一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生臨終關(guān)懷護士防護案例教學(xué)課件01前言前言我從事臨床護理工作15年，其中在臨終關(guān)懷科堅守了8年。這8年里，我見過太多生命最后的模樣——有平靜告別的老者，有帶著遺憾離世的中年人，也有被病痛折磨得失去生機的年輕人。臨終關(guān)懷護士的工作，遠不止“照顧”那么簡單：我們要在有限的時間里，讓患者的最后一程有尊嚴、少痛苦；要安撫家屬崩潰的情緒，幫他們完成“好好說再見”的心愿；更要在高強度、高情感投入的工作中，保護自己的身心不被消耗殆盡。記得2019年剛調(diào)入臨終關(guān)懷科時，我曾因過度共情一位年輕癌癥患者的離世，連續(xù)一周失眠、吃不下飯；也因未正確佩戴防護手套，在為壓瘡患者換藥時接觸到滲液，被院感科批評。這些“踩過的坑”讓我深刻意識到：職業(yè)防護不是簡單的“穿脫防護服”，而是涵蓋生理、心理、職業(yè)風險防控的系統(tǒng)工程。今天，我想用一個真實案例，和大家分享臨終關(guān)懷護士在臨床實踐中如何做好自我防護，同時為患者和家屬提供有溫度的照護。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了68歲的張大爺。他是肺癌晚期患者，確診時已轉(zhuǎn)移至骨和腦，KPS評分（卡氏功能狀態(tài)評分）僅30分——這意味著他基本無法自理，需要全面護理。初次見面時，張大爺蜷在平車上，呼吸急促，每說兩句話就要停下來喘氣。他的女兒張姐紅著眼睛告訴我：“我爸疼得整宿睡不著，吃了嗎啡還是喊疼；最近總說‘拖累你們了’，昨天還偷偷拔了輸液管……”掀開蓋被，我看到他右側(cè)髖部有2×3cm的Ⅱ期壓瘡，皮膚發(fā)紅、部分破潰，散發(fā)著淡淡的腐臭味；左手背因反復(fù)輸液布滿淤青，右手緊緊攥著一張全家?！掌?，他抱著5歲的小外孫，笑得眼角都是褶子。張大爺?shù)那闆r很典型：終末期癌癥患者，伴隨中重度疼痛、癌性惡液質(zhì)（體重3個月下降15%）、心理抑郁、家庭照護壓力大。更關(guān)鍵的是，他的痰液中檢測出多重耐藥菌（MRSA），這對我們的防護提出了更高要求。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。我和責任護士用了3天時間，從生理、心理、社會支持、職業(yè)風險四個層面完成初始評估，并在后續(xù)照護中每天動態(tài)更新。生理評估疼痛管理：采用數(shù)字評分法（NRS），張大爺靜息時疼痛6分，翻身時達8分；主訴“骨頭里像有蟲子啃”，屬于神經(jīng)病理性疼痛合并癌性疼痛。01營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重48kg，BMI16.3（重度營養(yǎng)不良）；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），吞咽功能減弱，需鼻飼。02感染風險：壓瘡創(chuàng)面滲液培養(yǎng)出MRSA，痰液PCR檢測陽性；體溫波動在37.8-38.5℃，存在感染擴散風險。03器官功能：肺功能FVC（用力肺活量）占預(yù)計值35%，血氧飽和度（SpO?）靜息時90%，活動后降至85%；腎功能肌酐180μmol/L（輕度異常）。04心理評估用PHQ-9（患者健康問卷）評估抑郁程度，張大爺?shù)梅?8分（中度抑郁）；SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮）。他多次說“活著遭罪”“別治了”，拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練，對家屬的關(guān)心表現(xiàn)出回避。社會支持評估張姐是獨女，全職照顧父親3個月，自述“每天只睡3小時，一聽見監(jiān)護儀響就心跳加速”；經(jīng)濟上，張大爺?shù)耐诵莨べY勉強覆蓋藥費，家庭無其他照護者；小外孫因“爺爺生病”被送回奶奶家，張大爺常問“樂樂什么時候來”。職業(yè)風險評估這是我們臨終關(guān)懷護士容易忽略卻至關(guān)重要的環(huán)節(jié)：生物性風險：接觸MRSA滲液、痰液，存在職業(yè)暴露可能；心理性風險：長期面對死亡、患者負面情緒，易引發(fā)共情疲勞；法律風險：患者拒絕治療時，需嚴格履行知情同意流程，避免糾紛。物理性風險：張大爺需每2小時翻身，搬運時可能造成護士腰背部損傷；010203040504護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（骨轉(zhuǎn)移、壓瘡）：與腫瘤侵犯骨膜、壓瘡創(chuàng)面刺激有關(guān)；有感染傳播的風險：與MRSA定植、壓瘡滲液有關(guān)；預(yù)感性悲哀（中度抑郁）：與知曉疾病終末期、失去生活能力有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與癌性消耗、吞咽困難有關(guān)；照顧者角色緊張：與家屬照護知識缺乏、長期身心負荷有關(guān)。特別說明：“護士自身防護”雖未直接列為患者護理診斷，但貫穿所有護理措施的制定——比如為預(yù)防感染，我們調(diào)整了換藥流程；為避免腰傷，我們使用了移位滑板；為緩解心理壓力，我們建立了每日個案討論制度。05護理目標與措施護理目標短期（1周）：NRS疼痛評分≤4分，壓瘡無擴大，家屬掌握基礎(chǔ)照護技能；長期（至離世）：患者情緒平穩(wěn)，能參與1-2項喜歡的活動（如聽戲曲），護士無職業(yè)暴露、無心理耗竭。具體措施（含護士防護）疼痛管理（兼顧患者舒適與護士操作安全）藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作，將嗎啡緩釋片劑量從30mgbid調(diào)整為45mgbid，聯(lián)合加巴噴丁（神經(jīng)病理性疼痛）300mgtid；01護士防護：操作前評估患者疼痛程度，疼痛劇烈時請家屬協(xié)助固定體位，避免患者因掙扎導(dǎo)致護士被針頭劃傷；配藥時戴雙層手套（內(nèi)層PE手套，外層丁腈手套），防止藥物滲漏接觸皮膚。03非藥物干預(yù)：為張大爺定制“疼痛日記”，記錄疼痛時間、誘因；每天下午用溫熱毛巾（40℃）熱敷疼痛部位（避開壓瘡），播放他愛聽的《空城計》；02具體措施（含護士防護）感染防控（生物性風險防護核心）No.3環(huán)境管理：將張大爺安置在單間，門口懸掛“接觸隔離”標識；每日用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭床欄、床頭柜2次，空氣消毒機持續(xù)運行；操作規(guī)范：換藥時穿隔離衣、戴護目鏡（防止?jié)B液飛濺），遵循“清潔-污染”區(qū)域劃分；使用后的器械先浸泡消毒（含氯消毒液30分鐘）再送供應(yīng)室；護士防護重點：脫隔離衣時嚴格遵循“內(nèi)面朝內(nèi)”原則，避免外層污染內(nèi)層衣物；每次接觸患者后用速干手消毒劑（含75%酒精）規(guī)范洗手（七步洗手法），每4小時更換手套（若手套破損立即更換）。No.2No.1具體措施（含護士防護）心理支持（心理性風險防護關(guān)鍵）患者層面：采用“敘事護理”，陪張大爺回憶“帶樂樂去公園”“和老伴兒跳廣場舞”的往事，幫他整理成“生命故事集”；允許他表達“害怕”“遺憾”，不急于“勸想開”，而是說“您的感受我都懂”；家屬層面：每天留15分鐘與張姐單獨溝通，教她“情緒急救法”（如短暫離開病房深呼吸）；聯(lián)系社區(qū)志愿者每周帶小外孫視頻1次，滿足張大爺?shù)那楦行枨?；護士自我防護：建立“情緒儲蓄罐”——每天下班前寫3件“溫暖小事”（比如張大爺今天笑了，張姐說“謝謝”）；每周四下午參加科內(nèi)“哀傷輔導(dǎo)小組”，分享壓力，避免情緒積壓。123具體措施（含護士防護）營養(yǎng)支持（兼顧患者需求與護士操作效率）1鼻飼管理：將腸內(nèi)營養(yǎng)劑調(diào)整為高能量型（1.5kcal/ml），每天分6次泵入（每次200ml）；每次鼻飼前回抽胃液，確認胃潴留＜150ml；2口腔護理：用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）棉球清潔口腔，每日4次，預(yù)防真菌感染；3護士防護：鼻飼時戴口罩（避免胃液噴濺），泵入速度調(diào)至30ml/h（防止反流誤吸，減少護士反復(fù)巡視的工作量）；搬運患者時使用移位滑板（減少腰部用力）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理臨終患者的并發(fā)癥往往“來勢快、變化多”，需要護士“眼尖、手快、腦勤”。在張大爺?shù)恼兆o中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：壓瘡進展（最常見的皮膚并發(fā)癥）觀察要點：每日用Braden量表評估（張大爺?shù)梅?0分，屬高風險），重點看壓瘡邊緣是否紅腫、滲液量（從最初每日5ml增至第3天8ml）、有無異味；護理措施：使用泡沫敷料（含銀離子，抑制MRSA）覆蓋創(chuàng)面，外層用無菌紗布固定；每2小時翻身（使用氣墊床，壓力≤32mmHg），翻身時“抬臀不拖擦”；護士防護：換藥時戴防水圍裙（防止?jié)B液污染衣物），處理滲液時用一次性吸引器（避免直接接觸）。010203呼吸困難（終末期最痛苦的癥狀）觀察要點：監(jiān)測SpO?、呼吸頻率（從28次/分升至34次/分）、有無三凹征；傾聽患者主訴（“胸口像壓了塊石頭”）；01護理措施：取半坐臥位（床頭抬高30），低流量吸氧（2L/min）；遵醫(yī)囑霧化吸入布地奈德+特布他林，緩解支氣管痙攣；02護士防護：吸痰時戴護目鏡（防止痰液噴濺），使用密閉式吸痰管（減少暴露）；若患者因呼吸困難煩躁，站在側(cè)方操作（避免被抓撓）。03惡液質(zhì)相關(guān)并發(fā)癥（如電解質(zhì)紊亂）010203觀察要點：每日監(jiān)測體重（張大爺1周內(nèi)下降0.5kg）、血清鉀（從3.2mmol/L升至3.8mmol/L）、尿量（每日1200ml左右）；護理措施：鼻飼液中添加鉀劑（遵醫(yī)囑），避免高糖飲食（加重消耗）；記錄24小時出入量，發(fā)現(xiàn)尿量＜400ml/天及時報告醫(yī)生；護士防護：靜脈補鉀時嚴格控制速度（≤20mmol/h），避免藥液外滲導(dǎo)致護士重復(fù)穿刺（增加職業(yè)暴露風險）。07健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育，不僅是“教家屬怎么做”，更是“幫他們接受現(xiàn)實”“減少遺憾”。我們針對張大爺一家，分3個階段開展教育：入院初期：建立信任，普及基礎(chǔ)照護內(nèi)容：示范翻身（“手掌托住腰部，和我一起數(shù)1-2-3”）、鼻飼（“泵速調(diào)慢，推注時觀察他的表情”）、口腔清潔（“棉球不要太濕，輕輕擦拭牙齦”）；重點：告訴張姐“你不需要‘完美’，能陪他說說話就很好”，緩解她的“愧疚感”。中期：面對現(xiàn)實，做好心理準備內(nèi)容：用“生命時鐘”圖示解釋病情進展（“爺爺現(xiàn)在像一支快燃盡的蠟燭，我們的任務(wù)是讓火焰更溫暖，而不是強行拉長”）；教她識別“臨終跡象”（如意識模糊、手腳冰涼），避免到時慌亂；重點：鼓勵張姐“把想對爸爸說的話寫下來，他可能聽得到”，后來她讀信時，張大爺眼角流出了眼淚。終末期：尊重意愿，完成未了心愿內(nèi)容：與張大爺溝通“最后的愿望”（他說“想再摸摸樂樂的手”），聯(lián)系社區(qū)協(xié)調(diào)小外孫穿隔離服短暫探視；詢問是否接受有創(chuàng)搶救（他搖頭），簽署《放棄有創(chuàng)搶救同意書》；重點：告訴家屬“你們已經(jīng)做得很好了”，幫他們梳理“沒有遺憾”的回憶（“爺爺今天握了樂樂的手，笑了”）。護士在健康教育中的自我防護：避免過度承諾（如“我們一定讓他不疼”），而是說“我們會盡力減輕痛苦”；控制單次教育時間（≤20分鐘），防止因情緒投入過多導(dǎo)致疲勞。08總結(jié)總結(jié)張大爺最終在入院第28天平靜離世。離開時，他握著張姐的手，呼吸逐漸變緩，臉上帶著淡淡的笑。那28天里，我們不僅幫他緩解了疼痛、控制了感染，更重要的是：他說“沒白活”，張姐說“我陪爸爸走完了最后一程”，而我們護士