng)）。禁忌證：完全性機(jī)械性腸梗阻、腸穿孔、嚴(yán)重腸缺血（如壞死性小腸結(jié)腸炎）、嚴(yán)重腹腔感染未控制、頑固性嘔吐/腹瀉（經(jīng)處理無法緩解）。2.列舉感染性休克患者早期液體復(fù)蘇的常用液體類型及選擇原則。答案：常用液體：晶體液（0.9%氯化鈉、乳酸林格液）、膠體液（羥乙基淀粉、白蛋白）。選擇原則：首選晶體液（30ml/kg初始劑量），因膠體液無明確生存獲益且可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)（羥乙基淀粉）。嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白＜20g/L）或大量液體復(fù)蘇后（＞40ml/kg）可考慮補(bǔ)充白蛋白（1020g）。3.簡(jiǎn)述急性腎損傷（AKI）患者連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的指征。答案：CRRT指征：①嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L或ECG異常）；②嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.15）；③容量超負(fù)荷（利尿劑無效，如急性肺水腫）；④尿毒癥癥狀（心包炎、腦病、出血傾向）；⑤藥物/毒物中毒（分子量小、水溶