心源性栓塞性卒中2026目錄contents01定義與流行病學(xué)02栓子來(lái)源與嚴(yán)重程度03診斷與評(píng)估04治療方案與管理定義與流行病學(xué)01”02”03”栓塞性卒中定義栓子來(lái)源與分類(lèi)栓塞性卒中的嚴(yán)重程度栓塞性卒中概述栓塞性卒中是指由身體某部位產(chǎn)生的小型碎片或聚集物（如血栓、斑塊等）隨血流遷移至顱內(nèi)，阻塞腦血管引起的卒中。栓子可來(lái)源于心腔內(nèi)血栓、深靜脈血栓、斑塊破裂脫落物等多種途徑，其中心源性栓塞性卒中特指栓子來(lái)源于心臟的栓塞性卒中類(lèi)型。栓塞性卒中的預(yù)后比其他機(jī)制引起的卒中更差，常伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙及語(yǔ)言、視覺(jué)和認(rèn)知障礙。隨著年齡增長(zhǎng)，心房顫動(dòng)的患病率顯著增加，尤其是在80歲以上人群中。年齡增長(zhǎng)與心房顫動(dòng)（AF）患病率年齡增長(zhǎng)是心源性栓塞性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素之一。年齡增長(zhǎng)與卒中風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年患者，需要根據(jù)其特定的臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的卒中預(yù)防策略。老年患者卒中預(yù)防策略年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加栓子來(lái)源與嚴(yán)重程度01.02.03.TOAST分類(lèi)系統(tǒng)為卒中致病機(jī)制的判定提供了標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。1993年制定的急性卒中治療Org10172試驗(yàn)（TOAST）分類(lèi)系統(tǒng)，為卒中致病機(jī)制的判定提供了標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。表1概述了與心源性栓塞相關(guān)的病理改變或解剖學(xué)異常。1993年制定的急性卒中治療Org10172試驗(yàn)（TOAST）分類(lèi)系統(tǒng)，為卒中致病機(jī)制的判定提供了標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。表1概述了與心源性栓塞相關(guān)的病理改變或解剖學(xué)異常。TOAST分型系統(tǒng)概述心源性栓塞高危來(lái)源心源性栓塞中危來(lái)源TOAST分型系統(tǒng)心源性栓塞性卒中起病突然，癥狀迅速達(dá)到高峰，常見(jiàn)失語(yǔ)、凝視偏斜等癥狀。影像學(xué)檢查顯示大面積卒中或多灶性梗死時(shí)需高度懷疑此病。心源性栓塞性卒中的栓子主要來(lái)源于心臟，包括非瓣膜性心房顫動(dòng)等。TOAST分類(lèi)系統(tǒng)為診斷提供了標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)，涉及多種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。心源性栓塞性卒中預(yù)后較差，患者死亡率高，常伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙及語(yǔ)言、視覺(jué)和認(rèn)知障礙。相比其他機(jī)制引起的卒中，其癥狀更嚴(yán)重。心源性栓塞性卒中的臨床特征栓子來(lái)源與病理改變預(yù)后與其他機(jī)制卒中比較心源性栓塞特征心源性栓塞性卒中預(yù)后更差合并其他障礙短暫性腦缺血發(fā)作與其他機(jī)制引起的卒中相比，心源性栓塞性卒中的預(yù)后更差，表現(xiàn)為癥狀更嚴(yán)重、死亡率更高。心源性栓塞性卒中患者常伴有語(yǔ)言、視覺(jué)及認(rèn)知障礙，這些并發(fā)癥進(jìn)一步惡化了預(yù)后。心源性栓塞性卒中可能誘發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），若患者表現(xiàn)為急性短暫性失語(yǔ)等皮質(zhì)癥狀，需考慮該病因的可能性。預(yù)后與其他機(jī)制比較診斷與評(píng)估010203心臟結(jié)構(gòu)功能檢查T(mén)TE是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能的初步檢查，可顯示左心房擴(kuò)張或左心室射血分?jǐn)?shù)降低。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）當(dāng)TTE結(jié)果無(wú)顯著異常時(shí)，TEE可用于進(jìn)一步檢測(cè)心內(nèi)血栓或瓣膜贅生物。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）MRI對(duì)心臟及瓣膜結(jié)構(gòu)的顯示靈敏度更高，適用于疑似心內(nèi)血栓的進(jìn)一步診斷。心臟磁共振成像（MRI）010203心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)心源性栓塞性卒中的監(jiān)測(cè)手段心臟監(jiān)測(cè)的最佳時(shí)長(zhǎng)心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)是卒中相關(guān)的兩種最常見(jiàn)心律失常。其癥狀包括心悸、頭暈、乏力、氣促及胸痛，但多數(shù)心房顫動(dòng)患者在發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）前無(wú)癥狀。盡管檢出效能通常較低，但所有卒中患者住院期間均需接受心電遙測(cè)監(jiān)護(hù)；出院后需續(xù)以門(mén)診監(jiān)測(cè)，可選用30天體外監(jiān)測(cè)設(shè)備或長(zhǎng)期植入式循環(huán)記錄儀（ILR）。智能手表等可穿戴設(shè)備雖聲稱(chēng)具備心律失常檢測(cè)功能，但該技術(shù)尚處于發(fā)展階段，其臨床應(yīng)用證據(jù)仍較為有限。依據(jù)現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)不足30天為非最優(yōu)方案，因此多數(shù)患者需接受30天的監(jiān)測(cè)。對(duì)于存在以下情況的患者，植入式心臟監(jiān)測(cè)儀（ILR）可能更為適宜：認(rèn)知功能障礙（難以全程佩戴外部監(jiān)測(cè)設(shè)備滿1個(gè)月）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）提示結(jié)構(gòu)性異常、復(fù)發(fā)性卒中或初始30天外部監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性但仍高度懷疑房顫（AF）。心律失常監(jiān)測(cè)治療方案與管理010203華法林的抗凝治療新型口服抗凝劑（DOACs）抗凝治療方案的選擇華法林作為維生素K拮抗劑，需通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)確保治療窗濃度，頻繁采血增加醫(yī)療成本和患者不適。DOACs無(wú)需血清學(xué)監(jiān)測(cè)、劑量調(diào)整頻率低，療效與安全性?xún)?yōu)于華法林，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高，且存在藥物不依從風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委煹倪x擇需綜合考慮患者具體情況、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及藥物依從性等因素，以確定最合適的治療方案?？鼓幬镞x擇抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的管理抗凝藥物如華法林和DOACs在規(guī)范使用下安全性良好，但特定人群如高齡、肝功能不全等患者的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)整合了可能增加華法林相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的病史特征，包括未控制的高血壓、進(jìn)展期腎/肝功能不全等。對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生需綜合考慮年齡、出血風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等因素決定是否使用抗凝藥物，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估010203左心耳封堵術(shù)左心室血栓處理心內(nèi)膜炎管理對(duì)于存在明確抗凝禁忌癥的AF患者，通過(guò)手術(shù)封堵左心耳可消除長(zhǎng)期抗凝