一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院影像科感控案例教學(xué)課件01前言前言我在醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院影像科工作了12年，從最初跟著老師學(xué)擺位、調(diào)參數(shù)，到現(xiàn)在負(fù)責(zé)科室感控管理，最深的體會是：影像科絕不是“按下曝光鍵就完事”的技術(shù)崗，它更像一座“交叉路口”——職業(yè)暴露風(fēng)險高的患者、精密的影像設(shè)備、頻繁流動的醫(yī)護(hù)人員和家屬，每一個環(huán)節(jié)都可能成為感染傳播的“隱形鏈條”。尤其是近三年，隨著職業(yè)性塵肺病、化學(xué)性肺損傷等職業(yè)病患者就診量增加，加上新冠疫情后全社會對感控的重視升級，我們科的感控壓力陡增。記得去年春天，科主任在晨會上說：“影像科的感控不是‘額外工作’，是保護(hù)患者、保護(hù)同事、保護(hù)設(shè)備的‘生命線’?！睆哪且院?，我們開始系統(tǒng)整理典型案例，把“紙上的規(guī)范”變成“眼前的場景”。今天要分享的，就是去年冬天讓我印象最深的一個案例——它像一面鏡子，照見了我們感控工作的細(xì)節(jié)漏洞，也照見了團(tuán)隊成長的軌跡。02病例介紹病例介紹那是個陰冷的周二上午，分診臺叫號聲里混著重重的咳嗽?！?2號，張某某，男，58歲，某煤礦掘進(jìn)工，主訴‘反復(fù)咳嗽、胸悶3年，加重1周’。”我接過申請單時，患者正扶著老伴兒走進(jìn)候診區(qū)，藍(lán)布工裝上沾著星星點(diǎn)點(diǎn)的黑灰，口罩邊緣滲出濕痕——他咳得太頻繁了，幾乎說兩句話就要捂住嘴。門診診斷是“職業(yè)性煤工塵肺病叁期”，需要做胸部高分辨CT（HRCT）明確肺纖維化程度。但患者的情況讓我心里一緊：他不僅咳嗽劇烈，且近1周有發(fā)熱（最高38.2℃），血常規(guī)顯示白細(xì)胞12.6×10?/L，C反應(yīng)蛋白35mg/L——這提示可能合并細(xì)菌感染。更關(guān)鍵的是，他從礦區(qū)坐了4小時班車來就診，途中和10多個工友擠在密閉車廂里，候診時又和其他患者共用座椅、飲水機(jī)。病例介紹檢查前準(zhǔn)備時，我留意到他的工服口袋里塞著皺巴巴的手帕，口罩是最普通的一次性醫(yī)用外科口罩，邊緣和鼻梁處都沒貼緊。當(dāng)他躺上CT檢查床時，床墊上立刻沾了幾道黑灰色的粉塵痕跡——這些粉塵里可能含有游離二氧化硅，不僅是致病原，也可能成為交叉污染的載體。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的感控小組立刻啟動了“三級評估”：患者-環(huán)境-人員，環(huán)環(huán)相扣?；颊呦嚓P(guān)評估感染風(fēng)險：患者有塵肺病基礎(chǔ)（氣道防御功能受損）、急性感染癥狀（咳嗽、發(fā)熱）、職業(yè)暴露史（長期接觸粉塵），屬于“高風(fēng)險感染源”。咳嗽時產(chǎn)生的飛沫核直徑約1-5μm，可在空氣中懸浮數(shù)小時；工服上的粉塵顆?？赡芡ㄟ^接觸傳播污染設(shè)備。依從性評估：患者文化程度不高（自述小學(xué)畢業(yè)），對“咳嗽禮儀”“手衛(wèi)生”等概念僅停留在“知道要洗手”，但示范時發(fā)現(xiàn)他咳嗽時習(xí)慣用手掌遮擋（正確應(yīng)為肘部或紙巾），手衛(wèi)生僅用清水沖洗（未用肥皂或速干手消）。環(huán)境相關(guān)評估No.3檢查室布局：我們科的CT室是單通道設(shè)計（患者入口即出口），檢查床與操作室僅隔一道鉛門，通風(fēng)系統(tǒng)為普通換氣扇（換氣次數(shù)8次/小時，低于《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求的10次/小時）。設(shè)備污染風(fēng)險：CT機(jī)操作面板、檢查床扶手、床墊是患者接觸最頻繁的區(qū)域。前一日感控組采樣顯示，操作面板菌落總數(shù)120CFU/cm2（標(biāo)準(zhǔn)≤4CFU/cm2），床墊表面檢出金黃色葡萄球菌（條件致病菌）。候診區(qū)管理：候診椅間距僅60cm（標(biāo)準(zhǔn)≥1米），飲水機(jī)按鈕、叫號屏按鍵未設(shè)置“一用一消”標(biāo)識，垃圾桶未加蓋（患者咳嗽時可能擾動空氣，導(dǎo)致垃圾暴露）。No.2No.1人員相關(guān)評估醫(yī)護(hù)防護(hù)：當(dāng)班護(hù)士小張穿戴的是普通醫(yī)用外科口罩，未戴護(hù)目鏡（患者咳嗽時可能噴濺到眼結(jié)膜）；技師老王為圖方便，手套戴了3個患者才更換（標(biāo)準(zhǔn)為每患者一換）。家屬管理：患者老伴兒堅持陪同檢查，未佩戴口罩（她說“就一會兒，沒必要”），且在檢查室里觸碰了操作臺面（被我們及時制止）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷：有交叉感染的風(fēng)險（與患者高傳染性咳嗽、環(huán)境通風(fēng)不足及設(shè)備污染有關(guān)）：依據(jù)是患者咳嗽頻率（約5次/分鐘）、環(huán)境采樣超標(biāo)、醫(yī)護(hù)防護(hù)不到位。患者/家屬感控知識缺乏（與文化程度及認(rèn)知偏差有關(guān)）：表現(xiàn)為咳嗽禮儀錯誤、手衛(wèi)生不規(guī)范、家屬拒絕佩戴口罩。環(huán)境清潔消毒無效（與設(shè)備高頻接觸區(qū)域清潔流程未細(xì)化有關(guān)）：操作面板、床墊等“衛(wèi)生死角”清潔不徹底，采樣結(jié)果不達(dá)標(biāo)。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)依從性不足（與操作習(xí)慣及培訓(xùn)滯后有關(guān)）：手套更換不及時、護(hù)目鏡佩戴率低，反映出日常培訓(xùn)未覆蓋細(xì)節(jié)場景。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：24小時內(nèi)控制本次檢查的感染擴(kuò)散風(fēng)險，72小時內(nèi)完善科室感控流程，長期（1個月）提升全員感控意識與操作規(guī)范。具體措施分“即時行動”和“流程優(yōu)化”兩部分。即時行動（檢查期間）患者管理：立即為患者更換N95口罩（帶鼻夾），示范“雙手按壓鼻夾”動作，直到他能獨(dú)立完成；遞上包好的紙巾，教他“咳嗽時用紙巾捂住口鼻，棄入醫(yī)療垃圾桶”（現(xiàn)場演練3次，確認(rèn)掌握）。檢查前用速干手消毒劑為他消毒雙手（示范“七步洗手法”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)指尖、指縫），并在檢查床上鋪一次性防水中單（防止粉塵污染床墊）。環(huán)境控制：檢查前30分鐘開啟空氣消毒機(jī)（補(bǔ)充通風(fēng)，將換氣次數(shù)提升至12次/小時）；檢查中關(guān)閉鉛門，減少與操作室的空氣流通。即時行動（檢查期間）檢查后，用500mg/L含氯消毒液擦拭操作面板、扶手（重點(diǎn)擦拭按鈕縫隙），床墊用專用消毒濕巾“Z”字形擦拭（覆蓋所有接觸區(qū)域），作用30分鐘后用清水擦拭去除殘留。人員防護(hù)：要求醫(yī)護(hù)人員升級防護(hù)：佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、護(hù)目鏡、一次性乳膠手套（每接觸患者后立即更換）；技師操作時與患者保持1米以上距離（調(diào)整設(shè)備參數(shù)時用遙控功能）。對患者老伴兒進(jìn)行“一對一宣教”：解釋“您如果被感染，回家還要照顧他，反而增加負(fù)擔(dān)”，最終說服她佩戴口罩，并在檢查室外等候。流程優(yōu)化（檢查后）制定“高風(fēng)險患者影像檢查SOP”：將塵肺病、肺結(jié)核等“高咳嗽、高粉塵”患者標(biāo)記為“紅標(biāo)”，檢查前30分鐘通知感控組，提前準(zhǔn)備一次性鋪單、加強(qiáng)通風(fēng)；檢查后設(shè)備消毒時間延長至40分鐘，采樣合格后才能接待下一位患者。細(xì)化“接觸表面清潔清單”：列出CT機(jī)12個高頻接觸點(diǎn)（如操作面板、床控按鈕、患者扶手），對應(yīng)消毒方法（含氯消毒液/消毒濕巾）、頻率（每患者后/每日終末），并制作可視化流程圖貼在設(shè)備旁。開展“情景化感控培訓(xùn)”：針對“護(hù)目鏡起霧怎么辦”“患者拒絕戴口罩如何溝通”等實(shí)際問題，組織模擬演練。比如讓護(hù)士扮演“固執(zhí)患者”，練習(xí)說：“大爺，您戴這個口罩，咳嗽時病菌就被‘兜住’了，既保護(hù)您，也保護(hù)后面排隊的大叔，咱試試？”12306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這次案例中，我們最擔(dān)心的并發(fā)癥不是患者本身的病情進(jìn)展，而是“感控漏洞導(dǎo)致的繼發(fā)性感染”——可能是醫(yī)護(hù)人員被患者的細(xì)菌或粉塵感染，也可能是后續(xù)患者接觸污染設(shè)備后致病。因此，我們建立了“三級監(jiān)測網(wǎng)”：患者追蹤：檢查后第3天電話隨訪，詢問患者回家后是否有新的發(fā)熱、咳嗽加重（排除院內(nèi)交叉感染）；同時提醒他“工服要單獨(dú)清洗，陽光下暴曬6小時”。醫(yī)護(hù)監(jiān)測：要求當(dāng)班護(hù)士、技師連續(xù)7天監(jiān)測體溫（早晚各1次），記錄是否有咽痛、咳嗽等癥狀；感控組為他們做咽拭子采樣（重點(diǎn)篩查金黃色葡萄球菌），結(jié)果均為陰性。環(huán)境復(fù)核：檢查后24小時再次采樣，操作面板菌落數(shù)降至2CFU/cm2，床墊未檢出致病菌，確認(rèn)消毒有效。如果真的出現(xiàn)感染跡象（比如某護(hù)士發(fā)熱），我們的應(yīng)急預(yù)案是：立即安排隔離檢查，追溯其接觸的患者和設(shè)備，對相關(guān)區(qū)域重新消毒，并組織全員復(fù)盤“哪一步防護(hù)沒做到位”。07健康教育健康教育這次案例讓我們意識到，感控不是“醫(yī)護(hù)的獨(dú)角戲”，必須讓患者和家屬成為“同盟軍”。我們針對不同人群設(shè)計了“精準(zhǔn)宣教”：對患者（以張師傅為例）口頭宣教（檢查前）：“張叔，您咳嗽的時候用手肘這兒擋一下（示范），病菌就不會噴到別人身上；做完檢查，咱們用這個消毒凝膠搓搓手（握著他的手演示），就像給手‘洗澡’一樣。”圖文手冊（檢查后發(fā)放）：用漫畫畫了“正確戴口罩步驟”“咳嗽禮儀三步驟”，重點(diǎn)標(biāo)注“工服別和家人衣服混洗”“回家先換衣服再抱孫子”。對家屬情感溝通：“阿姨，您心疼老張，我們也心疼。但您要是被傳染了，誰來照顧他呀？咱們都戴好了口罩，就是給彼此‘加層保護(hù)’。”責(zé)任提醒：“等下他做完檢查，您幫著看著點(diǎn)，別讓他用手摸眼睛、鼻子——他咳嗽完手可能有病菌，摸了容易生病。”對醫(yī)護(hù)人員案例復(fù)盤會：把這次檢查的錄像調(diào)出來，一幀幀分析：“小張，你給患者換口罩時，自己的手套碰到了患者面部，這時候應(yīng)該立即更換手套?！笨己藱C(jī)制：每月隨機(jī)抽查“穿脫防護(hù)裝備”“設(shè)備消毒流程”，成績與績效掛鉤，連續(xù)3次滿分的獎勵“感控標(biāo)兵”稱號。08總結(jié)總結(jié)寫完這個案例，我翻出三年前的感控記錄本，里面記著“今日CT室消毒：擦了操作臺面”——多籠統(tǒng)?。‖F(xiàn)在的記錄是“CT機(jī)操作面板（共8個按鈕）用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分鐘；床墊用消毒濕巾覆蓋式擦拭，重點(diǎn)區(qū)域（腰部、頭部）重復(fù)2次”。這變化，就像從“大概差不多”到“必須點(diǎn)對點(diǎn)”。張師傅的案例教會我們：影像科的感控，藏在每一個“小細(xì)節(jié)”里——是患者口罩邊緣的一道縫隙，是設(shè)備按鈕的一