耳鼻喉科慢性鼻竇炎治療指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷標(biāo)準(zhǔn)03藥物治療04手術(shù)治療05隨訪與監(jiān)測(cè)06患者教育與預(yù)防01疾病概述01疾病概述PART定義與分類標(biāo)準(zhǔn)慢性鼻竇炎定義國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)指鼻竇黏膜炎癥持續(xù)超過(guò)12周，伴有鼻塞、流膿涕、面部疼痛或嗅覺(jué)減退等癥狀，需通過(guò)鼻內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查確診。根據(jù)病因可分為慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP），前者以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，后者以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。依據(jù)EPOS（歐洲鼻竇炎和鼻息肉立場(chǎng)文件）指南，需滿足癥狀持續(xù)時(shí)間、客觀檢查結(jié)果（如CT/MRI顯示黏膜增厚）及炎癥標(biāo)志物等綜合評(píng)估。全球發(fā)病率高發(fā)年齡為30-50歲，女性發(fā)病率略高于男性，可能與激素水平及免疫調(diào)節(jié)差異相關(guān)。年齡與性別差異危險(xiǎn)因素包括吸煙、空氣污染、反復(fù)上呼吸道感染、免疫缺陷（如IgG亞類缺乏）及解剖異常（如鼻中隔偏曲）。慢性鼻竇炎影響約5%-15%的成人，在哮喘、過(guò)敏性鼻炎患者中發(fā)病率更高，亞洲人群以CRSwNP為主，歐美以CRSsNP更常見(jiàn)。流行病學(xué)特征Th2型免疫反應(yīng)主導(dǎo)的IL-4、IL-5、IL-13分泌增加，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞聚集和鼻息肉形成（CRSwNP）；Th1/Th17反應(yīng)則與CRSsNP的纖維化和組織重塑相關(guān)。病理機(jī)制基礎(chǔ)黏膜炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)鼻腔菌群紊亂（如金黃色葡萄球菌定植）破壞黏膜屏障，引發(fā)慢性感染和生物膜形成，對(duì)抗生素治療產(chǎn)生耐藥性。微生物組失調(diào)炎癥導(dǎo)致黏液分泌過(guò)多且黏稠，纖毛擺動(dòng)頻率降低，竇口阻塞形成“惡性循環(huán)”，加重病情。黏液纖毛功能障礙02診斷標(biāo)準(zhǔn)PART臨床表現(xiàn)評(píng)估患者常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性鼻塞，伴有黏稠或膿性鼻腔分泌物，可能伴隨后鼻滴漏癥狀。鼻塞與分泌物增多炎癥長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致嗅覺(jué)神經(jīng)功能受損，表現(xiàn)為嗅覺(jué)敏感度下降或完全喪失。嗅覺(jué)減退或喪失部分患者會(huì)出現(xiàn)面部脹痛、壓迫感，尤其在鼻竇區(qū)域（如額竇、上頜竇）有明顯不適，可能隨體位變化加重。面部疼痛與壓迫感010302部分患者可能伴隨疲勞、低熱、咳嗽等非特異性癥狀，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。全身癥狀04影像學(xué)檢查方法鼻竇CT掃描高分辨率CT可清晰顯示鼻竇黏膜增厚、竇腔積液、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常等特征性改變，是診斷慢性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)。02040301磁共振成像（MRI）適用于復(fù)雜病例或懷疑合并顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，可區(qū)分軟組織病變與炎癥范圍，但一般不作為常規(guī)檢查手段。鼻內(nèi)鏡檢查通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察鼻腔及鼻竇開(kāi)口情況，評(píng)估黏膜充血、息肉形成、分泌物性質(zhì)等，輔助判斷病變范圍。X線平片檢查因分辨率較低且無(wú)法顯示細(xì)微病變，目前已逐漸被CT取代，僅在資源有限地區(qū)作為初步篩查工具。需通過(guò)過(guò)敏原檢測(cè)及病史詢問(wèn)區(qū)分，過(guò)敏性鼻炎以陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕為主，鼻黏膜蒼白水腫。慢性鼻竇炎可能合并鼻息肉，但單純鼻息肉病通常無(wú)膿性分泌物，需結(jié)合病理檢查明確性質(zhì)。影像學(xué)可見(jiàn)竇腔內(nèi)鈣化灶或真菌球，患者免疫功能可能異常，需通過(guò)組織活檢確診。如內(nèi)翻性乳頭狀瘤或惡性腫瘤，表現(xiàn)為單側(cè)進(jìn)展性癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，需病理學(xué)最終鑒別。鑒別診斷要點(diǎn)過(guò)敏性鼻炎鼻息肉病真菌性鼻竇炎腫瘤性病變03藥物治療PART抗生素選擇策略針對(duì)急性鼻竇炎的抗生素選擇對(duì)于細(xì)菌性急性鼻竇炎，首選阿莫西林克拉維酸鉀，因其覆蓋范圍廣且耐藥率低；若患者對(duì)青霉素過(guò)敏，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素或克拉霉素。慢性鼻竇炎的抗生素選擇慢性鼻竇炎需長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如克拉霉素）治療，這類藥物不僅具有抗菌作用，還能抑制炎癥反應(yīng)，減少鼻黏膜水腫和分泌物產(chǎn)生。耐藥性管理策略在抗生素使用過(guò)程中，應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者，可考慮輪換使用不同類別的抗生素。特殊人群的抗生素調(diào)整兒童、孕婦及肝腎功能不全患者需根據(jù)體重、妊娠階段及肝腎功能調(diào)整抗生素劑量，避免藥物不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素鼻腔噴霧生理鹽水鼻腔沖洗減充血?jiǎng)﹪婌F抗菌藥物局部噴霧如布地奈德、糠酸莫米松等，可有效減輕鼻黏膜炎癥和水腫，改善鼻腔通氣；需長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)可能的局部副作用如鼻出血或黏膜萎縮。通過(guò)機(jī)械沖洗清除鼻腔分泌物和過(guò)敏原，改善黏膜纖毛功能；可配合高滲鹽水（2.3%）使用以增強(qiáng)消腫效果，尤其適合術(shù)后護(hù)理和慢性鼻竇炎維持治療。如羥甲唑啉，可短期內(nèi)緩解鼻塞癥狀，但連續(xù)使用不得超過(guò)7天，以免引起藥物性鼻炎；兒童及高血壓患者需謹(jǐn)慎使用。如莫匹羅星噴霧，適用于鼻腔定植金黃色葡萄球菌的患者，可減少細(xì)菌負(fù)荷，但需避免長(zhǎng)期使用以防耐藥性產(chǎn)生。局部鼻腔噴霧應(yīng)用全身性藥物管理口服糖皮質(zhì)激素對(duì)于伴有鼻息肉的重度慢性鼻竇炎，可短期使用潑尼松（0.5mg/kg/d）以快速控制炎癥，療程通常為5-7天，需注意監(jiān)測(cè)血糖和血壓變化。01抗組胺藥物第二代抗組胺藥（如氯雷他定）適用于合并過(guò)敏性鼻炎的患者，可減少噴嚏和清水樣涕，但對(duì)鼻塞改善有限；嗜睡副作用較小的藥物更適合日間使用。黏液溶解劑如乙酰半胱氨酸或厄多司坦，可降低鼻腔分泌物黏稠度，促進(jìn)引流，尤其適用于膿性分泌物較多的患者，需注意胃腸刺激等不良反應(yīng)。免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)于免疫缺陷相關(guān)的反復(fù)鼻竇炎，可考慮使用細(xì)菌溶解產(chǎn)物（如OM-85）調(diào)節(jié)免疫功能，減少急性發(fā)作頻率，療程通常為3個(gè)月。02030404手術(shù)治療PART鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥慢性鼻竇炎藥物治療無(wú)效01對(duì)于經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月規(guī)范藥物治療（包括抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素等）仍無(wú)效的慢性鼻竇炎患者，需考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)干預(yù)以解除鼻竇阻塞和炎癥。鼻息肉伴發(fā)鼻竇炎02當(dāng)慢性鼻竇炎合并鼻息肉形成，尤其是雙側(cè)多發(fā)息肉導(dǎo)致鼻腔通氣功能障礙時(shí)，內(nèi)鏡手術(shù)可徹底清除息肉并開(kāi)放竇口。解剖結(jié)構(gòu)異常03存在中鼻甲氣化、鉤突肥大、篩泡過(guò)度發(fā)育等解剖變異導(dǎo)致竇口鼻道復(fù)合體阻塞者，需手術(shù)矯正以恢復(fù)鼻竇通氣引流。并發(fā)癥處理04出現(xiàn)眶內(nèi)/顱內(nèi)并發(fā)癥（如眶蜂窩織炎、腦膜炎）或真菌性鼻竇炎時(shí)，需急診內(nèi)鏡手術(shù)清除病灶并建立引流通道。手術(shù)技術(shù)流程常規(guī)行鼻竇冠狀位CT掃描，明確病變范圍及解剖變異，采用Lund-Mackay評(píng)分系統(tǒng)量化評(píng)估炎癥程度。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估首先定位中鼻甲、鉤突、篩泡等標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，采用Messerklinger術(shù)式從前向后逐步開(kāi)放前組篩竇、上頜竇及額竇。關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別全身麻醉下取頭高腳低15°仰臥位，使用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜以減少術(shù)中出血。麻醉與體位010302使用顯微切削器精準(zhǔn)去除病變組織，擴(kuò)大自然竇口至4-5mm直徑，保留正常黏膜以促進(jìn)上皮化。功能性竇口開(kāi)放04術(shù)后第3天開(kāi)始每日生理鹽水沖洗，配合鼻內(nèi)鏡下清理結(jié)痂和纖維素滲出物，防止粘連形成。術(shù)腔清潔護(hù)理持續(xù)使用3個(gè)月鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松），必要時(shí)口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素控制炎癥反應(yīng)。藥物綜合治療01020304術(shù)后48小時(shí)內(nèi)使用可吸收止血材料（如納吸棉）填塞，避免傳統(tǒng)凡士林紗條造成的黏膜損傷和疼痛。鼻腔填塞管理術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月定期內(nèi)鏡復(fù)查，評(píng)估黏膜上皮化進(jìn)程，早期發(fā)現(xiàn)并處理囊泡、肉芽等愈合異常情況。隨訪觀察計(jì)劃術(shù)后早期處理05隨訪與監(jiān)測(cè)PART術(shù)后護(hù)理規(guī)范鼻腔沖洗與清潔術(shù)后需每日使用生理鹽水或?qū)Ｓ脹_洗液進(jìn)行鼻腔沖洗，清除分泌物和痂皮，保持鼻腔濕潤(rùn)，促進(jìn)黏膜修復(fù)。用藥指導(dǎo)嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗生素、糖皮質(zhì)激素鼻噴劑及黏液促排劑，避免自行停藥或更改劑量，防止感染復(fù)發(fā)或黏膜水腫加劇。活動(dòng)與飲食限制術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、擤鼻及彎腰動(dòng)作，飲食以清淡易消化為主，忌辛辣刺激性食物，減少黏膜充血風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防措施01.出血管理術(shù)后密切觀察鼻腔出血情況，若出現(xiàn)持續(xù)性出血需及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)采用鼻腔填塞或電凝止血處理。02.感染防控保持手術(shù)部位清潔，定期復(fù)查血常規(guī)及鼻內(nèi)鏡，早期發(fā)現(xiàn)感染跡象并針對(duì)性使用抗生素治療。03.粘連預(yù)防術(shù)后定期行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻腔擴(kuò)張，必要時(shí)放置可吸收防粘連材料，避免中鼻道或竇口粘連導(dǎo)致竇腔引流障礙。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）或鼻竇炎專用量表（SNOT-22）定期評(píng)估患者鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)減退等癥狀改善程度。癥狀評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)鼻竇CT或MRI觀察竇腔黏膜形態(tài)、竇口開(kāi)放程度及分泌物清除情況，客觀判斷解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)狀態(tài)。影像學(xué)復(fù)查關(guān)注患者睡眠質(zhì)量、工作效率及情緒變化，綜合評(píng)估治療對(duì)日常生活的影響，必要時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。生活質(zhì)量跟蹤長(zhǎng)期療效評(píng)估06患者教育與預(yù)防PART生活方式調(diào)整建議使用加濕器維持室內(nèi)濕度在40%-60%，避免鼻腔黏膜干燥，減少炎癥刺激。定期清潔加濕器以防細(xì)菌滋生。保持環(huán)境濕度適宜如粉塵、花粉、寵物皮屑等，建議使用防螨床品、空氣凈化器，并在高發(fā)季節(jié)佩戴口罩以減少鼻腔刺激。增加富含維生素C和抗氧化物質(zhì)的食物（如柑橘類、深色蔬菜），每日飲水不少于1.5升，以稀釋鼻腔分泌物。避免接觸過(guò)敏原煙草煙霧會(huì)加重鼻竇黏膜炎癥，患者需嚴(yán)格戒煙并避免處于吸煙環(huán)境中，以促進(jìn)黏膜修復(fù)。戒煙及遠(yuǎn)離二手煙01020403合理飲食與水分?jǐn)z入復(fù)發(fā)預(yù)防策略規(guī)范用藥與定期隨訪嚴(yán)格遵循醫(yī)囑使用鼻用糖皮質(zhì)激素或抗生素，避免自行停藥；每3-6個(gè)月復(fù)診評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。每日使用生理鹽水或緩沖鹽溶液沖洗鼻腔1-2次，清除分泌物和過(guò)敏原，維持黏膜清潔與濕潤(rùn)。通過(guò)適度運(yùn)動(dòng)（如快走、瑜伽）、充足睡眠及補(bǔ)充鋅、維生素D等營(yíng)養(yǎng)素，降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。積極治療過(guò)敏性鼻炎、哮喘等共存疾病，避免誘發(fā)鼻竇炎反復(fù)發(fā)作。鼻腔沖洗常態(tài)化增強(qiáng)免疫力管理控制合并