一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生介入治療實驗室防護案例教學(xué)課件01前言前言作為在介入治療實驗室工作了12年的手術(shù)室護士，我始終記得帶教老師第一次帶我進導(dǎo)管室時說的話：“這里的每一根導(dǎo)絲、每一副手套，都是我們和風(fēng)險之間的‘防護墻’?！边@些年，我親歷過同事因操作疏忽被污染針頭劃傷的緊張時刻，也見證過團隊因防護到位避免重大職業(yè)暴露的欣慰場景。介入治療實驗室是精準(zhǔn)醫(yī)療的前沿陣地，卻也是職業(yè)暴露的高風(fēng)險區(qū)域——高頻次的穿刺操作、血液體液的直接接觸、放射輻射的長期影響……每一個環(huán)節(jié)都考驗著我們的防護意識與能力。今天要分享的，是2022年發(fā)生在我們科室的一起典型職業(yè)暴露案例。通過這個真實事件的復(fù)盤，我希望能和大家一起梳理“防護”這根弦該如何繃得更緊、織得更密。畢竟，保護好自己，才能更好地護佑患者。02病例介紹病例介紹2022年5月18日下午3點，介入治療實驗室正在為一名“乙肝病毒攜帶、急性冠脈綜合征”患者實施冠狀動脈造影+支架植入術(shù)。主刀醫(yī)生是張主任，巡回護士是工作3年的小李，我當(dāng)時是器械護士。術(shù)中，患者因緊張突然躁動，張主任的穿刺針偏離預(yù)定角度，小李在傳遞器械時，右手食指被帶血的穿刺針劃開一道約0.5cm的傷口，肉眼可見滲血。我們立即暫停操作，用無菌紗布按壓傷口，查看患者病歷：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，HBV-DNA定量5.2×10?IU/mL（中高傳染性）；小李3個月前剛完成乙肝疫苗全程接種，但未檢測過抗體滴度。這是一起典型的“經(jīng)皮膚針刺傷導(dǎo)致的血源性職業(yè)暴露事件”，暴露源為乙肝病毒（HBV），暴露途徑為銳器傷，暴露程度為“重度”（有明顯出血）。事件發(fā)生后，我們第一時間啟動了《職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》，整個處理過程成了一次鮮活的“防護教學(xué)現(xiàn)場”。03護理評估護理評估暴露事件發(fā)生后，我和護士長立即對小李進行了系統(tǒng)評估，這是后續(xù)處理的關(guān)鍵依據(jù)。暴露源評估首先確認(rèn)患者感染狀態(tài)：患者HBsAg陽性，HBV-DNA定量高（>10?IU/mL），提示病毒復(fù)制活躍，傳染性強。根據(jù)《血源性病原體職業(yè)暴露防護指南》，此類暴露源屬于“高風(fēng)險”。暴露途徑評估銳器類型為穿刺針（空心針，攜帶血量多），傷口深度約2mm（達真皮層），有活動性出血，符合“重度暴露”標(biāo)準(zhǔn)（《WS/T694-2020血源性病原體職業(yè)暴露預(yù)防與處理》）。暴露者自身評估小李28歲，無基礎(chǔ)疾病，3個月前完成乙肝疫苗3針接種（0-1-6月方案），但未檢測抗體（抗-HBs）滴度。需立即檢測其抗-HBs水平，評估自身免疫狀態(tài)。心理狀態(tài)評估小李當(dāng)時面色發(fā)白，手指顫抖，反復(fù)問：“我會不會被感染？家人怎么辦？”焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），提示存在明顯心理應(yīng)激。這次評估讓我們明確：風(fēng)險不僅來自病毒感染，還有暴露者的心理創(chuàng)傷；防護措施需“雙管齊下”——生物防護與心理防護并重。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出3個核心護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.感染的風(fēng)險（與乙肝病毒職業(yè)暴露、暴露源高傳染性及傷口重度暴露有關(guān)）依據(jù)：暴露源HBV-DNA高載量，傷口有出血，暴露者抗體狀態(tài)未知。3.知識缺乏（缺乏職業(yè)暴露后應(yīng)急處理流程及實驗室防護的系統(tǒng)知識）依據(jù)：小李入職培訓(xùn)時雖學(xué)過防護知識，但未經(jīng)歷過實戰(zhàn)，對“暴露后預(yù)防（PEP）”具體步驟不熟悉。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣——感染風(fēng)險是核心問題，焦慮是心理反應(yīng)，知識缺乏則可能放大前兩者的影響。2.焦慮（與潛在感染風(fēng)險、職業(yè)暴露后的不確定性及對家庭的擔(dān)憂有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴“害怕傳染家人”“擔(dān)心職業(yè)生涯受影響”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“24小時應(yīng)急期+3個月隨訪期”的分層目標(biāo)與措施。短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）完成暴露后預(yù)防（PEP）措施，降低感染風(fēng)險；緩解焦慮情緒，GAD-7評分降至7分以下；掌握暴露后處理及日常防護的核心流程。具體措施：緊急傷口處理（暴露后0-30分鐘）我和護士長立即帶小李到處置室，戴手套操作：用肥皂水和流動水沖洗傷口15分鐘（邊沖邊從近心端向遠(yuǎn)心端輕擠血液，避免擠壓傷口周圍組織）；0.5%碘伏消毒傷口，無菌敷料覆蓋；填寫《職業(yè)暴露登記報告表》，30分鐘內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科（感控科）。短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）這里有個細(xì)節(jié)：小李一開始想直接用酒精消毒，我攔住她——酒精對乙肝病毒滅活效果不如碘伏，規(guī)范操作能減少殘留病毒量。短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）暴露后預(yù)防（PEP）實施（暴露后2小時內(nèi)）感控科接到報告后，立即啟動PEP流程：抽取小李靜脈血，檢測抗-HBs、HBsAg、抗-HBc（基線水平）；結(jié)果回報：抗-HBs12mIU/mL（保護閾值為≥10mIU/mL，但接近臨界值），HBsAg陰性，抗-HBc陰性；因抗-HBs接近臨界值且暴露源高傳染性，遵醫(yī)囑注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200IU（三角肌肌內(nèi)注射），同時接種第4針乙肝疫苗（0-1-6-24月強化）。當(dāng)時小李問：“為什么要打免疫球蛋白？”我解釋：“HBIG是現(xiàn)成的抗體，能快速中和病毒；疫苗則刺激自身產(chǎn)生長期抗體，雙保險更安全。”心理干預(yù)（貫穿全程）短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）暴露后預(yù)防（PEP）實施（暴露后2小時內(nèi)）護士長陪小李坐在休息室，握著她的手說：“我當(dāng)年也被劃傷過，現(xiàn)在不也好好的？我們有規(guī)范的處理流程，感染概率能降到1%以下?！蓖瑫r聯(lián)系醫(yī)院心理科，進行一對一疏導(dǎo)。3小時后，小李的GAD-7評分降到了8分，能平靜討論后續(xù)檢測計劃。知識強化（暴露后4小時內(nèi)）感控科老師現(xiàn)場演示“銳器傷應(yīng)急處理七步法”（停、擠、沖、消、包、報、追），并結(jié)合介入實驗室場景強調(diào)：“傳遞銳器時必須用彎盤，禁止徒手遞針；術(shù)后銳器立即放入防刺盒，禁止回套針帽……”小李邊聽邊記，最后說：“原來我之前遞針時習(xí)慣用手直接遞，現(xiàn)在知道多危險了?！遍L期目標(biāo)（3個月內(nèi)）3個月后乙肝血清學(xué)檢測無感染證據(jù)；建立穩(wěn)定的防護行為模式，焦慮情緒完全緩解；成為科室“防護小教員”，分享經(jīng)驗。具體措施：定期隨訪：暴露后1個月、3個月、6個月復(fù)查乙肝五項（重點關(guān)注抗-HBs滴度及HBsAg）；心理支持：每月1次電話隨訪，3個月時心理評估GAD-7評分4分（正常）；行為強化：小李參與制定《介入實驗室銳器操作規(guī)范》，在科室晨會上分享案例，成了大家的“防護提醒員”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理職業(yè)暴露的并發(fā)癥不僅是感染，還有心理創(chuàng)傷和操作陰影。我們重點關(guān)注了以下兩方面：生物性并發(fā)癥：乙肝病毒感染觀察要點：暴露后1-3個月是窗口期，需警惕乏力、食欲減退、尿黃等肝炎癥狀；血清學(xué)檢測HBsAg轉(zhuǎn)陽是感染金標(biāo)準(zhǔn)。護理措施：每次檢測前和小李溝通，解釋“窗口期”的意義，避免過度恐慌；若檢測異常，立即聯(lián)系感染科制定抗病毒方案（本例中，小李3個月后HBsAg仍陰性，抗-HBs升至89mIU/mL，無感染）。心理性并發(fā)癥：創(chuàng)傷后應(yīng)激（PTSD）觀察要點：是否出現(xiàn)“操作回避”（如抗拒傳遞銳器）、睡眠障礙、過度警覺（反復(fù)檢查手套）。護理措施：鼓勵小李參與防護培訓(xùn)，將“創(chuàng)傷經(jīng)歷”轉(zhuǎn)化為“經(jīng)驗財富”；3個月后，她主動申請負(fù)責(zé)科室新護士的防護帶教，說：“我不想讓新來的姐妹再經(jīng)歷我當(dāng)時的害怕?！?7健康教育健康教育這次事件后，我們以“小李案例”為教材，在科室開展了三輪健康教育，覆蓋新老護士、規(guī)培生和實習(xí)醫(yī)生。內(nèi)容聚焦“防”與“救”：防護知識：從“被動”到“主動”標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：強調(diào)“所有患者血液體液均視為感染性物質(zhì)”，操作時必須戴手套（雙層手套可降低70%銳器傷風(fēng)險）、護目鏡（防止血液噴濺）；01銳器管理：制定“介入實驗室銳器四步處理法”——傳遞用彎盤、使用時固定、術(shù)后立即入盒、滿3/4時封口；02輻射防護：介入操作需穿鉛衣（≥0.5mm鉛當(dāng)量），佩戴個人劑量計，每季度檢測輻射暴露量（本例雖未涉及輻射，但長期累積風(fēng)險不可忽視）。03應(yīng)急處理：從“慌亂”到“有序”A通過情景模擬訓(xùn)練“銳器傷應(yīng)急流程”：B立即停止操作，脫手套（避免二次污染）；C邊擠血邊沖洗（15分鐘），禁止包扎后再沖（殘留病毒可能隨滲血進入體內(nèi)）；D72小時內(nèi)啟動PEP（乙肝暴露超過7天仍可接種疫苗，但24小時內(nèi)效果最佳）。疫苗與隨訪：從“忽視”到“重視”強制要求：新入職人員必須檢測抗-HBs，不足者補種疫苗；01定期檢測：工作3年以上護士每2年復(fù)查抗體，低于10mIU/mL者加強接種；02建立“暴露隨訪檔案”：記錄每次暴露的時間、處理措施、檢測結(jié)果，動態(tài)評估防護效果。03小李在培訓(xùn)中說：“以前覺得打疫苗是‘完成任務(wù)’，現(xiàn)在才明白，這是給自己穿了件‘隱形防護服’?！?408總結(jié)總結(jié)站在今天回望這起案例，我最深的感受是：職業(yè)防護不是“紙上的規(guī)范”，而是“刻在骨子里的習(xí)慣”。從一根穿刺針的傳遞方式，到一副手套的正確