一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院園藝治療室感控案例教學(xué)課件01前言前言作為在職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院工作了12年的臨床護(hù)理組長，我對“治療”二字的理解，早已從單一的藥物或器械干預(yù)，延伸到了更立體的“環(huán)境療愈”層面。我們醫(yī)院服務(wù)的對象多是長期接觸粉塵、化學(xué)毒物或經(jīng)歷職業(yè)性創(chuàng)傷的患者，他們中很多人不僅有軀體損傷，更伴隨焦慮、抑郁等心理問題。三年前，院部借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，在康復(fù)區(qū)開辟了200㎡的園藝治療室——這里種著薄荷、羅勒、多肉、小型觀葉植物，擺著木質(zhì)花架和手作工具，原本冰冷的治療區(qū)，逐漸有了泥土的芬芳和生命的溫度。但很快我們發(fā)現(xiàn)：當(dāng)患者蹲在種植區(qū)翻土、修剪枝葉時，當(dāng)實習(xí)護(hù)士端著噴壺穿梭于植株間時，當(dāng)護(hù)工清理落葉和廢棄泥土?xí)r……看似溫和的園藝活動，實則暗藏感染風(fēng)險——土壤里的真菌孢子、植物汁液中的過敏原、未徹底消毒的工具上的金黃色葡萄球菌，甚至患者因長期用藥導(dǎo)致的免疫力低下……這些細(xì)節(jié)若處理不當(dāng)，園藝治療室可能從“療愈空間”變成“感染溫床”。前言今天要分享的，就是去年發(fā)生在我們園藝治療室的一則感控案例。它像一面鏡子，照見了職業(yè)衛(wèi)生護(hù)理中“生物-心理-社會”模式的深層交織，也讓我們更深刻地理解：感控不是簡單的“消毒”，而是對患者需求、環(huán)境特性、操作規(guī)范的精準(zhǔn)把握。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們接收了48歲的張師傅。他是某化工企業(yè)的車間主任，因長期接觸苯系物（工齡21年），3年前確診職業(yè)性慢性苯中毒（白細(xì)胞持續(xù)低于3×10?/L），近半年出現(xiàn)明顯的抑郁傾向——失眠、食欲減退、拒絕與家人溝通，甚至說“活著像行尸走肉”。主管醫(yī)生將他納入園藝治療組，希望通過“種植-觀察-收獲”的過程重建他的價值感。初期進(jìn)展很順利：第一周，張師傅在護(hù)士指導(dǎo)下種下了一盆薄荷，每天早晨主動來澆水；第二周，他開始和同組的老陳討論“怎么讓薄荷長得更茂盛”；第三周，他的睡眠改善，家屬說“他終于肯吃早飯了”。病例介紹轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在第四周的周三。那天張師傅在修剪薄荷枯枝時，左手食指被剪刀劃了一道0.5cm的小傷口。當(dāng)時他沒在意，用紙巾擦了擦血就繼續(xù)干活。當(dāng)天傍晚，他主訴“傷口發(fā)癢”，值班護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)局部紅腫，觸痛明顯；次日晨，紅腫范圍擴(kuò)大至手背，伴低熱（37.8℃），血常規(guī)顯示中性粒細(xì)胞比例升高（78%）——考慮為園藝治療室相關(guān)的皮膚軟組織感染。這是我們園藝治療室運(yùn)行以來首次出現(xiàn)明確的感染事件。從“療愈”到“感染”的轉(zhuǎn)變，讓整個護(hù)理團(tuán)隊都捏了把汗——我們既心疼張師傅的痛苦，更意識到：必須重新梳理園藝治療中的感控漏洞。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到張師傅的報告后，我們立即啟動了“個案護(hù)理評估”，從患者、環(huán)境、操作三個維度展開：患者因素評估張師傅的基礎(chǔ)情況為感控風(fēng)險埋下了伏筆：免疫功能低下：慢性苯中毒導(dǎo)致白細(xì)胞減少（入院時白細(xì)胞2.8×10?/L），中性粒細(xì)胞絕對值1.5×10?/L（正?！?.0×10?/L），防御能力弱；皮膚屏障受損：長期接觸化工原料，雙手皮膚干燥、脫屑（入院時手背可見散在皸裂），天然屏障功能下降；健康認(rèn)知不足：雖配合治療，但對“小傷口也需嚴(yán)格處理”缺乏意識，認(rèn)為“擦點(diǎn)紙巾就行”。環(huán)境因素評估我們對園藝治療室進(jìn)行了微生物采樣（采樣點(diǎn)包括土壤、工具、操作臺、水龍頭），結(jié)果令人警醒：土壤樣本中分離出鐮刀菌（25CFU/g）、產(chǎn)氣莢膜梭菌（10CFU/g）——前者可能引起真菌感染，后者是氣性壞疽的病原體；修剪工具（剪刀、花鏟）的棉拭子培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌（15CFU/件），源于前一位患者使用后未及時消毒；操作臺邊緣有明顯的泥土殘留，采樣培養(yǎng)出大腸埃希菌（8CFU/cm2），可能與未徹底清潔有關(guān)。操作流程評估01回顧張師傅受傷當(dāng)天的護(hù)理操作，發(fā)現(xiàn)3處漏洞：工具使用前，護(hù)士僅用清水擦拭剪刀，未執(zhí)行“清潔-消毒-干燥”三步流程；02患者操作時，護(hù)士忙于指導(dǎo)另一組患者，未實時觀察張師傅的操作動作（他持剪刀的角度不當(dāng)，導(dǎo)致剪刃滑傷手指）；0304傷口暴露后，護(hù)士未立即用0.5%碘伏消毒，僅用普通紙巾按壓（紙巾可能攜帶細(xì)菌）。這三項評估結(jié)果，像三把鑰匙，幫我們打開了“感染為何發(fā)生”的真相。0504護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有感染加重的危險與免疫功能低下、傷口處理不當(dāng)、環(huán)境病原體污染有關(guān)依據(jù)：患者白細(xì)胞減少，傷口已出現(xiàn)紅腫熱痛，且環(huán)境中存在條件致病菌。焦慮與傷口疼痛、擔(dān)心治療中斷有關(guān)依據(jù)：張師傅入院時即有抑郁傾向，受傷后反復(fù)詢問“還能繼續(xù)種薄荷嗎？”，夜間睡眠再次變差。3.知識缺乏（特定）缺乏園藝治療中傷口防護(hù)及感控的相關(guān)知識4.潛在并發(fā)癥：敗血癥與免疫功能低下、局部感染控制不佳有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者中性粒細(xì)胞減少，若細(xì)菌入血可能引發(fā)全身感染。依據(jù)：患者認(rèn)為“小傷口不用消毒”，對工具清潔、手衛(wèi)生的重要性不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“控制感染-緩解焦慮-知識重建-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并落實到具體護(hù)理行動中。目標(biāo)1：3天內(nèi)控制局部感染，7天內(nèi)傷口愈合措施：傷口精準(zhǔn)處理：每日2次用生理鹽水沖洗傷口（清除殘留泥土），0.5%碘伏消毒（作用3分鐘），覆蓋水膠體敷料（保持濕潤環(huán)境，抑制細(xì)菌定植）；全身抗感染：遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛（針對金黃色葡萄球菌），監(jiān)測體溫及血常規(guī)（每12小時測體溫，每日復(fù)查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞）；環(huán)境干預(yù)：暫停張師傅所在區(qū)域的園藝活動，對該區(qū)域土壤（更換為經(jīng)高溫滅菌的商品化基質(zhì)）、工具（含氯消毒液浸泡30分鐘后高壓蒸汽滅菌）、操作臺（500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分鐘）進(jìn)行徹底消毒。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：5天內(nèi)焦慮評分（SAS）降低20%措施：治療連續(xù)性保障：在張師傅傷口包扎期間，安排他參與“非接觸式園藝活動”（如觀察植物生長、記錄生長日志），維持其治療參與感；心理支持：每日晨間護(hù)理時與他聊10分鐘“薄荷的變化”（“您看，昨天還是小芽，今天葉子展開了，像在等您康復(fù)后繼續(xù)照顧它”），用具體的生命變化緩解他的焦慮；家屬協(xié)同：指導(dǎo)家屬帶來張師傅種植的薄荷照片，放在床頭，強(qiáng)化“他仍是照料者”的角色認(rèn)同。目標(biāo)3：出院前掌握園藝治療中的感控要點(diǎn)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施個性化宣教：用圖示卡講解“工具使用前后必消毒”“傷口暴露后5分鐘內(nèi)處理”“操作前用六步洗手法洗手”（針對張師傅文化程度，避免使用專業(yè)術(shù)語）；情景模擬：讓張師傅模擬修剪動作，護(hù)士在旁糾正持剪刀姿勢（“刀刃方向要向下，手腕別太用力”），減少意外損傷風(fēng)險；反饋驗證：讓張師傅復(fù)述“如果再次受傷該怎么做”，確保掌握“沖洗-消毒-包扎”的正確流程。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生敗血癥措施：嚴(yán)密監(jiān)測：每4小時觀察傷口周圍皮膚顏色（有無發(fā)黑、水皰）、觸摸皮溫（有無異常升高），傾聽患者主訴（有無寒戰(zhàn)、乏力）；實驗室預(yù)警：若白細(xì)胞持續(xù)升高或C反應(yīng)蛋白＞10mg/L，立即報告醫(yī)生，考慮升級抗生素；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白飲食（雞蛋、魚肉），補(bǔ)充維生素C（獼猴桃、橙子），增強(qiáng)免疫力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了兩類并發(fā)癥：局部感染擴(kuò)散表現(xiàn)為傷口紅腫范圍超過5cm、出現(xiàn)膿性分泌物、疼痛加劇。護(hù)理上，除加強(qiáng)消毒外，需配合醫(yī)生行分泌物培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；若形成膿腫，協(xié)助進(jìn)行切開引流（嚴(yán)格無菌操作），術(shù)后用無菌紗條填塞，每日換藥。全身感染（敗血癥）早期癥狀可能不典型，但張師傅有免疫缺陷，需高度警惕：若體溫＞38.5℃且持續(xù)不退、出現(xiàn)意識模糊（如“今天不認(rèn)識主管護(hù)士”）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg），立即開放靜脈通路，配合醫(yī)生進(jìn)行血培養(yǎng)（需在使用抗生素前采集2套），并準(zhǔn)備好升壓藥物。幸運(yùn)的是，通過及時干預(yù)，張師傅的感染在第3天得到控制（紅腫消退，體溫正常），第7天傷口結(jié)痂，第10天順利回歸園藝治療——這次他再拿起剪刀時，會先仔細(xì)檢查消毒標(biāo)簽，修剪前還會對護(hù)士說：“我手洗過了，您看！”07健康教育健康教育張師傅的案例讓我們意識到：感控教育不能僅針對醫(yī)護(hù)，更要讓患者成為“第一責(zé)任人”。我們以此為契機(jī)，優(yōu)化了園藝治療室的健康教育體系：入組前教育（必做）發(fā)放《園藝治療安全手冊》（圖文版），重點(diǎn)講解“手衛(wèi)生的6個時刻”（接觸工具前、接觸土壤后、處理植物汁液后、傷口暴露后、離開治療室前）；演示工具的正確使用（如剪刀的“持握-用力-收放”步驟）和消毒流程（浸泡-沖洗-晾干）；強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不徒手接觸腐爛植物、不隨意觸碰他人工具、不隱瞞傷口（哪怕是“小劃痕”）。操作中提醒（動態(tài)）護(hù)士每30分鐘巡視一次，重點(diǎn)關(guān)注免疫力低下患者（如白細(xì)胞＜3×10?/L者）的操作細(xì)節(jié)；在種植區(qū)設(shè)置“安全提示角”，用便簽紙記錄當(dāng)日需注意的事項（如“今日土壤新?lián)Q，可能有揚(yáng)塵，操作時戴口罩”）；對首次參與的患者，安排“一對一”陪練護(hù)士，直到其熟練掌握基本規(guī)范。出院后延續(xù)（跟進(jìn)）為長期參與園藝治療的患者建立電子檔案，記錄其過敏史（如對某種植物汁液過敏）、免疫指標(biāo)（如白細(xì)胞值），定期通過微信推送“家庭園藝感控小技巧”（如“家庭種植用土建議高溫蒸煮30分鐘”）；設(shè)立“感控反饋熱線”，鼓勵患者報告治療中的異常情況（如“工具消毒不徹底”“土壤有異味”），24小時內(nèi)給予回應(yīng)。08總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院時，特意把那盆薄荷搬到護(hù)士站：“這盆薄荷是我和你們一起‘救’回來的，現(xiàn)在長得比誰都壯。”他眼里的光，讓我更深刻地理解：園藝治療的本質(zhì)，是“用生命喚醒生命”；而感控，則是為這種喚醒搭建“安全的橋梁”。從這個案例中，我們總結(jié)出三點(diǎn)核心啟示：感控要“看人下菜”：職業(yè)衛(wèi)生患者多有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缰卸緦?dǎo)致的免疫抑制），感控措施需結(jié)合其生理特點(diǎn)調(diào)整（如提高消毒頻次、加強(qiáng)傷口監(jiān)測）；環(huán)境是“沉默的參與者”：園藝治療室的土壤、植物、工具都是“治療工具”，也